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DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE:
COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS E SEU TRATAMENTO
DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE:
COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS E SEU TRATAMENTO
Trabalho apresentado para fins de avaliação parcial na disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II do Curso de Fisioterapia da Universidade Católica de Goiás. Orientadora: Profª Drª Fábia Maria Oliveira Pinho DEDICATÓRIA
Aos nossos pais e familiares que nos apoiaram ao longo de nossas vidas, nos ajudando e estimulando em nosso crescimento pessoal e profissional. AGRADECIMENTOS
Às nossas mestras Fábia Maria Oliveira Pinho, Cristiane Leal M. S. Ferraz e Cejane Oliveira Martins Prudente que muito contribuíram para a realização e conclusão deste trabalho. Às nossas colegas Daniella Lopes Cavalcante e Karina Alves de Castro, à Juliana Godinho Fonseca e ao Rodrigo Benhame de Assis e Silva. SUMÁRIO
INTRODUÇÃO --------------------------------------------------------------------------------01 HISTÓRICO------------------------------------------------------------------------------------02 DEFINIÇÃO -----------------------------------------------------------------------------------04 GENÉTICA ------------------------------------------------------------------------------------05 INCIDÊNCIA ----------------------------------------------------------------------------------06 FISIOPATOLOGIA----------------------------------------------------------------------------07 QUADRO CLÍNICO ---------------------------------------------------------------------------08 DIAGNÓSTICO--------------------------------------------------------------------------------11 PROGNÓSTICO -------------------------------------------------------------------------------13 COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS --------------------------------------------------------14 TRATAMENTO -------------------------------------------------------------------------------19 CONSIDERAÇÕES FINAIS ------------------------------------------------------------------26 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ---------------------------------------------------------27 A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) é um distúrbio genético ligado ao cromossomo X, que afeta principalmente crianças do sexo masculino. Caracteriza-se pela degeneração progressiva e irreversível da musculatura esquelética, levando a uma fraqueza muscular generalizada, devido à ausência da proteína distrofina na membrana muscular. Os sintomas surgem no início da infância e se agravam quando o paciente deixa de deambular, podendo a partir deste momento, desenvolver complicações respiratórias. A insuficiência respiratória e as infecções pulmonares são as principais causas de óbito nestes pacientes. Freqüentemente, o óbito ocorre na 2ª ou 3ª década de vida. O tratamento e a prevenção das freqüentes complicações respiratórias retarda a progressão da doença, oferecendo uma melhor qualidade de vida ao paciente. Esta ampla revisão sobre DMD enfatiza as complicações respiratórias e Palavras-chave : Distrofia Muscular de Duchenne, complicações respiratórias, tratamento. INTRODUÇÃO
A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) é um distúrbio genético ligado ao cromossomo X, que afeta principalmente crianças do sexo masculino. Caracteriza-se pela degeneração progressiva e ir reversível da musculatura esquelética, levando a uma fraqueza muscular generalizada, devido à ausência da proteína distrofina na membrana muscular. As complicações respiratórias são as maiores causas de morbidade e mortalidade neste tipo de enfermidade. Es ta ampla revisão enfatiza as complicações respiratórias decorrentes da DMD e HISTÓRICO
A Distrofia Muscular foi descrita pela primeira vez na primeira metade do século XIX pelo médico inglês Charles Bell, que relatou o “Case of Partial Paralysis of the Lower Extremities”.1-7 Em 1836, Conte e Gioja descreveram dois irmãos que desenvolveram fraqueza muscular progressiva nos membros inferiores e hipertrofia progressiva das musculaturas gastrocnêmio e deltóide, por volta dos 8 e 10 anos de idade.8,9 Já em 1847, Partridge relatou o 1º exame patológico de um paciente com distrofia muscular de A primeira descrição completa da doença foi realizada em 1852 pelo Dr. Edward Meryon.10,11 Ele se interessou pela natureza familiar da doença, isto é, relativa a ascendentes e descendentes e a predileção pelo sexo masculino. Concluiu ser uma doença que afeta o tecido muscular, não sendo um distúrbio do sistema nervoso. Embora a contribuição de Meryon tenha sido altamente significante, seu trabalho foi ofuscado pelo do neurologista francês Dr. Guillaine Benjamin Amand Duchenne, que nove anos depois descreveu casos da doença. Em 1868, numa revisão mais detalhada, acrescentou mais 12 casos, onde incluía duas meninas e referia 15 casos da literatura germânica.1, 2 Dr. Duchenne definiu a doença como sendo a perda progressiva dos movimentos, afetando inicialmente os membros inferiores e posteriormente os superiores, com hipertrofia progressiva dos músculos afetados, aumento intersticial do tecido conjuntivo nos mesmos e aumento significativo de tecido adiposo nos músculos em estágio mais avançado. Mais prevalente em meninos do que em meninas podendo afetar várias crianças da mesma família.1 Pela primeira vez, graças ao Dr. Duchenne, obteve-se biópsias em pacientes vivos, podendo assim estudar materiais do mesmo paciente em diferentes estágios da doença. Suas investigações levaram- no a concluir que a lesão anatômica fundamental