!framtidens l−kemedel

Författaren och Reforminstitutet 2002 Sättning: Ateljé Typsnittet L&R AB, Stockholm Tryck: Larserics Digital Print AB, Bromma, 2002 [email protected] www.reforminstitutet.nu Försäkring med valfri självrisknivå Introducera valmöjligheten att lägga livsstilsläkemedel till försäkringen Något ökade kostnader för en mer flexibel försäkring Läkemedelsförmånen bör inte särbehandla särskilda grupper Ökad receptfrihet för läkemedel Ökad egenandel för de receptbelagda läkemedlen till 50 procent Utvecklingen av moderna läkemedel skapar ständigt nya möjligheter inom sjukvården. En viktig funktion av dessa framsteg är bättre hälsa och snabbare tillfrisknande för människor och minskade behand-lingskostnader för sjukvården. Samtidigt bär utvecklingen inom läke-medelsområdet med sig också snabbt stigande utgifter för det offentliga.
Detta understryker vikten av att reformera läkemedelsförmånen för attkontrollera kostnadsutvecklingen och styra in mot en användning av bil-ligare, men lika effektiva, läkemedel. En annan målsättning är att förenapersonligt ansvarstagande med den bästa tänkbara medicinska använd-ningen. Inom ramen för Reforminstitutets utredningsverksamhet har fil dr Mats Ekelund utrett den svenska läkemedelsförmånen i syfte att lämnaförslag om hur en reform inom detta område skulle kunna genomföras.
De slutsatser och förslag som lämnas i Framtidens läkemedelsfinansieringstår författaren själv för, men de grundar sig på det uppdrag somReforminstitutet har givit.
Gunnar HökmarkVD Reforminstitutet Under de senaste två decennierna har en rad nya och innovativa läke- medel introducerats på den svenska läkemedelsmarknaden. Dessa läkemedel har i många fall förbättrat behandlingsmöjligheterna ochbidragit till bättre hälsa och ökat välbefinnande. Samtidigt har de nyaläkemedlen lett till kraftigt ökade läkemedelskostnader.
Dagens läkemedelsförmån tycks dåligt anpassad för att klara en fortsatt ökning av utbud och efterfrågan på läkemedelsområdet. Tidigare modi-fieringar av läkemedelsförmånen har inte löst problemet med stigandeoffentliga kostnader för läkemedel. För att medborgarna även i framtidenskall kunna ta del av medicinska framsteg inom läkemedelsområdet synesen mer omfattande reformering av läkemedelsförmånen angelägen.
Denna utredning föreslår två reformer som stärker läkemedelsfinan- sieringen genom ökad egenbetalning samtidigt som medborgarna skyd-das mot höga engångskostnader och låginkomsttagare kompenseras förökad egenbetalning. Förslaget innebär också en ökad valfrihet för med-borgarna genom att den enskilde ges möjlighet att välja nivå på självriskoch månatlig premie.
f r a m t i d e n s l ä k e m e d e l s f i n a n s i e r i n g Ökad receptfrihet för läkemedelSverige avviker från flertalet europeiska länder genom att ha en relativtliten andel receptfria läkemedel. Med ökade krav på att konsumenternainformeras om olika läkemedels effekter borde en större mängd läke-medel kunna göras receptfria. Vinsterna för konsumenter och samhälle ärpotentiellt stora. För det första ökar konsumenternas möjligheter attbedriva egenvård. Detta innebär snabbare tillgång till medicinsk lindringoch bot samt att kostnader för restid och läkarbesök inbesparas. För detandra sparar det offentliga in kostnader för läkarbesök och för läkemedel.
En obligatorisk läkemedelsförsäkringEnligt förslaget omvandlas läkemedelsförmånen till en obligatoriskoffentlig läkemedelsförsäkring där det offentliga finansierar 50 procentoch den enskilde 50 procent genom en försäkringspremie och en självriskvid läkemedelsköp. De 50 procent som ligger kvar hos det offentliga bördecentraliseras på ett sådant sätt att de belastar förskrivarna. Därmed sti-muleras till en kostnadseffektiv förskrivning såväl som en kostnadseffek-tiv användning av läkemedel.Ett nytt moment jämfört med dagens systeminförs genom att den enskilde ges möjlighet att mot förändringar i pre-mien välja nivå på högkostnadsskyddet, och i vilken grad så kallade livs-stilsläkemedel skall omfattas av skyddet. Nivån på premien anpassas på ettsådant sätt att den som väljer att öka sin egen självrisk och därmed sinegen kostnadsmedvetenhet vid läkemedelsköp, belönas för detta. Där-emot bör självrisken inte relateras till de genomsnittliga läkemedelsbeho-ven hos dem som väljer en viss nivå på självrisken. Den enskildes valfri-het utökas och högkostnadsskyddet kan anpassas efter den enskildes egenavvägning mellan behov av försäkringsskydd och nivå på premie.
Den obligatoriska försäkringen beräknas till cirka 45 kronor i månaden vid ett högkostnadsskydd på 1 800 kronor. Barnfamiljer, socialbidrags-tagare och folkpensionärer kompenseras genom höjda bidrag motsvaran-de kostnaderna för försäkringspremien.
Ekonomiska konsekvenser av förslagetFörslaget innebär att det offentliga gör en besparing på cirka 4,8 miljarderkronor plus ett minskat antal läkarbesök till följd av en högre grad avreceptfrihet. Det ökade ekonomiska utrymmet skapar möjligheter försjukvården att också i framtiden skriva ut nya innovativa läkemedel somförbättrar människors hälsa och välbefinnande.
De senaste tio till femton åren har inneburit kraftigt ökade läke- medelsutgifter. En viktig orsak till detta är introduktioner av nya innovativa läkemedel som nått ut till stora patientgrupper. I många fallrör det sig om läkemedelsterapier som räddat liv och inneburit betydan-de förbättringar i form av livskvalitet för patienterna. Det går också attpeka på besparingar i sjukvården som en följd av att kostsamma ingreppkunnat ersättas med medicinering. Ett tydligt exempel är magsår, därbehovet av att operera minskat kraftigt.
Några heltäckande beräkningar över vilka indirekta besparingar som de nya läkemedlen medfört finns inte. Ser man till de totala ekonomiskaeffekterna är det emellertid klart att de samhällsekonomiska kostnaderna,som en följd av de nya läkemedlen, understiger de direkta kostnads-ökningarna i läkemedelsutgifterna.
Sammantaget går det att se en lång rad positiva effekter av de medicin- ska framstegen och den ökade läkemedelsanvändningen. Det är ocksårimligt att en större del av våra inkomster används till läkemedel när dessakan erbjuda bättre och fler verksamma terapier. Att de ökande läke-medelsutgifterna ändå ofta uppfattas som ett problem beror på att de interyms inom de ramar som den nuvarande läkemedelsfinansieringen sätter.
När tekniska språng sker inom andra områden i ekonomin som till f r a m t i d e n s l ä k e m e d e l s f i n a n s i e r i n g exempel inom mobiltelefoni eller Internet är det knappast någon sombeklagar att konsumenterna väljer att öka andelen av sina inkomster pådenna typ av konsumtion. Än mindre utmålas ett sådant scenario medväxande marknadsandelar som ett hot mot ekonomin. Att sådana reflex-er nästan alltid gör sig gällande inom områden där utgifterna reglerasgenom offentliga budgetar har flera orsaker.
För det första är hushållning med offentliga medel alltid beroende av en hög grad av förutsebarhet i utgifterna eftersom det ofta är mycket svårt attsänka nivåer i konkurrerande delar av budgeten för att uppnå balans. Attöka intäkterna genom nya skatter innebär att nya ineffektiviteter förs in iekonomin, varför det på lång sikt är ett mycket dyrt sätt att finansiera nyautgiftsposter. Givet att läkemedelskostnaderna är svåra att förutse och attdet är angeläget att säkra en finansiering som ger en god tillgång till nyaläkemedel förefaller en ökad konsumentandel i finansieringen angelägen.
Syftet med denna utredning är att hitta en modell för läkemedelsför- månen, som garanterar att medborgarna även i framtiden skall kunna tadel av medicinska framsteg på läkemedelsområdet, genom att ta tillvarade enskildas betalningsvilja, samt förmåga att göra avvägningar mellankostnader och medicinsk nytta. De förslag som presenteras försöker attuppfylla detta på ett sätt som tar hänsyn till de grundprinciper somdiskuteras i utredningen. I en del fall handlar det om att föra in för Sverigenya moment i läkemedelsförmånen, men som är beprövade och somförekommer i andra länder.
