Ozw.de

Schmerztherapie
bei Erwachsenen
Anleitung
zur medikamentösen Tumorschmerz-Therapie
Pflegeinterventionen in der Schmerztherapie
Herausgeber:Arbeitsgruppe Schmerztherapie im Onkologischen Zentrum Westpfalzfür die Arbeitsgruppe: Prof. Dr. Ch. Madler, Anästhesiologiefür das OZW: Prof. Dr. H. Link, Medizinische Klinik 1 Redaktion:Dr. G. Hübner, Medizinische Klinik [email protected] Onkologisches Zentrum Westpfalz OZW e.V.
c/o Westpfalzklinikum, Medizinische Klinik 1Prof. Dr. H. Link, Hellmut-Hartert-Straße 1, 67655 KaiserslauternTelefon: 06 31 - 203 10 75Telefax: 06 31 - 203 15 48E-Mail: [email protected] Geleitwort
Im Verlauf einer Tumorerkrankung treten in 40-80% der Fälle z.T. uner-trägliche Schmerzen auf. Zur Verbesserung der Lebensqualität vielertumorkranker Patienten ist eine erfolgreiche Schmerztherapie eine not-wendige Voraussetzung. Die Erfahrungen in der Schmerztherapie zeigen,daß mittels oraler, medikamentöser Therapie in 85-90% eine weitge-hende Schmerzfreiheit zu erzielen ist. Medikamentenabhängigkeit undSucht stellen bei Tumorpatienten kein Problem dar.
Im Rahmen einer interdisziplinären Arbeitsgruppe des onkologischen Zen-trums Westpfalz wurden die vorliegenden Empfehlungen zur Tumor-schmerzbehandlung erstellt. Sie sollen dazu beitragen, daß unsere Tumor-patienten eine schnelle und effektive Schmerztherapie erhalten.
Zusätzlich möchten wir auf den weiterführenden Leitfaden zur Tumor-schmerztherapie des Ministeriums für Arbeit, Soziales und Gesundheit des Landes Rheinland-Pfalz hinweisen, in dem neben der medikamentö- sen auch die invasive Schmerztherapie umfassend dargestellt wird.
Einen ganz besonderen Stellenwert neben der richtigen Behandlung mitgeeigneten Medikamenten haben pflegerische Interventionen in derSchmerztherapie. Im zweiten Teil der Broschüre werden die mannigfa-chen Möglichkeiten ausführlich und gut verständlich dargestellt.
Mit freundlicher Unterstützung von
Janssen-Cilag GmbH, Raiffeisenstraße 8, 41470 Neuss
Mundipharma GmbH, Mundipharma-Str. 6, 65549 Limburg
Anleitung zur medikamentösen
2.4. Der viszerale Schmerz. 232.5. Der neuropathische Schmerz. 23 Tumorschmerz-Therapie
(B. Permar, W. Fett)
3. Qualitätssicherung in der Pflege . 24 3.1. Die Rolle und Verantwortung der Pflegenden 25 3.2. Rituale der Schmerzmittelgabe. 263.3. Die Schmerzeinschätzung, -messung und 2. Prinzipien der systemischen Schmerztherapie. 7 4. Einfluss psychosozialer Faktoren auf den Schmerz. 32 5. Pflegerische Interventionen zur Schmerzreduktion. 34 5.1. Oberflächliche Wärme-und Kälteanwendungen. 35 5.1.1. Wärmeapplikation. 355.1.2. Kälteapplikation. 36 5.7. Musik in der onkologischen Pflege. 40 5.8. Transkutane elektrische Nervenstimulation. 41 6.1 Nichtmedikamentöse adjuvante Therapie. 19 6.2 Medikamentöse adjuvante Therapie. 19 6.2. Basale Stimulation als Möglichkeit der Wahrnehmungsförderung. 466.2.1. Pflegeverständnis. 456.2.2. Berührungen. 46 Pflegeinterventionen in der Schmerztherapie
6.2.4. Die beruhigende Waschung. 486.2.5. Die Lagerung. 48 2.2. Der chronische Schmerz. 242.3. Der somatogene Schmerz. 23 2. Prinzipien der systemischen Schmerztherapie 2. Prinzipien der systemischen Schmerztherapie
Anleitung zur medikamentösen
Tumorschmerz-Therapie
Das Ziel einer medikamentösen analgetischen Therapie ist die weitge-hende Beschwerdefreiheit des Patienten. Diese ist in der Mehrzahl der Fälle mit einer oralen Schmerztherapie zu erzielen. Vor Beginn der The-rapie sollte der Patient über Wirkung und Nebenwirkung der verordne-ten Medikamente aufgeklärt werden.