era a hiperplasia do tecido conectivo intersticial, levando-o a utilizar o termo Paralisia Mioesclerótica como uma alternativa ao termo Paralisia Muscular Pseudo-hipertrófica. O uso da técnica desenvolvida por Dr. Duchenne para conseguir material de biópsia in vivo também permitiu que o diagnóstico pudesse ser feito em vida.1 O quadro clínico, patologia, prognóstico e possibilidade de tratamento só foram descritos em 1879 por Willian R. Gowers. Ele estava claramente convencido da natureza hereditária da doença e concluiu que a limitação ao sexo masculino era herdada somente através da mãe.1, 12 Este pesquisador descreveu também a “manobra ou sinal de Gower”, presente nesta doença, que é a passagem da posição deitada para a bipedestação e “consiste em levantar-se apoiando sucessivamente as mãos nos diferentes segmentos dos membros inferiores, de baixo para cima, como se a criança estivesse ascendendo sobre si mesma”.13 Wilhelm Heinrich Erb foi o primeiro a admitir a idéia de tratar-se não somente de uma doença, mas de um grupo de doenças, as chamadas distrofias musculares progressivas, caracterizadas por uma degeneração do tecido muscular. 1, 12 DEFINIÇÃO
Dentre as miopatias primárias, as distrofias musculares progressivas são consideradas as mais freqüentes. São conhecidos mais de vinte tipos destas distrofias musculares, caracterizadas por serem doenças de caráter genético e degenerativo, com comprometimento grave, progressivo e irreversível da musculatura esquelética.14-18 A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) ou forma pseudo- hipertrófica de Duchenne é a mais comum e também a mais grave das distrofias musculares, onde os sinais e sintomas são mais severos com evolução mais rápida, podendo o óbito ocorrer por volta da 2ª GENÉTICA
A DMD constitui um distúrbio genético de caráter recessivo, ligado ao cromossomo X, produzido por uma mutação do gene que codifica a enzima distrofina, estando localizado no braço curto do cromossomo X, na região Xp21. Ocorre, principalmente, em pessoas do sexo masculino, sendo que as mulheres são portadoras, e nestas, a doença pode desenvolver- se excepcionalmente em duas circunstâncias, em casos de Síndrome de Turner (45X) e nos casos onde os dois genes herdados forem afetados.2, 14, 18, 21, 22 Até 1987, em todo mundo, ha viam sido descritos dez casos femininos.14 Em 2002, foi descrito, por Sanjeev Joshi, um caso de uma criança de sete anos com DMD, diagnosticada pelos sinais clínicos (pseudo- hipertrofia de gastrocnêmio e sinal de Gower positivo) e pelo exame da enzima creatinoquinase (CK). Vale ressaltar que esta criança nasceu de parentes com história de casamentos consangüíneos.23 INCIDÊNCIA
A incidência da DMD no sexo masculino varia de 1:3.000 a 1:3.500 nascidos vivos com incidência média de 13 a 33:100.000 nascidos vivos ou 1,9 a 3,4/100.000 habitantes. 14, 16, 20, 24-26 Sabe-se que um terço dos novos casos de DMD são decorrentes de mutações novas e dois terços herdados de mãe portadora, que é assintomática.27 FISIOPATOLOGIA
A DMD caracteriza-se pela deficiência ou ausência de distrofina na superfície da membrana da célula muscular, também chamada de sarcolema.19 A distrofina é uma proteína essencial para o adequado funcionamento do sarcolema.28, 29 Através da microscopia eletrônica, também foram encontradas lesão focal e ruptura do sarcolema (gaps), sendo esta considerada a lesão inicial nas fibras musculares distróficas na DMD.30 Devido às anormalidades estruturais e funcionais da membrana celular muscular, ocorre uma elevação das enzimas musculares séricas, tais como a CK (creatinoquinase) piruvato-quinase (PK), aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), desidrogenase-lática (LDH), enolase, anidrase carbônica, dentre outras.12, 17 A análise imunohistoquímica do músculo afetado revela um padrão difuso caracterizado pela degeneração, perda de fibras com a substituição por tecido adiposo e conjuntivo e variação no tamanho das fibras musculares, porém sem evidências de lesões nas células e fibras nervosas ou vasos intramusculares.17 No músculo, encontramos fibras do tipo I (vermelhas), abundantes em enzimas oxidativas e fibras do tipo II (pálidas), ricas em fosforilase. Nos casos de Distrofia Muscular de Duchenne, observam-se anormalidades no tamanho das fibras musculares. As do tipo II são acometidas por hipertrofia, e as do tipo I, principalmente por atrofia .31 QUADRO CLÍNICO
As manifestações clínicas normalmente começam na infância, geralmente nos três primeiros anos de vida.32 Cerca de metade das crianças adquirem marcha independente até os 18 meses de idade.17 Embora existam variações na evolução do quadro clínico, normalmente os portadores de DMD não são capazes de continuar deambulando após os 16 anos de idade,19 pois freqüentemente a habilidade de andar é perdida entre 12 e 17 anos de idade.26, 33 Devido à natureza insidiosa, a DMD é normalmente suspeitada na época em que a criança começa a andar. As crianças podem apresentar déficit de equilíbrio, demora para deambular, dificuldades em subir escadas, fraqueza progressiva em membros inferiores, quedas freqüentes, bem como atraso do desenvolvimento psicomotor. 