Under 1970- och större delen av 80-talen ökade läkemedelskostnader- na måttligt och läkemedelsutgifterna intog en relativt jämn nivå på cirka 0,75 procent av BNP. Omkring 1988 bröts denna stabila utvecklingoch läkemedelskostnaderna började öka sin andel av BNP. Under 1990-talet har ökningstakten i genomsnitt legat på cirka 10 procent per år.1Denna tillväxttakt är baserad på de totala läkemedelskostnaderna, det villsäga receptläkemedel, receptfria läkemedel samt läkemedel som säljsdirekt till sjukhusen. En något högre siffra uppnås om man bara räknarpå tillväxttakten för receptläkemedlen som omfattas av läkemedelsför-månen.
De läkemedelskostnader som ökar mest är således de som belastar stats- budgeten genom läkemedelsförmånen. Totalt ökade läkemedelskostnad-erna från cirka 10 miljarder kronor, (penningvärde enligt år 2000), tillcirka 25 miljarder kronor år 2000. Ett positivt tecken är att läkemedels-kostnaderna ökade något mindre under år 2000 jämfört med tidigare.2Det bör dock påpekas att denna nedgång kan vara tillfällig på grund av attlandstingen genomdrivit en ökad följsamhet till läkemedelskommittéer- f r a m t i d e n s l ä k e m e d e l s f i n a n s i e r i n g nas rekommenderade listor. Emellertid ligger även denna lägre nivå klartöver tillväxttakten i BNP och inflation.
Tidigare reformerFinansieringen av läkemedelskostnaderna har genomgått flera föränd-ringar under 1990-talet. De mest betydelsefulla är införandet av referens-prissystemet och det nya förmånssystemet. Referensprissystemet infördesden 1 januari 1993 och innebär att läkemedel som bygger på samma aktivaingredienser och som har likvärdiga administrationsformer, grupperastillsammans. Om patienten köper ett läkemedel i en sådan grupp, som ärmer än 10 procent dyrare än det billigaste läkemedlet i gruppen, får honbetala mellanskillnaden ur egen ficka. Syftet med referensprissystemet äratt se till att det offentliga bara behöver betala de lägsta priserna för utbyt-bara läkemedel samt att stimulera priskonkurrensen mellan generiskaläkemedel.
Det nya förmånssystemet infördes den 1 januari 1997 och innebär att den enskilde betalar en större andel av läkemedlets pris. Därmed skapa-des en direkt koppling mellan läkemedlets pris och patientens kostnad.
Läkare som beaktar sina patienters kostnader ges på så vis ett starkareincitament att välja det billigaste av likvärdiga läkemedel. Patienternatorde också ha blivit mindre benägna att hämta ut läkemedel som de inteär säkra på att de kommer att konsumera. Teoretiskt kan en ökad pris-känslighet också leda till en större återhållsamhet hos läkemedelsbolagennär de förhandlar om ett pris med Riksförsäkringsverket.
Både införandet av referensprissystemet och det nya förmånssystemet bör ses mot bakgrund av de ökande läkemedelsutgifterna och det trend-brott som inträffat för läkemedelsutgifterna. Reformerna har i vissutsträckning lett till ökad egenbetalning och prismedvetenhet. Effekternaav detta har emellertid inte varit av den storleksordningen att de nämn-värt lyckats bryta trenden mot högre offentliga läkemedelsutgifter.
Sannolikt har det ökade inslaget av egenfinansiering varit för litet för attfå ett mer betydande genomslag på de offentliga läkemedelskostnaderna.
Denna tolkning får stöd om man ser till medborgarnas andel av kost-naderna för de receptbelagda läkemedlen, som ligger kvar på samma nivåi dag som i början av 90-talet.3 Ökade läkemedelskostnader – minskad effektivitet eller bättre mediciner?I takt med att utgiftsposten för läkemedel växer ökar också behovet avomprioriteringar inom den offentliga budgeten. Eftersom det alltid mötermotstånd att fördela ökade utgifter väcks frågan om de ökade kostnader-na är motiverade eller om de är ett resultat av tilltagande ineffektiviteter.
En riktig tolkning av orsakerna bakom läkemedelskostnadernas tillväxt ärnödvändig för att kunna avgöra vilka åtgärder som bör sättas in.
Om läkemedelskostnaderna till exempel ökar på grund av att priserna på läkemedel stiger så innebär de ökade utgifterna en förlust för sam-hället och vägar att få ner priserna synes då angelägna. Om de ökade kost-naderna i stället beror på att fler och mer verksamma läkemedel konsu-meras är det mindre angeläget att stävja kostnadsnivån, i stället uppkom-mer frågan om hur de ökade kostnaderna skall fördelas.
Vad säger forskningen?Ett flertal studier belyser dels läkemedelskostnadernas ökning och deraskomponenter samt drivkrafterna bakom ökningen. Gerdtham et al (1993och 1998) genomförde två undersökningar där faktorerna bakom läke-medelskostnadernas ökning undersöktes. De perioder som studerades var1974–1991 samt 1990–1995. Tillsammans ger de en uppfattning om skill-naderna mellan dessa två perioder och eventuella orsaker till ett trend-brott. Kostnadsökningen delades upp på tre faktorer: förändringar i pri-serna på det befintliga sortimentet, ökade kvantiteter och en övergångfrån billiga läkemedel till dyrare.
f r a m t i d e n s l ä k e m e d e l s f i n a n s i e r i n g • För båda perioderna noterades en minskning i priserna på det befintliga sortimentet. Ett läkemedel som introducerades 1974 hade 1991 minskati pris med 30 procent. Ett läkemedel som introducerades 1990 hade 1995minskat i pris med 9 procent. Prisnedgången per år tycks således ha varitlika för de båda perioderna. (De fallande priserna på det befintliga sort-imentet är en följd av den svenska prisregleringen på läkemedel som tillsin konstruktion innebär prisökningar under inflationstakten.) • Under perioden 1974 till 1991 ökade de konsumerade kvantiteterna med 11 procent. Ökningen för perioden var dock inte kontinuerlig utaninträffade 1988–1991. För den betydligt kortare perioden 1990 till 1995var ökningen hela 27 procent. Trendbrottet i läkemedelskostnadernasökningstakt tycks således till viss del bero på ökade kvantiteter.
• Beträffande den del av kostnadsökningen som berodde på en övergång till dyrare läkemedel tycks detta ha varit en viktig faktor för båda period-erna.
De ovan nämnda undersökningarna har beskrivit vari kostnadsökningenbestått. Däremot studerar de inte vad som drivit fram ökningen av kon-sumerade kvantiteter och övergången till dyrare läkemedel under detsenaste decenniet. I en doktorsavhandling4 undersöks de nya innovativaläkemedlens roll i kostnadsökningen under perioden 1987–1998.
Nya läkemedel som introducerades i Sverige mellan åren 1987 och 1997 undersöktes. Dessa läkemedel klassificerades utifrån innovationsgrad.
Läkemedlen indelades i tre grupper. Den första och mest innovativagruppen är A-läkemedel. Ett A-läkemedel kännetecknades av att det inne-bär en ny behandlingsmöjlighet för en åkomma för vilken det tidigare intefunnits någon effektiv behandling. Den andra gruppen är B-läkemedel.
Dessa läkemedel innebär förbättrade behandlingsmöjligheter inomområden där det redan finns verksamma behandlingsmöjligheter. Den tredje och minst innovativa gruppen är C-läkemedel. Ett C-läkemedel ären unik och patenterbar produkt, men bedöms inte innebära betydandefördelar jämfört med befintliga läkemedel.
Undersökningen visade att de mest innovativa läkemedlen, (A och B), stod för den största delen av kostnadsökningen. En viktig orsak till dettavar att de innovativa läkemedlen öppnade helt nya marknader. Eftersomnya läkemedel, enligt det svenska regleringssystemet, ofta medges etthögre pris än befintliga substitut innebär detta att priset på genomsnitts-terapin ökar. Ett exempel utgör de nya antidepressiva läkemedlen, som pågrund av sina färre biverkningar, gjorde att fler patienter var villiga attpåbörja en läkemedelsterapi. De nya antidepressiva läkemedlen var dess-utom dyrare än de befintliga läkemedlen varför de totala kostnadernaökade med ett större belopp än kvantitetsökningen.