1. Vorbedingungen der Schmerztherapie
Die Gabe der Medikamente erfolgt nach dem Prinzip der Antizipation, Vor Einleitung einer symptomatischen Schmerztherapie sind folgende d.h. die nächste Medikamentengabe muss erfolgen, bevor der schmerz- stillende Effekt der vorangegangenen aufgebraucht ist. Nach Möglich-keit wählt man die orale Schmerztherapie. Eine parenterale Applikation 1. Die vorliegenden Schmerzen sollten in ihrer Art abgeklärt sein, d.h.
ist nur bei zwingenden Gründen indiziert. Im Rahmen der Dosisfindung die Ursache der Schmerzen sollten dem behandelnden Arzt und auch oder bei nicht gleichbleibendem Schmerzniveau ist die zusätzliche Gabe dem Patienten bekannt sein. Vor Therapiebeginn müssen Schmerzqualität eines rasch wirksamen, nicht retardierten Opioids sinnvoll. Vorzugswei- und -intensität (visuelle Analogskala) festgestellt werden.
se wird man hierzu dasselbe Opioid wie das Basisanalgetikum verwen-den. Diese Zwischendosis sollte 30-50% der Dosis des retardierten Opioids 2. Der Patient sollte ausreichende und verständliche Informationen über betragen. Benötigt der Patient häufiger als dreimal pro Tag eine Zwischen- dosis, so ist die Basisdosis zu erhöhen. Eine Steigerung der Opioiddosis ist nicht Ausdruck einer Toleranzentwicklung, sondern als Hinweis auf 3. Es sollte eine vertrauensvolle Beziehung zwischen Arzt und Patient eine Progredienz der Krankheit zu deuten.
aufgebaut werden. Sie kann dazu beitragen, den Bedarf an Analgetikaherabzusetzen.
Auftretende Nebenwirkungen sind frühzeitig mittels Adjuvantien (ins-besondere Antiemetika und Laxantien) zu therapieren. Koanalgetika kön- 4. Neu aufgetretene Schmerzen bei bekannter Tumorerkrankung erfor- nen zur Optimierung der Schmerztherapie erforderlich sein, erfordern aber dern zur Optimierung der Behandlung eine diagnostische Abklärung (z.B.
eine differenzierte Schmerzerfassung. Während der Initialphase einer Schmerzbehandlung kann das Führen eines Schmerzkalenders sehr hilf-reich für Patient und Therapeut sein.
Falls sich mit der im Folgenden aufgezeigten Schmerztherapie innerhalbeines angemessenen Zeitraums (ca. eine Woche) keine befriedigendeSchmerzlinderung erreichen läßt, besteht die Möglichkeit, den Patien-ten in der Schmerzambulanz des Westpfalz-Klinikums vorzustellen (Te-lefon 06 31/2 03-10 37).
2. Prinzipien der systemischen Schmerztherapie 2.1 WHO-Stufenschema
3. Nichtopioidanalgetika
In dieser Gruppe werden eine Reihe von Substanzen zusammengefaßt, In der Literatur wird zur Behandlung von Tumorschmerzen vielfach ein die unterschiedlichen Stoffklassen entstammen. Der genaue Wirk- Stufenschema vorgeschlagen, das 1986 von der Weltgesundheitsorganisa- mechanismus ist im Detail nicht für alle Vertreter bekannt. Die Gemein- tion (WHO) erarbeitet und publiziert wurde. Der didaktische Wert dieses samkeit dieser Präparate besteht darin, daß sie nicht am Opiatrezeptor Stufenplans ist unstrittig, denn hierdurch wird eine rasche Orientierung angreifen, aber andererseits neben ihrem peripheren Wirkmechanismus in der Schmerztherapie möglich. Zudem verhindert er irrationale und un- zusätzlich noch zentrale Effekte besitzen. Allen Präparaten gemeinsam nötig invasive Behandlungsverfahren. Bei mangelnder Schmerzkontrolle ist weiterhin die Tatsache, daß ab einer bestimmten Dosis keine Verbes- ist eine frühzeitige Therapie mit Stufe 3 sinnvoll, u. U. mit direktem Über- serung der Analgesie zu erzielen ist.