18, 26, 34. Um dos achados do estágio inicial da DMD é o aumento da musculatura da panturrilha. Esta freqüentemente acompanha o envolvimento da pelve. O aumento do volume muscular é causado pela proliferação anormal do tecido intersticial nas fibras do músculo gastrocnêmio. Observa-se firmeza e resistência à palpação da massa muscular, denominada pseudo- hipertrofia muscular, que também pode acometer outros grupos musculares.1 Inicialmente há um comprometimento simétrico da musculatura esquelética, acompanhado de déficit motor da cintura pélvica. Posteriormente, outros músculos, como os da cintura escapular, são afetados de maneira progressiva. A fraqueza dos músculos resulta na inclinação da pelve quando a criança se mantém em bipedestação. A fraqueza do músculo glúteo máximo também induz a inclinação anterior da pelve, que é compensada com o aumento da lordose lombar. Com o encurtamento dos músculos responsáveis pela flexão dorsal dos pés e para suportar melhor esta posição da pelve, a criança realiza uma compensação alargando sua base de sustentação, que por sua vez induz a uma marcha do tipo A maneira como essas crianças levantam-se do chão é peculiar. A força da musculatura tanto extensora do joelho, quanto do quadril, não são suficientes para permitir a extensão voluntária do tronco. Desta forma, eles realizam uma compensação, denominada manobra de Gower, que se caracteriza pela utilização das mãos apoiadas nos joelhos, usando os membros inferiores como alavancas e gradualmente estendem o tronco, dando a impressão de uma escalada ao longo dos membros inferiores.1 A hiperlordose lombar é a deformidade mais precoce resultante da fraqueza dos músculos glúteo máximo e abdominais. A pelve fica em anteversão. A fim de compensar esse desequilíbrio e se manter ereto, o indivíduo projeta o tronco para trás, aumentando ainda mais a curvatura lombar. Esta postura é mais pronunciada quando o envolvimento muscular se torna mais severo. Com a progressão da doença, ocorre aumento da lordose lombar com As deformidades ortopédicas são devidas às posições viciosas em nível de várias articulações. Tais posições viciosas le vam freqüentemente à retrações músculo-tendinosas, envolvendo vários grupos musculares, agindo numa mesma articulação. As deformidades são progressivas e as alterações ósseas não são decorrentes da falha genética, mas decorrentes exclusivamente do desuso, incluindo a rarefação óssea encontrada nas extremidades dos ossos longos e chatos. Em estágios tardios, ocorre descalcificação e distorções grosseiras com desorganização do sistema esquelético. Essas alterações tornam os ossos desses pacientes bastante susceptíveis a fraturas por pequenos traumas.1, 35-37 A deformidade em tronco que gera conseqüências clínicas relevantes é o desvio lateral da coluna (escoliose) que, geralmente, aparece associado a uma rotação de tronco. Acreditava-se que a escoliose surgisse após a perda da marcha, relacionada com a postura inadequada em cadeiras de rodas. Contudo, alguns estudos descreveram o aparecimento de escoliose em crianças que ainda não haviam perdido a capacidade de deambular.38 O comprometimento cardíaco ocorre em aproximadamente 50% a 85% dos casos de DMD. Os achados patológicos em músculo cardíaco incluem envolvimento da contractilidade ventricular, fibrose miocárdica focal localizada principalmente na parede ventricular esquerda e, eventualmente, taquicardia associada, embora os estudos de ecocardiografia demonstrem função miocárdica relativamente preservada.39-43 Alguns autores afirmam que há também um comprometimento da musculatura lisa, paralelamente à degeneração da musculatura esquelética. Os principais sintomas relacionados são vômitos, diarréia, dilatação gástrica e distensão de cólon, sugerindo hipomobilidade gastro- intestinal, quadro que pode levar ao óbito.44, 45 Quanto ao comprometimento do Sistema Nervoso Central (SNC), os portadores de DMD apresentam discreta atrofia cerebral em 65% dos casos.46 Há freqüentemente um déficit intelectual destas crianças, com aproximadamente 75% apresentando coeficiente de As crianças com DMD também apresentam retardo no desenvolvimento do sistema locomotor e cognitivo, déficit de linguagem e de memória, bem como dificuldades de atenção.48-52 A prevalência de retardo mental moderado ou grave tem sido descrita em 30 a DIAGNÓSTICO
A DMD é geralmente diagnosticada entre 3 e 7 anos de idade, época em que os pais notam um atraso no desenvolvimento da criança.26 Porém, existe a possibilidade de diagnóstico imediatamente após o nascimento, através da análise sanguínea colhida do cordão umbilical do recém nascido, onde o nível de CK sérico se encontra consideravelmente elevado, 17 devido ao comprometimento da musculatura esquelética.33 O diagnóstico pode ser estabelecido, na maioria dos casos, através da história familiar, de achados clínicos, laboratoriais e genéticos, podendo ser utilizados eventualmente exames eletrofisiológicos ou histológicos.53, 54 Atualmente, os níveis de enzimas musculares esqueléticas, principalmente de CK, biópsia muscular e análise de DNA são amplamente empregados no diagnóstico e na No início do processo, a CK pode atingir valores até 2.000 vezes mais elevados que o normal, geralmente antes do desenvolvimento do quadro clínico, porém seus valores caem rapidamente após o desenvolvimento completo do processo, chegando a níveis normais na Na avaliação muscular através de biópsia, a coleta de material é realizada comumente nos músculos quadríceps, gastrocnêmio ou deltóide. Observam-se fibras musculares necrosadas com presença de fagocitose e, eventualmente, substituídas por tecido adiposo e conjuntivo, bem como alterações no comprimento das fibras musculares.55 O diagnóstico de DMD pode ser confirmado pela análise de material genético do DNA através da identificação de uma deleção ou mutação localizada no braço curto do cromossomo X, na região Xp21, de crianças portadoras de miopatias.33 A eletromiografia (EMG), um exame também freqüentemente utilizado como complementar no diagnóstico da DMD, estuda a atividade elétrica da contração de fibras musculares e fornece informações sobre a estrutura e funcionamento da unidade motora. A EMG nos portadores de DMD apresenta potenciais de ação menores quanto à duração e amplitude e o potencial polifásico mais freqüente que o normal. A alteração observada é uma perda generalizada da atividade da fibra muscular com redução da extensão da unidade motora, tendo como resultado um potencial de ação menor.56 Outras investigações, como a histoquímica muscular, estudos de inervação muscular, microscopia eletrônica, eletrocardiografia e tomografia computadorizada podem fornecer informações adicionais para uma melhor compreensão sobre a evolução da DMD, bem como no auxílio do diagnóstico diferencial.57 PROGNÓSTICO