Ingen inflation i prissättningen av läkemedelI ovan nämnda avhandling undersöktes också om det funnits tendensertill att höja introduktionspriserna för läkemedel under den studeradeperioden. Även om det klart gick att se att nya läkemedel prissattes högreän befintliga läkemedel fanns det inga tecken på en ökning av den abso-luta nivån på introduktionspriserna. Detta resultat tillsammans med detfaktum att priserna på det befintliga sortimentet faller, antyder att kost-nadsökningen inte är ett prissättningsproblem.
Trots uppmärksammade exempel på kostnadskrävande läkemedel, där terapier kostar flera hundra tusen kronor per år, är det inte sådanaextremfall som driver kostnadsökningen. Internationella jämförelser visarockså att läkemedelskostnaderna ökat i samma utsträckning i länder som tillämpat omfattande priskontroller som i länder som inte haft pris-kontroller.5 f r a m t i d e n s l ä k e m e d e l s f i n a n s i e r i n g Vilka slutsatser kan dras kring den framtida ökningstakten av läke- medelskostnaderna?De ökade läkemedelskostnaderna beror i hög grad på att nya innovativaläkemedel inneburit verksamma läkemedelsterapier där det tidigare intefanns några effektiva läkemedel att tillgå. Att den medicinska vetenskapentar fram nya innovativa läkemedel är i och för sig inte något nytt. 1950-och 60-talen var också en period av snabba medicinska framsteg. Det somgör närhistorien intressant är att den innehåller ett trendbrott. Under 70-och större delen av 80-talen var läkemedelsutgifterna tämligen konstantakring en nivå på 0,75 procent av BNP. Sedan slutet av 80-talet har emeller-tid kostnaderna börjat öka, framför allt genom att nya innovativa läke-medel öppnat nya marknader och ökat kvantiteten konsumerade läke-medel.
Vad som orsakat detta trendbrott är inte helt klarlagt. Delvis kan det röra sig om genombrott inom medicinsk grundforskning som ändrat för-utsättningarna för att ta fram nya läkemedel. Det kan också bero på attökade kostnader för att framställa nya mediciner tvingat läkemedelsföre-tagen att hitta nya marknader med stora patientgrupper, utan konkurrensfrån befintliga läkemedel. En annan förklaring kan finnas i förändringarpå den amerikanska läkemedelsmarknaden sedan 80-talets början, medallt färre personer som betalar sina läkemedel ur egen ficka. Eftersomminskad egenbetalning ökar betalningsförmågan och då den amerikan-ska läkemedelsmarknaden är den mest inkomstbringande för läkemedels-bolagen kan förändringen ha möjliggjort forskning och marknadsföringav mediciner, som är dyrare att upptäcka och framställa.
Oavsett vilken förklaring till det ökade antalet nya läkemedel man utgår ifrån är det svårt att säga något om antalet innovationer i framtiden.
Däremot står det klart att det krävs en accelererande innovationstakt föratt nuvarande kostnadsökningstakt skall hålla i sig, givet det sätt på vilketpriserna sätts. Eftersom det är nya marknader som spelar en viktig roll förkostnadsökningarna krävs att ett allt större antal patienter kan nås mednya läkemedelsbehandlingar. Huruvida en sådan tillväxt är möjlig är svårt att uttala sig om med någon större säkerhet. Däremot blir det allt mindresannolikt att tillväxttakten håller i sig, givet att det är de innovativa läke-medlen som driver kostnadsökningen.
Ett exempel kan illustrera varför. När de nya antidepressiva läkemedlen introducerades på den svenska marknaden i början av 90-talet steg antal-et personer, som fick ett recept med antidepressiv medicin snabbt, frånnågra tiotal tusen per år till flera hundra tusen per år. De antidepressivaläkemedlen bidrog därmed till en betydande andel av den totala kost-nadsökningen under en följd av år. Om de antidepressiva läkemedlenhade introducerats i dag hade deras bidrag till ökningen av läkemedels-kostnaderna procentuellt sätt varit mindre eftersom den totala kostnads-massan i dagens system är större. Allt fler stora medicinska innovationerkrävs därför för att upprätthålla tillväxttakten, då den totala kostnads-massan för läkemedel hela tiden växer. En utplaning av läkemedelskost-naderna bör därför förr eller senare inträffa. Detta kommer dock medstörsta sannolikhet att inträffa på en nivå som ligger över den nuvarande.
Det är därför angeläget att ta fram en finansieringsmodell som långsiktigtkan bära denna högre nivå.
Ökad effektivitet i användningen har inga långsiktiga effekter på kostnadsutvecklingenDe ökade läkemedelskostnaderna beror inte på en minskad effektivitet ianvändningen eller att läkemedelsbolagen har fått en starkare förhand-lingssituation. Det är därför mycket svårt att hejda kostnadsökningstakt-en utan att också inskränka möjligheterna för människor att få tillgång tillnya innovativa läkemedel. De ofta framförda kraven på ökad effektivitet iläkemedelsanvändningen kan visserligen innebära nivåeffekter på läke-medelskostnaderna, men skulle knappast ha någon ihållande dämpandeeffekt på kostnadsökningstakten. En beräkning av Schwartz och Men-delson (1994) visade att en helt och hållet kostnadseffektiv läkemedels-användning i USA i början av 1990-talet endast skulle ha dämpatökningstakten i läkemedelskostnaderna med en procentenhet per år.
f r a m t i d e n s l ä k e m e d e l s f i n a n s i e r i n g Anledningen står klar om man beaktar orsakerna bakom kostnadsutveck-lingen.
Ökningstakten beror på introduktionen av nya läkemedel, inte på till- tagande ineffektiviteter. Ineffektiviteter i användningen kan jämföras medett svinn i termer av en procentuell andel av omsättningen i en affär. Attminska svinnet innebär alltid en önskvärd förbättring av de värden somtillfaller affärsinnehavare och konsumenter. Däremot kan det inte på-verka den långsiktiga tillväxttakten i affärens omsättning som i ställetberor på konsumenternas köpkraft och inköpsprisernas utveckling.
Det finns stora skillnader i hur olika länder väljer att fördela läke- medelskostnaderna. Dels handlar dessa skillnader om vilka som kommer i åtnjutande av det offentliga stödet, dels handlar det om fördel-ningen mellan skattefinansiering och avgiftsfinansiering.
Vem kommer i åtnjutande av stödet? Det finns två huvudsakliga prin- ciper att dela upp det offentliga stödet utefter: medicinska behov ochbehov av ekonomiskt stöd utifrån inkomst. I det första fallet varierarersättningsnivån med medicinsk nödvändighet. Antingen genom en listasom bestämmer försäkringsskyddet för olika diagnoser eller genom enlista som bestämmer försäkringsskyddet för olika läkemedel. Som regelfaller subventionsgraden med läkemedlets terapeutiska värde. Lägre sub-vention ges också till läkemedel mot mindre allvarliga åkommor.
Ersättningsmodeller som bygger på dessa principer förekommer i ett fler-tal europeiska länder, däribland i våra nordiska grannländer Danmark,Finland och Norge samt på kontinenten, i Frankrike, Italien, Holland,Spanien och Portugal.
System som har speciella undantag för grupper med sämre ekonomiska förutsättningar är vanliga. Förvånansvärt nog gäller detta inte bara i län-der med ett selektivt välfärdssystem såsom Storbritannien, utan också i denordiska länderna Norge och Danmark.
f r a m t i d e n s l ä k e m e d e l s f i n a n s i e r i n g Fördelningen mellan den skattefinansierade andelen av läkemedelskon- sumtionen och den andel som bekostas av de enskildas betalning till sys-temen skiljer sig också åt. I Sverige ligger egenandelen på cirka 23 procentoch i Storbritannien där egenavgiftsandelen är mycket låg internationelltsett är den 15 procent. I Danmark och Finland är egenavgiftsandelarna 34procent respektive 40 procent av de totala kostnaderna för subventions-berättigade läkemedel. Detta beror framför allt på att högkostnadsskyddetär mindre generöst i dessa länder. I Danmark kan man efter ansökan få ettfrikort vid egna kostnader över 3 600 kronor per år om det går att påvisaatt man har ett stort och varaktigt behov av läkemedel. I Finland liggerhögkostnadsskyddet på en nivå av 4 100 kronor per år. Ett exempel på högegenandel utanför Europa är Kanada där läkemedlen inte bara finansierasmed egenavgifter utan också genom försäkringspremier som ser olika ut iolika provinser. Egenandelen uppgår där till totalt 65 procent av de totalakostnaderna.6 Slutsatser från internationell utblickDet finns flera exempel på länder som har en betydligt högre egenandel ibetalningen av läkemedel, jämfört med Sverige. Skillnader föreliggeremellertid i hur denna egenandel är fördelad bland medborgarna.