Erhebliche Unterschiede weisen die einzelnen Präparate jedoch hinsicht- Abb. 1: WHO-Stufenplan zur Therapie von Tumorschmerzen lich Pharmakokinetik, analgetisch-antiphlogistischer Potenz und der Aus-prägung von Nebenwirkungen auf. Die neuen selektiven Cyclooxygenase- II-Inhibitoren weisen den Vorteil auf, daß gastrointestinale Komplika- tionen deutlich seltener auftreten (wie auch bei Paracetamol). Wegen der langen Halbwertszeit werden sie nur 1-2 Mal am Tag eingenommen.
Die analgetische Potenz liegt maximal bei der der bekannten ,klassi- + Nichtopioidanalgetika+ ggf. adjuvante Therapie Tab. 1: Klinische Wirkung nichtopioider Analgetika Die Grundsätze des WHO-Stufenplans sind folgende: Nichtsteroidale
Auswahl der Analgetika nach einem Stufenplan Antirheumatika (NSAR)
Kombination von peripher und zentral wirksamen Analgetika (Acetylsalicylsäure,Diclofenac,Ibuprofen, Indometacin) Ausreichend hohe Dosierung entsprechend den vom Patientensubjektiv empfundenen und angegebenen Schmerzen Anilinderivate
Regelmäßige Applikation nach einem festen Zeitplan Bevorzugung nicht-invasiver Arzneiformen, d.h. möglichst langerEinsatz von oral, sublingual oder transdermal applizierbarenAnalgetika Nichtsaure Pyrazole
Auf jeder Stufe sollten gegebenenfalls adjuvante Therapieverfahren schen’ Substanzen. Für die Schmerztherapie bei Tumorpatienten erschei- 4. Opioide
nen sie darum nur sehr bedingt geeignet.
Die Opioide stellen die wichtigste Medikamentengruppe in der Tumor- Die nichtopioidhaltigen Analgetika bilden die Basis nahezu jeder medi- Sie entfalten ihre Wirksamkeit durch Bindung an Opiatrezeptoren vor-nehmlich im Zentralnervensystem, aber auch in der Körperperipherie.
Bei identischem Wirkungsspektrum unterscheiden sich die Opioide in ihrer Tab. 2: Dosierung, Wirkdauer und Tagesmaximaldosis nichtopioidhaltiger Affinität zum Opiatrezeptor und damit in ihrer analgetischen Potenz.
Analgetika (orale Applikationsform) Für die Klinik hat sich eine Einteilung in niedrigpotente und hochpotente Opioide bewährt. In der Regel läßt sich das Behandlungsergebnis da- durch verbessern, daß zusätzlich zum Opioid ein nicht-opioides Analge- tikum verordnet wird. Es macht jedoch keinen Sinn, verschiedene Opioide gleicher Wirkdauer oder unterschiedlicher Stärke miteinander zu kombi- nieren. Die Supplementierung eines langwirksamen Opioids (z.B. Mor- Acetylsalicylsäure
phin retard) mit einem kurzwirksamen Opioid (z.B. Sevredol) als Top-up-Dosis kann hingegen durchaus sinnvoll sein.
Diclofenac
Ibuprofen
Paracetamol
Metamizol
4.1 Niedrigpotente Opioide
4.2 Potente Opioide
Von den niedrigpotenten Opioiden hat sich das Tramadol besonders be- Ist durch die Kombination nichtopioidhaltiger Analgetika und niedrig- währt. Es liegt als einziger Vertreter dieser Gruppe in sämtlichen potenter Opioide (z.B. Tramadol 600 mg/Tag) der Tumorschmerz nicht Applikationsformen vor. Wie auch die übrigen schwachen Opioide (Co- mehr beherrschbar, kombiniert man in der dritten Stufe des WHO-Stu- dein, Dihydrocodein) besitzt auch Tramadol eine Höchstdosis (600 mg fenplans das Nichtopioidanalgetikum mit einem potenten Opioid.
pro Tag), die nicht überschritten werden sollte, da dies keine Verbesse-rung der analgetischen Wirkung erbringt. In einem solchen Fall muß die Eine solche Umstellung sollte nicht hinausgezögert werden. Eine klinisch Medikation auf hochpotente Opioide umgestellt werden.
relevante Atemdepression, Suchterzeugung oder Toleranzentwicklung stel-len bei richtiger Anwendung keine ernsthafte Gefährdung des Patienten Die Wirkungsdauer des Tramadols beträgt ca. 4 Std. Die bevorzugt zu dar. Bei sorgfältiger Dosierung können potente Opioide lange Zeit ohne wählende Retardform ermöglicht Intervalle von 8–12 Std. Bei Schluck- Toleranzentwicklung eingesetzt werden.
störungen kann Tramadol auch in Tropfenform appliziert werden. Als häu-figste Nebenwirkung werden Übelkeit und Erbrechen beobachtet, insbe- sondere bei zu schneller intravenöser Injektion.