A idade do óbito não está relacionada com a idade de início da manifestação da doença, e sim correlacionada com a idade em que a criança fica confinada à cadeira de rodas, ou seja, quanto mais cedo a criança parar de andar, pior o prognóstico.19 A causa de óbito é freqüentemente relacionada às complicações cardiomiopáticas ou complicações respiratórias.24 Os problemas respiratórios decorrentes da DMD são relacionados a defeito restritivo causado por fraqueza dos músculos diafragmático, intercostais e acessórios, que irá levar a uma falência respiratória.40, 43 Estima-se que 55 a 90% dos pacientes com DMD morrem por falência respiratória entre 16 e 19 anos e raramente após os 25 anos de idade.58-63 A infecção pulmonar e/ou insuficiência respiratória são as causas mais freqüentes de óbito, ocorrendo em 75% dos casos.19, 64-66 O óbito acontece entre a 2ª e 3ª décadas de vida, freqüentemente antes dos 21 anos de idade.18, 24, 64, 65, 67 COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS
Na DMD detectam-se precocemente alterações da função pulmonar, que se tornam mais evidentes com a evolução da doença.18, 68 Do ponto de vista respiratório, a DMD freqüentemente segue um curso previsível. O declínio progressivo da função pulmonar quase sempre inicia após o confinamento à cadeira de rodas e está associado com o aumento da insuficiência respiratória (IR) e da ineficiência da tosse, tornando os pacientes vulneráveis à atelectasias, pneumonias e retenção de secreções Em crianças com doenças neuromusculares, a fraqueza da musculatura respiratória, incluindo o diafragma e músculos da parede torácica, resulta em tosse ineficiente e respiração superficial (hipoventilação).70 Com a hipoventilação, as bases pulmonares são pobremente ventiladas e os pulmões e as paredes do tórax tornam-se inflexíveis, pouco expansivos (não- complacentes).71 Durante o sono, o déficit muscular se agrava, principalmente em decúbito dorsal ou ventral, onde a musculatura respiratória se encontra em desvantagem biomecânica.66 A hipoventilação, de provável origem periférica, ocorre primeiro durante o sono e, com a fraqueza progressiva, resulta em pobre qualidade do sono, ocorrendo redução da oxigenação do sangue (hipoxemia) e elevação das concentrações sanguíneas de gás carbônico (hipercapnia).72, 73 Eventualmente, com a progressão da doença, a hipoxemia e a hipercapnia podem ocorrer também durante o período de vigília.74 Além do mais, crianças com fraqueza da musculatura respiratória têm reduzida habilidade para tossir, tendo como conseqüência ineficiência para remover secreções das vias aéreas.29, 66, 69 Pacientes com doença neuromuscular também apresentam anormalidade no padrão respiratório. Normalmente, o tórax e o abdômen se expandem simultaneamente durante a inspiração. Já nos pacientes com fraqueza muscular respiratória, ocorre uma projeção interna do tórax e uma projeção externa do abdômen durante a inspiração. Este padrão respiratório chamado de ‘paradoxal’ causa uma respiração ineficiente. Deste modo, os pacientes com DMD têm um aumento no trabalho respiratório e uma expansibilidade pulmonar diminuída, resultando numa fadiga muscular respiratória, hipoventilação progressiva e potencial falência Os pacientes com DMD também apresentam menor capacidade de suspirar, provocando redução na elasticidade pulmonar, aumento do trabalho respiratório, formação de microatelectasias e diminuição de reserva respiratória.18, 66, 69, 77-84 Anormalidades torácicas, como escoliose e “pectus excavatum”, são deformidades muito comuns em pacientes com doenças neuromusculares, contribuindo também para expansão pulmonar reduzida devido à restrição da parede do tórax.75 Alguns estudos concluem que quanto mais severa é a escoliose, mais importante é a redução da capacidade pulmonar vital, demonstrando que o aumento de 10 graus na curvatura da coluna implica em redução de 4% na capacidade vital.48, 50, 69, 85 Vale ressaltar que quando a curvatura da coluna excede 35 graus nesses pacientes, a capacidade vital pulmonar encontra-se geralmente menor que 40% em relação aos valores normais.86 A fraqueza do músculo glossofaríngeo e a disfunção bulbar favorecem o fechamento ineficiente da glote com inadequada proteção das vias aéreas superiores, resultando em disfagias e freqüentes aspirações.29, 87 Todas estas modificações pulmonares e respiratórias que podem ocorrer na DMD, incluindo hipoventilação, redução da expansibilidade pulmonar, tosse ineficiente, padrão respiratório anormal e aspirações, tornam os pacientes com DMD extremamente vulneráveis à atelectasias, infecções pulmonares e obstrução de vias aéreas por ‘rolha de muco’.74 Avaliação dos fatores de risco para complicações respiratórias