I alla länder varierar försäkringsskyddet för läkemedel med läkemedlets terapeutiska effekt och hur medicinskt betydelsefullt ett läkemedel är. Isomliga länder, som till exempel Sverige, är denna princip mindre fram-trädande jämfört med länder som till exempel Finland, där den utgör enbetydande aspekt av läkemedelsförmånen genom att procentsatsen påersättningsnivån kan variera kraftigt från läkemedel till läkemedel. Enviktig skillnad mellan den svenska läkemedelsförmånen och ett systemsom det finska är den betydligt högre komplexitetsgraden i det finska sys-temet. Även om det principiellt inte är något fel på att differentiera läke- medelsersättningen utifrån läkemedels medicinska effekter är det svårt attföreställa sig att ett sådant, betydligt krångligare system, skulle mötas mednågon större entusiasm om det på kort tid infördes i Sverige.
Att öka egenbetalningen och samtidigt finna en konstruktion som kan ge skydd åt grupper som är särskilt känsliga för stora och oförutseddautgifter förefaller vara en mer framkomlig väg att gå. Det finns i huvud-sak två tänkbara modeller; dels att höja självkostnadsskyddet och sam-tidigt ge särskilda rabatter vid inköpstillfället för grupper med lågainkomster, och dels att välja en försäkringsmodell där den högre egen-betalningen tas ut genom försäkringsavgifter i stället för ett högt hög-kostnadsskydd.
En reformerad läkemedelsreform bör – utöver det omedelbara målet, att statens läkemedelskostnader skall begränsas – också betraktas uti- från en värdegrund. De överväganden som är viktiga kan delas in i treövergripande kategorier: individens värdighet och valfrihet, fördelnings-aspekter samt effekterna på den ekonomiska effektiviteten.
Individens värdighetEn sjukdom är en djupt personlig sak. I många fall är den enskilde ange-lägen om att hemlighålla sin åkomma för omgivningen. Detta är en fund-amental rättighet som i möjligaste mån bör upprätthållas. Dispensreglersom innebär att individen tvingas vända sig till flera personer än sin läka-re bör inte förekomma. Register och kontroller, som leder till att fler per-soner än läkaren får kännedom om åkomman, bör också undvikas. Ettviktigt mål för läkemedelsförmånen bör vara att den erbjuder ett gottskydd för den personliga integriteten.
ValfrihetValfrihet handlar om individens möjligheter att påverka sin situation efteregna bedömningar och val. Till viss del har valfriheten ett psykologisktvärde som ligger i känslan av att ha kontroll över den egna tillvaron.
f r a m t i d e n s l ä k e m e d e l s f i n a n s i e r i n g Valfriheten har också ett värde genom att den ger individen möjlighet attvälja lösningar som bättre passar överens med hennes egna preferenser.
I många fall går valfriheten förlorad därför att politiker och tjänstemän fattar beslut om detaljerade enhetslösningar trots att samma övergrip-ande mål kan nås genom att medborgarna lämnas utrymme att självafatta beslut. För läkemedelsförmånen är ett av de övergripande målen attalla, oavsett ekonomiska förutsättningar, skall ha råd att konsumera vik-tiga läkemedel. Detta innebär emellertid inte att politikerna nödvändigt-vis måste fatta beslut om den exakta nivån för högkostnadsskyddet ellervilka läkemedel som skall omfattas av läkemedelsförmånen. Tvärtom, kandet mycket väl vara så att avvägningen mellan, å ena sidan en hög självriskoch en hög grad av kostnadseffektiv priskänslighet,7 och å andra sidan enlägre självrisk men med en lägre grad av kostnadseffektivitet, bättre kangöras av den enskilde själv, inom ramen för en obligatorisk läkemedels-förmån som delvis finansieras med avgifter. Politikerna garanterar dockatt alla oavsett inkomst har råd att ingå i ett system där de kan uppnå entillfredställande grad av trygghet.
NeutralitetLäkemedelsförmånen bör utformas på ett sätt som är opartiskt och därtydligt formulerade kriterier bestämmer villkoren. Särintressen bör intekunna tillskansa sig förmåner som personer som befinner sig i en likvär-dig situation inte har. Regler om att göra vissa godtyckligt valda läke-medel kostnadsfria är svåra att motivera. Ett generellt undantag som dockkan förefalla rimligt är läkemedel för kroniska åkommor. En kroniker harju högre totala kostnader för sin sjukdom under sin livstid än den sominte är kroniker och bör eventuellt kompenseras för detta. Att insulin idag är helt kostnadsfritt för diabetiker samtidigt som kronikergruppen 7 Med en högre grad av självrisk minskar sannolikheten för att patienter hämtar ut läkemedel som de ärosäkra på att de kommer att använda, exempelvis stora förpackningar hostmedicin vid en tillfällig ret-hosta. Genom att konsumtionen minskar vid en högre självrisk kan försäkringspremien sänkas.
allergiker måste betala normala avgifter för sina läkemedel förefaller där-emot inte rättvist.
FördelningsaspekterFörenklat kan man säga att fördelningsambitionerna i läkemedelsförmå-nen kan ordnas efter ambitionsnivå på en skala från att ingen skall be-höva avstå från viktiga läkemedelsbehandlingar på grund av låg inkomst,till att systemet skall skydda samtliga medborgare från stora kostnader isamband med läkemedelsbehov. Det första kravet omfattas av samtligariksdagspartier och är knappast kontroversiellt.
I vilken utsträckning läkemedelsförmånen också skall försäkra medbor- garna till en sådan grad att alla med behov av läkemedel skall hållas eko-nomiskt skadeslösa är däremot svår att förena med en effektiv läke-medelsanvändning och en offentlig läkemedelsbudget som inte växerokontrollerat. En konstruktion som kan medföra ökad egenbetalning fråndem som har råd att betala – utan att samtidigt försämra privatekonominför låginkomsttagarna – utgör en medelväg.
Läkemedel i samband med livsstilsrelaterade åkommorEn annan fördelningsaspekt rör den typ av läkemedel som kan omfattasav läkemedelsförmånen. Denna kommer ofta på tal i debatten om de såkallade livsstilsläkemedlen. Begreppet livsstilsläkemedel saknar en veten-skaplig medicinsk definition, men i debatten syftar man framför allt påtvå grupper av läkemedel.
Den första kategorin rör läkemedel mot tillstånd som är livsstilsbeting- ade och som ökar sannolikheten för sjukdom längre fram i livet. I dessafall rör det sig om tillstånd som i vissa fall kan lindras genom en för-ändrad livsstil. Ett exempel är högt blodtryck.
Den andra kategorin utgör läkemedel som förbättrar livskvaliteten sna- rare än att bota eller förebygga en sjukdom. Dessa läkemedel är än sålänge ovanliga. Felaktigt har ibland Viagra och Xenical stämplats somrena livsstilsläkemedel. Detta är bara sant för den icke-medicinska f r a m t i d e n s l ä k e m e d e l s f i n a n s i e r i n g användningen av dessa läkemedel, till exempel friska män som använderViagra för att utöka den sexuella prestationsförmågan eller kvinnor somanvänder Xenical för att komma i baddräkten. I båda dessa fall av livs-stilsläkemedel är det möjligt att ifrågasätta en subventionering av läke-medlen I många länder är ersättningsnivåerna beroende av huruvida ett läke- medel är att betrakta som effektivt samt hur allvarlig åkomman är. Tankenär att läkemedel som är nödvändiga för att kontrollera allvarliga sjuk-domar subventioneras i högre grad än läkemedel, som är avsedda för attmildra mindre allvarliga tillstånd. Ett exempel kan vara ett smärtstillandeläkemedel, som skrivs ut efter borttagande av en visdomstand.
Läkemedlet är knappast nödvändigt för individens tillfrisknande, menhöjer välbefinnandet under tiden närmast efter ingreppet. Med en viddefinition skulle också dessa läkemedel kunna föras in under gruppenlivsstilsläkemedel.