Zu beachten ist, daß Retardpräparate ihre Retardwirkung nur bei intak- ter Darreichungsform entfalten. Sie dürfen daher nicht halbiert oder gar Tab. 3 : Auswahl niedrigpotenter Opioide Oxycodon
Tramadol
Dihydrocodein
Fentanyl
8 – 12 h 120-360/d 120-360/d Obstipation Tilidin +
Buprenor-
Innerhalb dieser Analgetikagruppe gilt das Morphin als Medikament der Die Pflaster werden in der Regel alle 72 Stunden gewechselt. Der ersten Wahl. Bei der Umstellung ist auf die Äquipotenzdosis zu achten Applikationsort sollte für den Patienten leicht erreichbar sein (z.B. Brust, (siehe Tab. 6). Die Morphindosis sollte solange erhöht werden, bis eine Bauch oder Oberschenkel). Wird das TTS-System entfernt, muß mit einer Schmerzfreiheit erzielt ist. Bei starken Nebenwirkungen oder im Verlauf langsamen Abflutung der Fentanylkonzentration über 12-24 Std. gerech- geringer Wirksamkeit trotz adäquater Dosiserhöhung ist ggfs. ein net werden, da aus dem Depot unter der Haut über diese Zeit hinweg Opioidwechsel sinnvoll (z.B. von Morphin auf Oxycodon oder noch weiter das Medikament in den Blutkreislauf abgegeben wird.
Die Schmerzbehandlung mit transdermalem Fentanyl stellt keine Mono- Die retardierten Morphinpräparate stellen heute den Standard in der therapie dar. Auch hier gelten alle Regeln der systemischen Tumorschmerztherapie dar. In der Regel wird bei einer Vorbehandlung mit 600 mg Tramadol/Tag mit 2 x 30 mg Morphin retard begonnen. Zu-sätzlich sollte bei Bedarf ein kurzwirksames, nicht retardiertes Morphin- Auch Buprenorphin ist seit kurzem als transdermales System (TTS) ver- präparat (z.B. SevredolR) in Höhe von 1/6 der Gesamttagesdosis verab- reicht werden. Erfolgt diese Anforderung mehr als dreimal innerhalb von24 Std., sollte die Retarddosis erhöht werden.
Tab. 6: Analgetische Potenz der Opioide (Morphin = 1) Alternativ, insbesondere bei vorliegenden Problemen mit der oralen Me-dikation oder eingeschränkter Patientencompliance besteht die Möglich- keit, mit Hilfe des Fentany-TTS ein hochpotentes Opioid nichtinvasiv parenteral zu applizieren. Hierbei ist zu beachten, daß stabile Plasma- spiegel nach der ersten Pflasterapplikation erst nach 12-24 Stunden er- zielt werden. Deshalb sollte in den ersten zwölf Stunden weiterhin das zuvor eingenommene Opioid in der gleichen Dosis und in den nächsten zwölf Stunden bedarfsorientiert in Form eines nichtretardierten Morphins Fentanyl-TTS liegt in 4 Größen vor: 10, 20, 30 und 40 cm2 . Pro cm2 werden 2,5 µg/h Fentanyl freigesetzt, d.h. die kleinste Pflastergröße Tab.5: Fentanyl-Dosisfindung anhand des Morphin-Tagesbedarfs 5. Koanalgetika
5.3 Antikonvulsiva:
Koanalgetika gehören nicht zu der Gruppe der Analgetika, können aber Indikation: Einschießende (elektrisierende) neuropathische Schmerzen, in speziellen Situationen eine Schmerzreduktion bewirken und dienen z. B. bei Tumorinfiltration von nervalen Strukturen damit der Ergänzung der Schmerztherapie. Ihr differenzierter Einsatz er-fordert eine sorgfältige Anamnese des Schmerzcharakters sowie eine aus- Carbamazepin (TegretalR) 300-600 mg/d
reichende Kenntnis über das Stadium der Tumorerkrankung. Die in Frage Nebenwirkungen: Schwindel, Ataxie, Hautreaktionen, gastrointestinale kommenden Koanalgetika werden im folgenden kurz vorgestellt: Beschwerden, selten Leuko-thrombopenie. Wichtig: Einschleichende Do-sierung, max. 1600 mg/d Mexiletin (MexitilR) 450-600 mg/d
5.1 Antidepressiva:
Nebenwirkungen: Proarrhythmische Wirkungen, Benommenheit, Übelkeit,Sehstörungen, Tremor, Parästhesien.