A avaliação respiratória básica dos pacientes com DMD consiste na história da doença atual, exame físico do sistema respiratório, avaliação da função pulmonar, mensuração das trocas gasosas (gasometria) e avaliação da desordem respiratória durante o sono.88 A história médica pode ser o fator mais importante para se avaliar um paciente com risco de desenvolver complicações respiratórias severas. Entretanto, devido ao fato de que o paciente e seus familiares já estão habituados com as deficiências de uma doença crônica, eles raramente relatam sobre os sintomas respiratórios de uma maneira espontânea. Geralmente, o profissional de saúde deve checar uma lista de principais sinais e sintomas apresentados por pacientes portadores de doença respiratória crônica. 89 Os principais sintomas de hipoventilação são: sono inquieto, fadiga, dificuldade em despertar do sono, dispnéia, cefaléia matutina, dificuldade de concentração nas tarefas mentais, declínio no desempenho escolar e depressão. 89 Em casos severos, hipersonolência e alterações do estado mental podem ocorrer.29 Os pacientes com significante prejuízo da tosse têm uma história de congestão pulmonar e/ou infecções respiratórias superiores, e eles podem ter sido hospitalizados ou terem recebido repetidas terapias antibióticas para bronquites, atelectasias ou pneumonia. Com as infecções respiratórias superiores, eles desenvolvem uma sensação de muco aderido em sua garganta e/ou traquéia, o que freqüentemente estimula, mesmo que ineficiente, o esforço da tosse, resultando em dispnéia e sofrimento respiratórios.29 O exame físico do paciente com significante fraqueza muscular respiratória pode ser enganosamente normal. Mesmo pacientes com insuficiência respiratória crônica compensada podem se apresentar bem e sem queixas. Isto acontece, na maioria das vezes, devido à pequena demanda do sistema respiratório necessária para se manter uma boa função pulmonar em um paciente confinado a cadeira de rodas. É importante avaliar a parede torácica do paciente procurando a presença de escoliose, “pectus excavatum” ou outras potenciais deformidades restritivas. A freqüência respiratória pode estar aumentada para compensar o Presença de tiragens intercostais durante a inspiração e outros padrões anormais de respiração são sinais de fraqueza muscular respiratória. Pacientes com fraqueza severa apresentam sons pulmonares escassos. A ausculta pulmonar revela movimentos aéreos diminuídos ou abolidos em bases pulmonares, o que pode identificar a presença de atelectasias pulmonares ou pneumonias.74 Durante o exame, se faz necessário um período de conversação para se avaliar qualquer mudança na velocidade da fala do paciente devido à presença de dispnéia. O paciente dispnéico também pode se apresentar inquieto na cadeira de rodas, movimentando-a para frente e para trás. Esta é uma técnica auto-adaptativa utilizada por muitos pacientes para mover o diafragma e realizar um grau modesto de ventilação mecânica nos pulmões.29 Quando a patologia pulmonar é suspeitada, radiografia de tórax e medidas de trocas gasosas, como oximetria de pulso, são essenciais.74 O teste de função pulmonar é um excelente instrumento para avaliar o grau de prejuízo respiratório nos pacientes com doenças neuromusculares.90 Os parâmetros de função pulmonar que devem ser observados são: medida da capacidade vital forçada, pressões inspiratórias e expiratórias máximas e pressão de fluxo de tosse.88 Esses parâmetros podem ser mensurados com espirômetro e por outros equipamentos de função pulmonar básicos. Não existe consenso quanto ao nível de função pulmonar abaixo do qual os pacientes estarão sob o risco de desenvolver severas complicações respiratórias. Entretanto, alguns níveis de função pulmonar aparentemente sugerem alto risco para pacientes com DMD: capacidade vital abaixo de 1,5 L (valores normais para adultos masculinos: 4.8 L)29, 91 e/ou pressão de fluxo de tosse abaixo de 160 L/min (valores normais para adultos masculinos: > 360 L/min).29, 92 Um estudo recentemente publicado revela que quando a capacidade vital apresenta-se abaixo de 1L, há uma sobrevivência média de 3 a 5 anos em apenas 8% de pacientes com DMD.93 Altas concentrações sanguíneas de gás carbônico e baixas concentrações de oxigênio sanguíneo devido a respiração superficial são as principais causas de morbidade em pacientes com doenças neuromusculares. A hipercapnia e a hipoxemia, respectivamente, ocorrem primeiramente durante o sono, especialmente no sono REM.73 Durante o sono não REM a redução da atividade do abdutor faringeal e grupos dilatadores, juntamente com a geração de pressão intratorácica negativa, gera colapso parcial da parede orofaringeal durante a inspiração. Isto pode acarretar hipopnéias e apnéias com fragmentação do sono e conseqüente sonolência diurna, às vezes acompanhadas de cefaléias pela manhã (por retenção de dióxido de carbono), fadiga, baixa concentração e alterações psicológicas, incluindo confusão e A troca noturna de gases pode ser avaliada por vários métodos, incluindo oximetria de pulso portátil durante a noite ou por polissonografia. Ambos os métodos são eficientes, porém a oximetria de pulso portátil é o método mais acessível. Entretanto, a polissonografia é o melhor método para avaliar a qualidade do sono e problemas respiratórios. A oximetria de pulso mensura a saturação de oxihemoglobina, ou seja, a quantidade de hemoglobina do sangue saturada de oxigênio. Alguns autores referem que saturação de oxihemoglobina abaixo de 90% é anormal e indicam ventilação noturna mecanicamente assistida para pacientes A troca de gases durante a vigília pode ser medida também por oximetria de pulso portátil ou por amostra de sangue arterial (gasometria arterial). A oximetria de pulso tem como vantagens: disponibilidade e por não ser um método invasivo.94 Baixa saturação de oxihemoglobina, por exemplo abaixo de 94%, em paciente que não está agudamente doente com atelectasia ou pneumonia, é um sinal de avanço da doença Os resultados dos testes de função pulmonar e medidas de trocas gasosas durante o sono e vigília podem ser correlacionados com a história clínica e exame físico do paciente com DMD no intuito de fornecer uma impressão global do risco deste paciente ter alguma TRATAMENTO