Högkostnadsskyddets utformningEtt område som är relevant ur fördelningssynpunkt är huruvida läke-medelsförmånen bör utformas som en trappa, med avtagande självrisk,eller med en konstant självrisk upp till ett högkostnadsskydd. Eftersommålet är att alla, oavsett inkomst, skall ha tillgång till viktiga läkemedel ärdet nivån på högkostnadsskyddet som är det avgörande. Trappans kon-struktion upp till denna nivå har mindre betydelse, storkonsumenternasom ofta har de mest angelägna behoven påverkas i liten grad av stegenupp till nivån. Att införa steg i trappan innebär således minskade intäkterfrån självrisken vid en given högkostnad, eftersom färre då når upp i hög-kostnadstaket, utan att påverka måluppfyllelsen. Ett sätt att öka egen-betalningsandelen utan att kompromissa med fördelningsmålet är attavskaffa trappan i läkemedelsförmånen.
En invändning mot detta skulle kunna vara att trappan leder till att fler personer är med och betalar en del av sin egen läkemedelskostnad. Dettakan medföra en ökad prismedvetenhet och den vägen innebära bespa- ringar. Mot detta kan invändas att det i allmänhet är läkaren som väljervilket läkemedel som skall förskrivas, inte patienten. Det är vidare osäkertom en mindre självrisk över ett längre intervall ger högre priskänslighettotalt sett jämfört med en hög självrisk i ett mindre intervall.
EffektivitetCost-benefit och cost-effectivenessGrundläggande för effektivitetsanalys är cost-benefitansatsen. Dennainnebär att individens nytta vid konsumtion av ett läkemedel skall över-stiga alternativnyttan vid en annan användning av samma resurser. Ipraktiken innebär denna princip att varje konsumtionsbeslut skall vägasmot varje annan möjlig användning. Ur ett samhälleligt perspektiv fram-står det dock som ambitiöst att följa denna princip i varje beslut. I prakt-iken är det därför vanligare att man tillämpar den snävare cost-effective-nessansatsen, som innebär att man tar en budget, exempelvis läkemedels-budgeten, och använder resurserna på ett sådant sätt att ett visst mål,exempelvis hälsa, maximeras.
Cost-effectivenessprincipen medför att läkemedel som ger låg medi- cinsk nytta i förhållande till kostnaderna inte bör omfattas av läkemedels-förmånen. Både cost-effectiveness och cost-benefitprinciperna stödertanken om att det bör finnas en självkostnadsdel för patienten. Eftersomindividen själv ofta är bäst skickad att avgöra nyttan av en behandling ärdet också hon som bör väga denna mot en alternativ användning avsamma resurser. På förskrivarsidan innebär samma princip att det börfinnas ett incitament att väga kostnaderna för läkemedel mot andra behovi sjukvården.
PrecisionEn annan aspekt på effektiviteten är graden av precision i försäkrings-systemet. Somliga läkemedel kan brukas även av andra än dem som harmedicinsk nytta av läkemedlet. Ett exempel är Viagra som används avmän med impotensproblem, men som också funnit en marknad bland f r a m t i d e n s l ä k e m e d e l s f i n a n s i e r i n g män utan sådana problem. Eftersom det är svårt att avgöra vilka män somhar impotens kan subventionerade läkemedel lätt få spridning utanför degrupper som bör komma i åtnjutande av subventionen. Detta innebär attden medicinska nyttan per subventionerad Viagrakapsel blir låg. Ur ettcost-effectivenessperspektiv motiverar detta en reducerad eller borttagensubvention.
Försäkringsprincipen och försäkringssystemFörsäkringsprincipen är en annan effektivitetsprincip som bygger på attindividens nytta ökar om hon kan undvika plötsliga och oförutsägbarakostnader av betydande storlek. Genom att försäkra sig mot stora ochplötsliga kostnader kan individen öka sin förväntade nytta. Försäkrings-principen måste dock vägas mot cost-benefitkriteriet, eftersom den mins-kar individens priskänslighet så att läkemedel konsumeras även när kost-naden överstiger hennes nytta.
Argument för obligatoriska försäkringarEtt motiv som ofta anförs för att ha en obligatorisk läkemedelsförsäkringär att individernas riskprofiler avsevärt skiljer sig åt. I ett läge där allamåste vara försäkrade kan premien sättas utifrån en genomsnittsrisk. Omförsäkringen i stället är organiserad genom den fria marknaden finns enrisk för att försäkringstagare med låg risk avstår från att försäkra sig efter-som genomsnittspremien är för dyr i förhållande till de förväntade kost-naderna. När de med lägst risk avstår från att försäkra sig måste premienför försäkringen höjas ytterligare. Detta leder i sin tur till att nya lågrisk-grupper lämnar systemet och premien måste höjas ännu en gång. I värstafall uppstår en situation där bara en mycket liten grupp finner det lönt attförsäkra sig.
EnkelhetEtt sista effektivitetskrav som kan ställas på förmånssystemet är att detskall vara enkelt och lättbegripligt. Det är därför viktigt att undvika allt- för många undantag eller tillägg i syfte att tillgodose särkrav. Det är svårtatt uppnå millimeterrättvisa och efter en viss gräns kan en liten ökning avrättvisan innebära mycket kostsamma ökningar i systemets detaljerings-grad. Det bör också påpekas att en alltför stor detaljrikedom, som kanskefrån början var avsedd att öka rättvisan, i praktiken kan komma att min-ska den då systemet blir så komplext att bara somliga förmår att tillgodo-göra sig alla förmåner.
Det går att identifiera flera ineffektiviteter i användning och förskriv- ning av läkemedel. Några brister som ofta lyfts fram är att läkarna inte förskriver det billigaste av likvärdiga läkemedel, att förpackningsstor-lekarna är illa anpassade efter konsumentens behov vilket leder till attstora mängder av läkemedel måste kasseras varje år, att patienterna inteföljer läkarnas rekommendationer vilket leder till minskad medicinskeffekt och onödiga biverkningar som i sin tur leder fram till onödiga sjuk-husinläggningar och ökade vårdkostnader, att patienter förskrivs läke-medel för icke godkända indikationer, etcetera. Botemedlen mot dessaåkommor i läkemedelsförskrivningen har också länge varit kända. Låtmig redovisa några exempel: • Generisk förskrivning, vilket innebär att läkaren skriver ut den aktiva sub- stansen i stället för läkemedlets namn på receptet. Apotekaren kan då gesmöjlighet att välja det billigaste märket med den förskrivna substansen.
• Ett tvång för läkare att följa läkemedelskommittéernas rekommendera- • Decentraliserade läkemedelsbudgetar som innebär att de förskrivande enheternas budgetar görs beroende av förskrivningen. På detta sätt ska-pas incitament att hålla nere kostnaderna.
f r a m t i d e n s l ä k e m e d e l s f i n a n s i e r i n g De existerande effektivitetsbristerna beror knappast på för lite kunskaputan står snarare att finna i motivationsproblem. Det är samma situationsom många överviktiga är i. De har identifierat problemet: hög vikt,osund kost, för lite motion. De känner till flera verksamma åtgärder: trän-ingskort, börja gå i trappor, Viktväktarna etcetera. Men på grund av attdessa åtgärder innebär uppoffringar är risken stor för att åtgärdspro-grammet aldrig verkställs.
Orsaken till motivationsproblemen och svårigheterna att genomföra kända åtgärder i fallet med läkemedel kan sammanfattas med att recept-läkemedel under lång tid utgjort en fri nyttighet för förskrivare och i vissutsträckning också för patienterna. Genom att förskrivarna inte buritnågra ekonomiska konsekvenser av sin förskrivning har det heller intefunnits något intresse för att lägga restriktioner på det egna förskriv-ningsbeteendet. Den pågående reformen att lägga ut läkemedelsnotan pålandstingen är ett försök att förvandla receptläkemedel från att vara en frinyttighet till att vara något som landstingen själva måste betala för.
Tanken är att detta skall sporra landstingen till att vidta åtgärder sominnebär förändrande incitament för dem som förskriver läkemedlen.
Det faktum att somliga landsting redan börjat vidta åtgärder för att föregripa reformens effekter visar att tanken är riktig. Exempel är lands-tinget i Jönköping och landstinget i Östergötland som introduceratdecentraliserad läkemedelsbudget och som innebär att vårdcentraler somhåller nere förskrivningskostnaderna belönas. I Region Skåne har manskrivit kontrakt med förskrivande läkare där de går med på att låtaApoteket byta ut läkemedel på receptet mot billigare alternativ. IStockholms läns landsting finns tankar om att införa ett tvång för läkar-na att följa läkemedelskommittéernas rekommenderade listor.