Indikation: Neuropathische Schmerzen (Brennschmerzen) und depressi- Gabapentin (NeurontinR) 200-3600 mg/d
Nebenwirkungen: Schwindel, Müdigkeit, gastrointestinale Beschwerden,Ataxie. Wichtig: einschleichende Dosierung, max. 6000 mg/d Amitryptilin (SarotenR) 10-75 (-150) mg/d indifferent/sedierend
Doxepin (AponalR) 30-75 mg/d dämpfend/sedierend
Clomipramin (AnafranilR) 10-75 mg/d antriebsfördernd
5.4 Kortikosteroide:
Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Herzrhythmusstörungen, Miktions-störungen, selten Leberfunktionsstörungen, Benommenheit Indikation: Antiphlogistisch/antiödematös bei Schmerzen durch Weich- Wichtig: Einschleichende Dosierung, Wirkungsmaximum erst nach 14 Ta- teilinfiltration, Nervenkompressionssyndrome, Lymphödem, intra- Dexamethason (FortecortinR) initial 8-24 mg/d
5.2 Neuroleptika:
Erhaltungsdosis bei Wirksamkeit 2-4 mg/d-Nebenwirkungen: Stimmungsaufhellung, Appetitzunahme, Gastro-duodenalulcera, Ödeme Haloperidol (HaldolR) 1,5-5 mg/d
Levomepromazin (NeurocilR) 10-50 mg/d
Nebenwirkungen: extrapyramidalmotorische Syndrome, anticholinerge Wir-kungen wie Obstipation, Harnverhalt bei Prostataadenom, Akkommo-dationsstörungen und Mundtrockenheit, Herzrythmusstörungen, Tachy-kardie.
5.5 Bisphosphonate:
6. Adjuvante Therapie
Indikation: Osteolytische Prozesse durch Hemmung der Osteo- Bei der adjuvanten Therapie unterscheidet man die medikamentöse von klastenaktivität, Schmerzlinderung bei Skelettmetastasen der nicht medikamentösen Therapie. Die medikamentöse Therapie mit-tels Adjuvantien dient in erster Linie zur Behandlung von unerwünsch- Clodronsäure (OstacR) i.v.: 300-600 mg/500 ml NaCl tägl. über 10 Tage
ten Nebenwirkungen in der Schmerztherapie. Die häufigsten Probleme oral: 2 x 800 mg/d (schlechte Bioverfügbarkeit) bei Opioidmedikation sind initiale Übelkeit und Erbrechen sowie dauer-hafte Obstipation. Daher erhalten alle Patienten, die mit Opioiden be- Pamidronsäure (ArediaR) i.v.: 60-90mg/500 ml NaCl alle 3-4 Wochen
handelt werden, regelhaft Laxantien sowie initial oder dauerhaft einAntiemetikum. Eine nichtmedikamentöse adjuvante Therapie dient zur Ibandronsäure (BondronatR) i.v.: 2-6 mg/500 ml alle 3-4 Wochen
Besserung des Beschwerdebildes. Hier subsummieren sich Methoden und Nebenwirkungen: gastrointestinale Beschwerden bei zu schneller Infu- Behandlungsstrategien der speziellen Schmerztherapie.
sion, Ca-Spiegel-Abfall, bei oraler Gabe: Nahrungskarenz 2 h vor und 1h nach Einnahme, am besten abendliche Einnahme 6.1 Nichtmedikamentöse adjuvante Therapie:
5.5 Muskelrelaxantia:
Tetrazepam (MusarilR) 50-100 mg/8stdl.
Baclofen (LioresalR) 5-20 mg/d bei schmerzhafter Muskelspastik auf-
TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) Flupirtin (KatadolonR) 300 mg/d kombinierte zentralanalgetische und
muskelrelaxierendeWirkung
6.2 Medikamentöse adjuvante Therapie
5.6 Benzodiazepine:
(Adjuvantien) Auswahl
Indikation: Kritischer Einsatz! Häufig stark sedierende Wirkung in Zu- Antiemetika:
sammenhang mit Opioiden und paradoxe Reaktion bei älteren Patien-ten. Keine koanalgetische Wirkung.