Ainda não há cura para a DMD. Existem alguns tratamentos que podem amenizar os sintomas, melhorando a qualidade de vida e diminuindo a alta morbimortalidade desses Uma avaliação freqüente da função respiratória durante a vigília e o sono, nesses pacientes, deve ser associada a um programa terapêutico com objetivo de promover limpeza (clearance) mucociliar, melhorar a força e resistência da musculatura respiratória e corrigir as Existem controvérsias sobre os efeitos dos exercícios físicos em portadores de DMD.53, 95 Alguns pesquisadores chegam a alertar sobre um possível efeito deletério associado à concepção de que atividades que requerem muita força contra a ação da gravidade de forma repetitiva, podem ser prejudiciais à evolução da doença nos portadores de DMD.19 Por outro lado, a ausência de atividade física normal acarreta uma perda funcional de vários órgãos e sistemas, como por exemplo, o sistema cardiorrespiratório. Sabe-se que a programação de atividades físicas para portadores de DMD, quando realizada com base em uma avaliação funcional minuciosa, é fundamental para a manutenção da qualidade de vida destas crianças, assim como devem ser utilizados outros recursos associados.19 Uma das atividades prescritas com freqüência quando a criança se encontra na fase de deambulação é a caminhada simples, diária, associada a alguns exercícios específicos de alongamentos e exercícios respiratórios. Esta atividade, embora simples, pode ser dificultada pela presença de obesidade associada ao quadro de DMD. A manutenção da deambulação, pelo máximo tempo possível, e o tratamento da obesidade, desaceleram a progressão do A redução da morbidade respiratória, a melhora da dispnéia e o aumento da tolerância ao exercício e a atividade física total podem ocorrer com o treinamento da Uma pesquisa recente demonstrou, analisando dezesseis crianças portadoras de DMD, que o treinamento respiratório específico melhora a resistência da musculatura respiratória, e sua efetividade parece depender da quantidade de treino.97 Outros estudos evidenciam que a força e a resistência da musculatura respiratória podem ser melhoradas através de treinamento a longo prazo dos músculos inspiratórios de pacientes com desordens neuromusculares, incluindo DMD.98 O treinamento da musculatura foi associado também com melhorias significantes das pressões inspiratória e expiratória Com a evolução da doença, o tratamento das manifestações respiratórias requer melhora da ventilação.72, 99 Avaliação gasomé trica seriada é um método simples e seguro para o seguimento clínico dos pacientes com DMD, tanto na avaliação da função muscular, quanto das condições do sistema respiratório.100, 101 Pesquisas recentes demonstram que o paciente necessita de cuidados intensivos mais freqüentes quando a capacidade vital forçada (CVF) cai abaixo de 1L.100 Além disso, quando o portador de DMD atinge valores de CVF inferiores a 1L, ele aumenta o risco de morte nos próximos três anos.102 Terapias para as complicações respiratórias de doenças neuromusculares pediátricas incluem métodos manuais e mecânicos de assistência à tosse assistida, respiração profunda e Pacientes com fraqueza neuromuscular desenvolvem atelectasias nas bases pulmonares devido à inabilidade de realizar respirações profundas. Terapia de respiração profunda (insuflação pulmonar) pode ser realizada manualmente no domicílio do paciente, expandindo os pulmões com ambu, ou mecanicamente usando respiração com pressão positiva intermitente (IPPB), ou qualquer recurso similar. Com a IPPB, a pressão positiva é transmitida aos pulmões do paciente através de máscara facial ou bocal. A pressão limite é programada para atingir uma boa expansão das bases pulmonares e da caixa torácica. Não há consenso em quando se deve iniciar a terapia de respiração profunda. Recomenda-se a IPPB por quinze minutos, uma ou duas vezes/dia quando os pacientes desenvolvem disfunção Tosse ineficaz pode ser tratada usando técnicas manuais e/ou mecânicas.103 A técnica manual é utilizada no tratamento de pacientes com secreções retidas no trato respiratório devido à fraqueza neuromuscular. O tratamento de forma manual da tosse ineficaz é realizado da seguinte maneira: posicionando o cuidador na frente do paciente com as mãos localizadas na parte superior do abdômen, com uma mão abaixo da margem inferior de cada costela (alternativo, uma mão pode estar localizada sobre a região epigástrica, enquanto o cuidador sentado ao lado do paciente, estabiliza a parede torácica com a mão livre). Enquanto o paciente tenta tossir, o cuidador comprime o abdômen empurrando para cima e para dentro como na manobra de Heimlich, gerando um fluxo de ar traqueal e mobilizando as secreções para fora das vias aéreas.103 Depois se realiza uma tosse com respiração profunda com ajuda do ambu para aumentar o fluxo gerado. As compressões abdominais não devem ser feitas no período pós-prandial, devido ao risco de vômito e aspiração.29 O clearance do muco e a insuflação pulmonar podem ser realizadas mecanicamente usando o método In-Exsufflator/Cough Assist™.103 Esta técnica de respiração transmite uma pressão positiva seguida rapidamente de uma pressão negativa (sucção) aplicada através de bocal ou máscara facial. A pressão positiva infla os pulmões e a pressão negativa suga (aspira) secreções para fora do trato respiratório, simulando uma tosse normal. Este método terapêutico tem por finalidade melhorar o fluxo de tosse e o clearance das vias