Vad vi ser är således tecken på att de förändrade incitament som det reformerade kostnadsansvaret medför också leder till att metoder för attöka effektiviteten i läkemedelsanvändningen börjar tillämpas. Frågan ärom det finns ytterligare reformer som kan öka effektiviteten i läke-medelsanvändningen. En väg skulle kunna vara att ta bort regler som f ö r b ä t t r a d e f f e k t i v i t e t hindrar landstingen från att vidta vissa kostnadsbesparande åtgärder. Ettsådant exempel är läkarnas fria förskrivningsrätt. Denna inskränkningbör dock bara anses motiverad i ett system där landstingen står för helaeller merparten av läkemedelskostnaderna. I ett system där patienternasandel av betalningen är större är det rimligare att behålla den nuvarandeförskrivningstraditionen där valet av läkemedel görs av läkare och patienti samråd.
En problematik rör konsekvenserna av en ökad egenandel i läkemedels- förmånen. Här finns en motsättning mellan att lägga ett ökat kostnads-ansvar på patienten respektive förskrivaren. I många fall saknar patientenkunskaper om vilket läkemedel som är det bästa för hennes åkomma. Idetta läge blir det läkaren som fattar det avgörande beslutet om vilketläkemedel som skall förskrivas. Patientens valmöjlighet begränsar sig tillhuruvida hon skall hämta ut läkemedlet från apoteket eller ej. I falletgeneriska läkemedel kan det också finnas en möjlighet att acceptera ensubstitution mot ett läkemedel som erbjuds som likvärdigt. Att lägga ettstörre kostnadsansvar på patienten har därför en mindre effekt på deneffektivitet som handlar om att välja det mest kostnadseffektiva läkemed-let. (Förutom när det gäller generiska läkemedel). Däremot kan en sådanomfördelning av kostnadsansvaret leda till att patienten avstår från atthämta ut recept som hon med stor sannolikhet skulle låta vara oanvända.
En nackdel med att öka kostnadsansvaret för patienten är att förskriva-rens incitament att skriva ut kostnadseffektiva läkemedel minskar i mot-svarande mån. Det är därför viktigt att behålla en del av kostnadsansvarethos förskrivaren.
Frågan om receptfrihet för läkemedel har flera viktiga komponenter.
För det första är det en fråga om makt och valfrihet: Vem skall ha den yttersta beslutsrätten om användningen av ett läkemedel? För det andrahar frågan en informationsaspekt: Hur ser möjligheterna ut för denenskilde att fatta ett informerat beslut kring sin läkemedelsanvändning?För det tredje har ställningstagandet en ekonomisk aspekt: Hur ser avväg-ningen ut mellan att å ena sidan sänka kostnaderna för att tillgodose enefterfrågan på läkemedel och å andra sidan de ökade kostnader en min-skad precision i läkemedelskonsumtionen kan innebära? Till sist är det enfråga om medicinska ställningstaganden: Hur ser de medicinska riskernaoch möjligheterna ut vid en ökad receptfrihet för olika typer av läke-medel? Den enskildes beslutanderättDen enskilde bör ha rätt att göra val och avvägningar kring risker medolika typer av läkemedel givet att detta val görs utifrån en tillfredställandegrad av information. Det bör inte vara läkaren eller en annan expert somskall avgöra om de förväntade fördelarna med en medicinering övervägerde förväntade negativa effekterna. Däremot bör i vissa fall expertstöd krä-vas för att den enskilde skall ha tillräckligt med information till grund för f r a m t i d e n s l ä k e m e d e l s f i n a n s i e r i n g sitt övervägande. Ett ställningstagande för den enskildes beslutanderätt ikombination med ett ökat informationsstöd i apoteksmiljön bör inne-bära att gränsen mellan receptfria och icke receptfria läkemedel förskjutsså att fler läkemedel görs receptfria.
Den enskildes tillgång till informationPatientens ställning inom sjukvården har under de senaste decenniernagenomgått stora förändringar. Sociologerna Borgenhammar & Fallberg(1997) klassificerade patienter utifrån de tre kategorierna passiv, intresse-rad och aktiv åren 1975 och 2000. En kraftig förändring hade skett undertidsperioden. Antalet patienter som tillhörde gruppen passiva, vilka kän-netecknas av att de inte sökte information om sin sjukdom minskade från85 procent till 35 procent. Antalet patienter som intresserade sig för medi-cinsk information ökade från 10 procent till 45 procent medan antaletsom aktivt sökte kunskaper ökade från 5 procent till 20 procent. Samtidigtsom patienternas intresse och egna ansvarstagande ökat har den allmän-na utbildningsnivån och tillgängligheten för medicinsk informationockså blivit större. Inte minst ger Internet goda möjligheter för intresse-rade patienter att enkelt söka råd och kunskaper om sina medicinskabesvär. Det växer också fram ny teknik för att ge stöd åt patienter somsöker råd om sin hälsa. Ett exempel är det EU-finansierade projektetTesemed. Detta projekt syftar till att utveckla informationscentraler somkan ge apotekspersonal och kunder effektiv information och stöd i apo-teksmiljön. För att kunna förenkla tillgången till mer avancerade läke-medel är det tänkbart att vissa tidigare receptbelagda läkemedel börjarsäljas till patienter som först fyllt i ett databaserat, självdiagnostiserande,test och ett prov som visar att patienten förstått hur läkemedlet skallanvändas.
Vidare bör de vara möjligt att ge apotekspersonalen en större roll som stöd vid konsumenternas val av läkemedel. Med ett större och mer potentutbud av receptfria läkemedel torde också resurser, som i dag används tillnaturläkemedel med ringa eller ingen medicinsk effekt, kunna styras över r e c e p t f r i h e t f ö r l ä k e m e d e l i en användning som ger medicinsk effekt. Sammantaget borde det finnasmöjligheter för att öka antalet receptfria läkemedel tillgängliga för all-mänheten, vid bibehållna krav på att en säker läkemedelsanvändning.
Receptfrihet i övriga europeiska länderAESGP (The Association of the European Self-Medication Industry) jäm-förde några av de vanligast förekommande substanserna för självmedici-nering i de sju EU-länderna Österrike, Frankrike, Tyskland, Italien,Nederländerna, Sverige och Storbritannien samt i Schweiz. Jämförelsenvisar att Sverige är det mest restriktiva landet när det gäller receptfrihetför läkemedel. Av 37 jämförda substanser, som var tillåtna i åtminstoneett av de åtta jämförda EU-länderna, var endast 21 receptfria i Sverige. ITyskland, som hade det högsta antalet receptfria läkemedel, var motsvar-ande siffra 33. Om Sverige gjorde lika liberala bedömningar som Tysklandskulle antalet receptfria substanser kunna ökas med 60 procent. Om den mest generösa bedömningen i vart och ett av de jämförda ländernatillämpades skulle antalet receptfria substanser kunna ökas med 75 pro-cent.
Ekonomiska fördelar med en ökad andel receptfria läkemedelI första hand syftar receptfrihet för läkemedel till att ge den enskilde ökatinflytande över sin egen hälsa och möjligheterna att påverka den.
Bekvämlighetsaspekten är också viktig och att möjligheterna till en snabbbehandling förbättras. En förbättrad tillgång till läkemedel utan receptinnebär också ekonomiska vinster. Dels för individen och dels för detoffentliga.
För individen innebär det en inbesparad besöksavgift i sjukvården, en inbesparad rese- och tidskostnad för att ta sig till ett sjukhus samt inbe-sparade kostnader för att gå från arbetet. För det offentligas del inbegri-per besparingen kostnaden för läkarbesöket som inte täcks av patient-avgiften.
En beräkning utförd av AESGP antyder att en utökning av mängden f r a m t i d e n s l ä k e m e d e l s f i n a n s i e r i n g receptfria läkemedel skulle kunna innebära en total samhällsekonomiskbesparing för Sveriges del på tre miljarder kronor. En del av denna kost-nad kan översättas i minskade utgifter för läkemedelsförmånen när pati-enter väljer att köpa ett läkemedel receptfritt framför att betala för ettläkarbesök och få samma läkemedel utskrivet på recept.
Lagstiftning om receptfrihet – medicinska övervägandenEn mindre restriktiv inställning till vilka läkemedel som kan säljas recept-fritt torde rymmas inom ramarna för nuvarande lagstiftning och riktlin-jer. Läkemedelsverket beskriver regelverket på följande sätt: ”För att ett läkemedel skall få försäljas receptfritt krävs att användningsom-rådet är lämpligt för egenvård, dvs. att tillståndet är lätt för patienten attdiagnostisera och att risken för att behandling av annan svår sjukdom all-varligt fördröjs genom medicineringen är minimal. Läkemedlet skall ocksåha en gynnsam säkerhetsprofil, dvs. ge få och icke allvarliga biverkningar.
Indikationen, doseringen och administrationssättet skall vara godkänt innanreceptbefrielse kan bli aktuell. Stor vikt läggs vid att informationen till pati-enten är instruktiv så att en korrekt behandling görs möjlig och att förpack-ningsstorleken är anpassad till behandlingstidens längd. I regel är det före-taget som ansöker om receptbefrielse av sin produkt men det händer också attLäkemedelsverket uppmanar till sådan ansökan.” 8 De ökade läkemedelsutgifterna har skapat ett behov av att reformera läkemedelsförmånen. Eftersom ökningen i läkemedelsutgifterna huvudsakligen beror på introduktionen av nya läkemedel snarare änökade ineffektiviteter är det bara genom att begränsa tillgången på inno-vativa läkemedel som läkemedelsutgifterna kan bromsas inom ramen förnuvarande system. Detta är knappast ett önskvärt alternativ. En ständigutvidgning av de medicinska möjligheterna för att förbättra människorshälsa och välbefinnande bör ses som en i grunden positiv utveckling.
Försäkring med valfri självrisknivåDen ökade egenandelen bör genomföras med hänsyn till att egenandelenredan i dag uppfattas som betungande av många grupper. Att enbart höjahögkostnadsskyddet är därför inte en framkomlig väg. Ett mer attraktivtalternativ är att ge individen en möjlighet att välja hur den ökade egen-andelen skall fördelas. På detta sätt förs den svåra avvägningen mellancost-effectivenessprincipens krav på avvägning mellan kostnad och nyttaoch försäkringsprincipen över på individen själv.
På detta sätt förändras läkemedelsförmånen i riktning mot ett offentligt försäkringssystem som delvis finansieras genom en månatlig försäkrings-avgift. Denna försäkring kan utformas så att individen kan minska sin f r a m t i d e n s l ä k e m e d e l s f i n a n s i e r i n g direkta andel av läkemedelskostnaden från dagens nivå på maximalt 1 800kr till exempelvis 900 kronor i utbyte mot en högre premie. Däremot bördagens trappa avskaffas så att självrisken är 100 procent tills det att hög-kostnadsskyddet nås. Det bör också vara möjligt för den enskilde att höjanivån på sitt högkostnadsskydd i utbyte mot en lägre premie.
Betalningssvaga grupper kan kompenseras för den ökade egenbe- talningen med en bidragshöjning motsvarande kostnaden för en försäk-ring som motsvarar dagens försäkringsskydd. För att skapa enkelhet ochför att undvika marginaleffekter bör stödet inte vara inkomstberoende,det vill säga utformat så att alla under en viss inkomstnivå får stödet ochatt detta stöd sedan successivt trappas av i takt med att inkomsten stiger.
I stället bör stödet riktas mot specifika betalningssvaga grupper. Barn-familjer är en sådan grupp, folkpensionärer och socialbidragstagareandra. Dessa grupper är lätta att kompensera rent tekniskt. Barnfamiljerkan ges i motsvarande grad höjt barnbidrag, folkpensionen kan höjas lik-som socialbidragsnormen.
Det finns ett värde i att alla är med och betalar försäkringspremien även om vissa grupper ges ett i motsvarande mån, höjt bidrag. Sannolikt kom-mer grupper som uppfattar att de har ett större läkemedelsbehov att väljaden mer heltäckande försäkringsnivån medan de som har en mindre riskväljer den högre nivån. Premien bör emellertid inte justeras utifrånbehovssammansättningen i de två olika grupperna. Detta kommer attinnebära en automatisk omfördelning från lågriskgrupper till högrisk-grupper i större utsträckning än i dagens system.
På detta sätt ges också kroniker vissa fördelar eftersom de sannolikt kommer att välja den lägre självrisken. Genom dessa åtgärder bör önske-målen om att alla oavsett inkomst får tillgång till viktiga läkemedelsbe-handlingar kunna tillgodoses. Samtidigt som risknivån hos en patient intebör påverka försäkringspremien bör den minskade konsumtionsbenägen-heten, som ett högre valt högkostnadsskydd medför, innebära en mot-svarande rabatt på försäkringspremien. Detta för att det skall löna sig attansluta sig till lösningar som främjar kostnadseffektiva val av läkemedels- konsumtion. Försäkringen administreras lämpligen av Riksförsäkrings-verket.
Introducera valmöjligheten att lägga livsstilsläkemedel till försäkringenInom alla försäkringssystem görs avgränsningar som definierar vilkakostnader/förluster som är ersättningsbara. Detta måste också gälla ettsystem som ersätter medborgarna för deras läkemedelskostnader. Redan idag finns en gränsdragning mellan så kallade livsstilsläkemedel och övri-ga läkemedel. Aktuella exempel är Viagra och Xenical. Krav på att ett läke-medel skall ha tillräcklig effekt för att omfattas av läkemedelsförmånenfinns också.
Behovet av att pröva vilka läkemedel som skall ingå i läkemedelsförmå- nen kan komma att öka i framtiden. Detta bör emellertid ske på ett syste-matiskt och transparant sätt och inte som brandkårsutryckningar motkraftigt stigande utgifter inom vissa poster i läkemedelsförmånen. Ett för-slag är att upprätta en lista för läkemedel som inte skall omfattas av läke-medelsförmånen. Listan på livsstilsläkemedel bör omfatta användning avläkemedel som främst syftar till att höja livskvaliteten snarare än att botasjukdomar. Den bör också kunna omfatta läkemedel som används motsjukdomar som också kan behandlas genom att en riskfylld livsstil ändras.
(Observera att dessa tolkningar av livsstilsläkemedel är avsedda att angeen inriktning. Medicinsk kompetens behövs för att modifiera och pre-cisera dessa kriterier.) Samtidigt som fler läkemedel kan komma att plockas ur läkemedelsför- månen bör medborgarna ges en möjlighet att på egen bekostnad låtadessa läkemedel fortsätta att vara inkluderade. Till skillnad från kon-struktionen av avgifternas beroende på självrisken bör den del av försäk-ringen som omfattar livsstilsläkemedlen inte innehålla kompenserandemekanismer för det faktum att personer med större sannolikhet att bliframtida konsumenter av livsstilsläkemedel också är de som i högst gradkommer att inkludera livsstilsläkemedlen i sin läkmedelsförsäkring.
f r a m t i d e n s l ä k e m e d e l s f i n a n s i e r i n g Genom att lämna möjligheten att, mot en högre avgift, behålla livsstils-läkemedlen inom läkemedelsförsäkringen tas behovet av potentiellt integ-ritetskränkande utredningar bort.
Något ökade kostnader för en mer flexibel försäkringMed ökade valmöjligheter för den enskilde torde vissa administrativamerkostnader tillkomma för läkemedelsförsäkringen. För det förstamåste en information gå ut till samtliga medborgare med en blankett därde får fylla i sitt val av försäkringsskydd. För det andra måste svaren reg-istreras i ett datasystem, som håller reda på de enskildas valda försäk-ringsnivåer. Dessutom måste de enskildas månadsvisa inbetalningar tillsystemet behandlas. Dessa kostnader torde dock vara mycket små i rela-tion till de totala besparingarna, som det nya systemet innebär och värdetför den enskilde att kunna välja nivåer.
Läkemedelsförmånen bör inte särbehandla särskilda grupperUtifrån kravet på neutralitet förefaller det inte rimligt att somliga läkeme-del görs helt kostnadsfria. Ett system där vissa sjukdomsgrupper på god-tyckliga grunder eller på grund av påtryckningar undantas från självris-ken kan inte anses som rättvist. Mycket talar för att ett försäkringsbaseratsystem som det föreslagna har bättre förutsättningar än den nuvarandeläkemedelsförmånen att stå emot sådana påtryckningar.
Eftersom försäkringssystemet bygger på en delning av betalningsan- svaret mellan det offentliga och försäkringstagarna går det inte att befriavissa läkemedel från självrisk utan att försäkringspremierna justerasuppåt för alla. Därmed måste eventuella särintressen konfrontera samt-liga försäkringstagare med kostnaderna för att få igenom undantag.
Dessutom är det möjligt att minska sin självrisk generellt genom att väljaen högre premiebetalning, varför motiven för undantag blir svagare.