aéreas, prevenindo conseqüentemente as complicações pulmonares.29, 104 A fase de pressão negativa pode ser sincronizada com uma tosse manualmente assistida com a finalidade de maximizar o Outros métodos de clearance de muco (mobilização de secreções) potencialmente úteis para pacientes com doenças neuromusculares são: ventilação intrapulmonar percussiva (IPV) e o sistema de clearance de vias aéreas (VEST).105 O IPV transmite correntes de gases umidificadores com alta frequência (100 a 300 freqüências por minuto) para as vias aéreas através de bucal ou máscara facial, percutindo internamente as vias aéreas para mobilizar as secreções endobronquiais. O IPV é um método de clearance de vias aéreas extremamente seguro que se mostra efetivo na assistência de retirada de muco em pacientes com DMD.29, 106 O sistema VEST é um percursor torácico externo que comprime a parede torácica com alta freqüência. Terapias com um desses métodos podem ser seguidas de aplicação com o In-Exsufflator/Cough Assist® para extrair as secreções mobilizadas das grandes vias aéreas.107 Deve-se ter cautela na aplicação dos métodos de clearance de muco com os pacientes agudamente doentes e/ou muito fracos, já que eles podem apresentar obstrução traqueal por secreções mobilizadas que não conseguiram expectorar.105 Nesses casos, deve-se aplicar essas terapias em unidade de terapia intensiva (UTI).107 Não se sabe, até o momento, quando iniciar a ventilação mecânica assistida em pacientes com doença neuromuscular. Alguns pesquisadores recomendam a ventilação mecânica noturna em qualquer paciente com sintomas de hipoventilação crônica, índices de oximetria anormais durante a noite, hipoxemia ou hipercapnia na gasometria analisada As opções de ventilação mecânica assistida incluem modalidades invasivas e não- invasivas, usando pressão positiva ou negativa para aumentar a profundidade das respirações do paciente. Historicamente, a ventilação de pressão negativa foi o primeiro modo de ventilação em pacientes com fraqueza muscular. Atua lmente, apesar de disponíveis métodos de ventilação por pressão negativa mais seguros, a ocorrência de obstrução e colapso nas vias aéreas superiores em pacientes com fraqueza muscular ainda é elevada. Além disso, esses métodos limitam a mobilidade dos pacientes, pois não são portáteis. Como resultado, a ventilação mecânica em pacientes com doenças neuromusculares é realizada através de ventilação com pressão positiva.29, 108 Ventilação com pressão positiva pode ser aplicada utilizando-se métodos invasivos ou não-invasivos. Ventilação invasiva com pressão positiva é realizada através de um tubo de traqueostomia. As potenciais desvantagens de ter uma traqueostomia são substanciais, incluindo susceptibilidade a infecções nas vias aéreas, dificuldade na deglutição e fala, dificuldade de transportar o equipamento, bem como efeitos psicológicos e de natureza estética.109 O método alternativo é o uso de ventilação não- invasiva através de máscara nasal. A ventilação de pressão positiva não-invasiva (NPPV) pode ser realizada através de uma variedade de diferentes ventiladores. Uma escolha para tratamento em domicílio é o uso do BIPAP®.110 Quando um paciente começa a inspiração, um fluxo negativo de ar é gerado. A unidade BIPAP® capta esse fluxo e transmite a pressão positiva de respiração para uma pressão limite pré-selecionada. A respiração mecânica é sincronizada com o padrão de respiração do paciente. Normalmente, a respiração é transmitida através de máscara nasal, embora em algumas circunstâncias uma máscara facia l pode ser preferida.107 A NPPV pode ser usada para restaurar a oxigenação do sangue normal, remover excesso de dióxido de carbono do sangue, expandir as bases pulmonares do paciente e normalizar o trabalho e o padrão respiratórios.111 Os sintomas de hipoventilação, como fadiga, dispnéia e sono agitado melhoram significativamente com a NPPV, otimizando a qualidade de vida destes pacientes. Para pacientes com fraqueza severa, incluindo aqueles com doença progressiva, como DMD, NPPV pode ser usado durante o dia e à noite. Um método de ventilação mecânica, como o BIPAP®, pode ser acoplado na cadeira de rodas do paciente utilizando uma bateria portátil como fonte de energia, permitindo uma ventilação mecânica quase contínua sem tubo ou traqueostomia.112 O uso de NPPV tem proporcionado o prolongamento da vida de pacientes com doença neuromuscular severa.113, 114 Alguns autores declaram que a assistência ventilatória não-invasiva reverte a hipoventilação de maneira efetiva, porém a deterioração da função pulmonar continua necessitando progressivamente de períodos mais longos sob ventilação, e posteriormente de Na Dinamarca, o uso intermitente da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ocorre antes da iniciação da vent ilação com pressão positiva (NPPV) para pacientes com doenças neuromusculares, proporcionando alívio dos sinais e sintomas associados com fraqueza dos músculos respiratórios.116 O tratamento com CPAP parece estimular a limpeza bronquiolar, sendo clinicamente mais relevante quando as crianças apresentam um declínio de 40-50% da capacidade vital, onde normalmente a técnica é introduzida.117 A predileção dos pacientes com doenças neuromusculares é pelos métodos não- invasivos ao invés da traqueostomia, por otimizar sua qualidade de vida.112 Apesar das vantagens potenciais dos métodos de ventilação não-invasiva no tratamento de complicações respiratórias das doenças neuromusculares. Em pesquisa recente verificou-se que a tosse assistida manualmente e o In-Exsufflator foram utilizados em apenas 18% e 5% dos pacientes, respectivamente, de uma clínica especializada no tratamento desses