Ökad receptfrihet för läkemedelMed hänsyn till patienternas ökade kunskapsnivå om läkemedel samt dennya informationsteknikens möjligheter att ge både konsumenter och far-maceuter ökad information före och efter köptillfället, bör kriterierna förreceptfrihet kunna göras mer tillåtande. Principen bör vara att alla läke-medel som med mycket liten sannolikhet ger upphov till skadliga biverk-ningar och där patientens möjligheter att diagnostisera sig själv är goda,görs tillgängliga utan läkarförskrivet recept. Eftersom en större tillgäng-lighet för läkemedel minskar behovet av läkarbesök, något som utgör enbesparing för sjukvården och för den enskilde, skapas ett utrymme förden ökade egenbetalning som köp av receptfria läkemedel innebär.
Ytterligare fördelar med en ökad receptfrihet är att folk snabbare kan få lindring på sina symptom och att personer som är ovilliga att gå till läka-ren med sina besvär får tillgång till läkemedel.
Ökad egenandel för de receptbelagda läkemedlen till 50 procentEgenandelen i finansieringen av läkemedelsutgifterna för receptläkemedelföreslås öka från dagens nivå på 23 procent till 50 procent. Detta synesvara en tillräckligt stor ökning av egenbetalningen för att skapa margina-ler i läkemedelsfinansieringen som är så stora att en fortsatt hög takt iintroduktionen av nya läkemedel kan hanteras. De kvarvarande 50 pro-centen av receptläkemedlens kostnader bör kvarstå hos det offentliga ochläggas ut som en belastning på förskrivarnas budget för att bevara kraft-fulla incitament att upprätthålla och öka effektiviteten i valet av läkeme-del.
Ekonomiska effekter av förslagetFöljande räkneexempel visar hur det föreslagna systemet skulle påverkautfallet för läkemedelskostnaderna under år 2000.
f r a m t i d e n s l ä k e m e d e l s f i n a n s i e r i n g Beräkning av det offentligas kostnader för receptbelagda läkemedel med före-slaget systemTotala utgifter, (offentliga kostnader och egenbetalningar), för receptbe-lagda förmånsbaserade läkemedel enligt nuvarande läkemedelsförmånuppgick till 20,5 miljarder kronor år 2000.
Totala utgifter för receptbelagda förmånsbaserade läkemedel med före- slaget system, efter det att antalet receptfria läkemedel ökat med en volymmotsvarande 2 miljarder kronor, skulle ha uppgått till 18,5 miljarder kro-nor. Hälften av dessa utgifter skall enligt förslaget täckas genom försäk-ringspremier och självrisk.
Egenbetalningsandelen på receptbelagda läkemedel sätts till totalt 50 procent av dessa 18,5 miljarder kronor. Detta innebär att 9,25 miljarderkronor finansieras genom självrisk och försäkringsavgifter och att 9,25miljarder kronor finansieras av det offentliga.
Beräkning av försäkringspremie i föreslaget system vid olika nivåer på hög-kostnadsskyddetVid dagens högkostnadsskydd på 1 800 kronor är 23,6 procent av kost-naderna för de receptbelagda läkemedlen egenfinansierade. Om med-borgarna valde att ligga kvar på samma högkostnadsnivå, (1 800 kronor)vid införandet av det föreslagna systemet, skulle avgifterna betaladegenom självrisk fortsätta att utgöra cirka 23,6 procent av de totala kost-naderna för receptbelagda läkemedel.
Med en antagen ökning av mängden receptfria läkemedel med 2 miljarder kronor skulle receptbelagda läkemedel behöva finansieras av det offentliga,försäkringspremier och självrisk till en kostnad på 18,5 miljarder kronor.
Om samtliga försäkringstagare antas välja ett högkostnadsskydd på 1 800 kronor kan andelen av de totala kostnaderna för receptbelagda läke-medel, som finansieras genom självrisker, uppskattas till 23,6 procent.
23,6 procent av 18,5 miljarder motsvarar cirka 4,4 miljarder kronor.
Eftersom det offentliga betalar hälften av kostnaderna om 18,5 miljar- der kronor (9,25 miljarder) och självrisker finansierar cirka 4,4 miljarder kronor, kvarstår cirka 4,9 miljarder kronor att betala genom försäkrings-avgifter. Om denna summa fördelas på 9 miljoner invånare blir det cirka544 kronor per person och år eller en månatlig premie på cirka 45 kronor.
Om försäkringspremien i stället beräknas utifrån ett högkostnadsskydd på 900 kronor och om det antas att egenbetalningen i och med detta hal-veras från cirka 23,6 procent till cirka 12 procent av de totala kostnader-na för receptläkemedel, skulle den totala självrisken halveras från 4,4 mil-jarder kronor (se exemplet i föregående stycke) till 2,2 miljarder kronor.
Det skulle innebära att kostnaderna som skulle behöva täckas med en för-säkringspremie ökar, jämfört med det tidigare exemplet, till 4,9 + 2,2 =7,1 miljarder kronor. Om detta belopp delas på 9 miljoner invånare såskulle det innebära en ökning av premien till cirka 790 kronor per personoch år eller cirka 66 kronor i månaden.
För att helt slippa försäkringspremien är det sannolikt att patienten skulle behöva betala ett högkostnadsskydd på cirka 5 000 kronor. (Dennabedömning bygger på siffror från Finland, där egenandelen kommer uppi 40 procent vid ett högkostnadsskydd på motsvarande 4 100 kronor).
Om barnfamiljer skall kompenseras för deras barns försäkringspremier samt om folkpensionärer och socialbidragstagare skall kompenseras mot-svarande försäkringspremien innebär detta en kostnad på cirka 1,6 miljar-der kronor. (Beräkningen grundar sig på att det sammanlagt är 3 miljonerpersoner som kompenseras för en försäkringspremie på cirka 540 kronor).
Med förslaget minskar de offentliga utgifterna för receptläkemedel från dagens nivå på cirka 15,6 miljarder kronor till 9,3 miljarder kronor.
Samtidigt kompenseras barnfamiljer, folkpensionärer och socialbidrags-tagare med cirka 1,6 miljarder kronor. Den totala besparingen i offentligautgifter uppgår med föreslaget system till 4,7 miljarder kronor.
Fördelar med förslaget• Tillgången till nya innovativa läkemedel säkras genom en stärkt finans- f r a m t i d e n s l ä k e m e d e l s f i n a n s i e r i n g • Skattefinansiering kan ersättas med en ökad egenandel samtidigt som ekonomiskt utsatta grupper kompenseras.
• Den enskilde ges möjlighet att påverka nivån på högkostnadsskyddet.
De som uppfattar dagens nivå på 1 800 kronor ges tillfälle att minska sinriskexponering.
• Individen får själv besluta kring svåra bedömningar om vilka läkemedel som är att betrakta som livsstilsläkemedel. Därmed ges individens egnavärderingar ökat spelrum. Integritetskränkande granskningar om ”verk-liga” medicinska behov kan undvikas.
• Individen ges ökat tillträde till egenvård och större möjligheter att ta vara på sin egen hälsa. Detta innebär besparingar för det offentligagenom minskad belastning på sjukvården och besparingar för denenskilda genom att kostsamma läkarbesök kan undvikas.
AESGP rapport (1998) Encouraging self-medication can reduce thehealthcare cost burden: An Economic Analysis of Self-Medication. Andersson, G F & Poullier, J P (1999) ”Health Spending, Access, andoutcomes: Trends in industrialized countries” Health Affairs 18, 178–192.
Borgenhammar, E & Fallberg, L (1997) Våga vara vårdkonsument: vägartill medvetenhet. SNS förlag.
Ekelund, M (2001) Competition and innovation in the Swedish pharma-ceutical market, Handelshögskolan i Stockholm.
Gerdtham U, Johannesson, M & Jönsson, B (1993) ”Drug expendituresand New Drug Introductions” PharmacoEconomics 4 (3), 215–225.
Gerdtham, U, Johannesson, M, Gunnarsson, B, Marcusson, M &Henriksson, F (1998) ”The Effect of changes in treatment patterns ondrug expenditures” PharmacoEconomics 13, 127–134.
Läkemedelsindustriföreningen (2001), Fakta 2001.
Schwartz, W & Mendelsson, D (1994), Health Affairs, vol 13, nr 1, 224–238.
SOU 2000:86 Den nya läkemedelsförmånen.

Source: http://www.reforminstitutet.se/old/pdf/Framtidens%20L%C3%A4kemedel%20inlaga.pdf