pacientes.118 Uma pesquisa recente avaliou a qualidade de vida de 19 portadores de doença neuromuscular, incluindo DMD, submetidos à assistência ventilatória domiciliar com traqueostomia. Oitenta e quatro por cento dos entrevistados se mostraram satisfeitos com o método e disseram ter feito uma escolha acertada.119 Como o tratamento de um paciente com uma doença neuromuscular grave é agressivo e apresenta pequena perspectiva de melhora clínica significativa, é um dilema ético indicar um programa terapêutico a estes sofridos pacientes. A indicação de um suporte respiratório e a escolha do método de ventilação numa complicação respiratória, por exemplo, pode necessitar de uma equipe multidisciplinar, incluindo a família e o próprio paciente. Como todo o tratamento de um paciente portador de distrofia muscular visa melhorar sua qualidade de vida, ultimamente, é o próprio paciente e seus familiares que determinam o que constitui uma aceitável qualidade de vida para eles, e assim, podem optar ou não pelo Nem todos os pacientes com doenças neuromusculares são bons candidatos ao uso de métodos de ventilação não-invasiva. Contra- indicações potenciais incluem inabilidade de expectorar secreções orofaringeanas, mudança do estado mental ou prejuízo cognitivo e instabilidade cardiovascular.110 Alguns pacientes mais graves podem requerer episódios repetidos de intubação e ventilação mecânica na UTI para prolongar sua sobrevivência.120, 121 Entre os usuários de NPPV, efeitos colaterais incluem alterações na pele facial, devido à pressão da máscara nasal, boca seca, irritação dos olhos, coriza, sinusite, sangramento nasal e ocasionalmente aerofagia.122, 123 Barotrauma pulmonar é uma ocorrência muito rara e pneumotórax pode ser descrito como uma complicação virtualmente não-existente no tratamento ventilatório de centenas de pacientes com doenças neuromusculares.124 Existem apenas quatro casos descritos na literatura médica de ocorrência de pneumotórax como complicação de terapia com NPPV em pacientes com doença neuromuscular.125-127 Tratamento medicamentoso
Alguns tratamentos medicamentosos têm sido testados no sentido de prolongar a sobrevida do paciente com DMD, diminuindo a velocidade de sua progressão inexorável 128 Os corticóides são medicamentos utilizados na tentativa de melhorar parcialmente a função pulmonar e a força muscular global. A prednisona ou a prednisolona são os corticóides mais usados na prática clínica para tal finalidade.128, 129 Inclusive, a prednisolona tem sido indicada para crianças portadoras de DMD para manter a deambulação e prevenir ou retardar a escoliose, deformidade óssea freqüente nesta patologia.130 Porém, estas drogas possuem efeitos colaterais importantes, incluindo obesidade, catarata, distúrbio do crescimento, diabetes, hipertensão arterial e osteoporose.26 Tratamentos recentes com deflazacort tem reduzido significativamente estes efeitos colaterais indesejados, que acometem O albuterol oral tem sido utilizado como tratamento alternativo para DMD. Pesquisadores observaram melhora da força muscular em crianças com DMD em uso de albuterol via oral. Porém, são necessários estudos futuros com albuterol oral para se chegar a Tratamentos promissores que garantem revolucionar o tratamento e o prognóstico da DMD nos próximos anos incluem: oxandrolone, esteróide que acelera o crescimento muscular e melhora a força muscular132; DNA plasmide133; fatores de crescimento insulino- like, substância que promove a melhora da tolerância muscular à fadiga134; transplante de mioblastos135, 136; creatina monohidratada, sua suplementação melhora a força muscular global e aumenta a massa muscular magra137; e utrofina, proteína que pode substituir a distrofina na junção neuromuscular.138 Aconselhamento genético
Após o nascimento de uma criança com DMD em uma família, é necessário um aconselhamento genético para seus progenitores em relação às possíveis gestações futuras. Também se oferece este tipo de aconselhamento para as outras mulheres pertencentes à família, pois podem ser portadoras do cromossomo X defeituoso.26 Depois que o menino recebe o diagnóstico de DM de Duchenne, é importante buscar conselho genético e testes apropriados para membros da família, que podem ser portadoras. Os genes de uma mulher podem ser testados para saber se ela é portadora de DM de CONSIDERAÇÕES FINAIS
Tendo em vista a alta prevalência de infecções pulmonares e insuficiência respiratória nos pacientes portadores da Distrofia Muscular de Duchenne, faz-se necessário uma avaliação rigorosa individual e acompanhamento diário destes pacientes por uma equipe multidisciplinar. Esta equipe deve estabelecer um programa adequado de tratamento que vise o prolongamento da sobrevida, porém com boa qualidade de vida. Existem controvérsias no tratamento das complicações respiratórias quanto à execução de exercícios físicos e de treinamento de força e resistência muscular. Alguns autores relatam efeitos deletérios com os treinamentos, outros já demonstram benefícios, pois acreditam que desaceleram a progressão do distúrbio respiratório. Na literatura científica, existem poucas pesquisas sobre este assunto, especificamente. É de fundamental importância a realização de estudos randomizados e controlados que visem demonstrar os reais resultados Vale lembrar que a escolha de um determinado programa terapêutico para esta doença potencialmente fatal depende da opinião não só da equipe multidisciplinar, mas principalmente do próprio paciente e de sua família, pois são eles quem determina o que seria REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Source: http://www.pucgoias.edu.br/ucg/institutos/nepss/monografia/monografia_11.pdf