Metoclopramid (PaspertinR) 3 x 10 mg (= 30 Trpf.)/d
Diazepam (ValiumR) 5-20 mg/d per os
Triflupromazin (PsyquilR) 10-50 mg/d oral, 75-100 mg/d supp.
Haloperidol (HaldolR) 3-4 x 0,3-0,5 mg (= 3-5 Trpf.)/d
Ondasetron (ZofranR) 1-2 x 4 mg/d
Dolasetron (AnemetR) 1 x 200 mg/d oral
Domperidon (MotiliumR) 3 x 10mg (= 30 Trpf.)/d
Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: Laxantien:
Pflegeinterventionen in der
Lactulose (BifiteralR) 1-3 x 15 ml/d Wirkungseintritt nach 8 h
Tumorschmerztherapie
Natriumpicosulfat (LaxoberalR) 10-30 Trpf./d Wirkungseintritt nach 2-4 h
Bisacodyl (DulcolaxR) 10 mg Supp./d Wirkungseintritt nach 0,5 h
Sennosid (LiquedipurR) 10 ml/d Wirkungseintritt nach 10 h
1. Einleitung
H2-Antangonisten/Protonenpumpeninhibitoren
Tumorpatienten leiden in der Regel nicht nur unter dem Fortschreitender Erkrankung an sich, sondern auch mit unterschiedlicher Intensität unter den damit verbundenen Schmerzen. Sehr viele der Patienten und Ranitidin (ZanticR) 150-300 mg/d zur Nacht
Angehörigen befürchten, dass die Schmerzen im Verlauf der Krankheit Omeprazol (AntraR) 20 mg/d zur Nacht
noch zunehmen werden. Eben diese Angst vor der Zunahme der Schmer-zen verdeutlicht, wie wichtig die richtige Schmerztherapie auch für dasallgemeine psychische Wohlbefinden ist. Ziele der Schmerztherapie sindSchmerzfreiheit oder -linderung, Besserung der Lebensqualität sowie einguter und erholsamer Schlaf in der Nacht.
Schmerz ist für jeden Menschen eine höchst individuelle Erfahrung; eine Erfahrung, die nur derjenige machen kann, der Schmerzen hat. Ärztli-ches Handeln und ärztliche Verordnung können nur dann erfolgreich sein,wenn sie sich neben zeitgemäßer Technik und geeigneten Medikamen-ten auch auf eine sachkundige und engagierte Pflege stützen können.
Ist eine dieser drei Säulen zu schwach, so sind die übrigen Bemühun-gen oft vergebens. Schmerzbehandlung ist daher eine wichtige Aufgabeder professionell Pflegenden im interdisziplinären Team. Eine effektiveSchmerzprävention und –behandlung erfordert einen interdisziplinärenBehandlungsansatz. Die Pflegekräfte spielen dabei aufgrund ihres in-tensiven zwischenmenschlichen Kontaktes mit dem Patienten eine wich-tige Rolle.
Die Betreuung krebskranker Schmerzpatienten erfordert einen hohen Zeit-aufwand. Moralische Werte wie Verantwortung, Autonomie, Kompetenz,Echtheit und Glaubwürdigkeit sind gefragt, wenn es darum geht, eineangemessene Schmerzbehandlung festzulegen und durchzuführen. In die-ser Broschüre soll aufgezeigt werden, dass eine individuelle Schmerz-behandlung weit mehr ist als das Verabreichen von Medikamenten.
Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: 2. Was sind Schmerzen?
wie lange Schmerzen bestehen müssen, bevor man sie als chronisch be-zeichnet.
„Schmerz ist eine unangenehme sensorische und gefühlsmäßige Erfah- Der chronische Schmerz hört nicht von alleine auf. Er erfüllt nicht mehr rung, die mit akuter oder potentieller Gewebsschädigung einher geht die notwendige Alarmfunktion wie der akute Schmerz. Chronische Schmer- oder in Form solcher Schädigungen beschrieben wird.“ Schmerzen kön- zen führen nicht nur zu einer Einschränkung der Körperfunktionen und nen bei Krebspatienten sowohl in akuter als auch in chronischer Form der Leistungsfähigkeit, sondern bei ungenügender Behandlung auch zu auftreten. Da Schmerzen subjektiv sind, empfahl die Krankenschwester einer Veränderung der Persönlichkeit und des psychosozialen Verhaltens und Pflegeberaterin für Schmerzpatienten Margo McCaffery schon 1968 und er beeinflusst seine Umwelt. Daraus resultiert, dass der Schmerz folgende Definition für die Verwendung in der klinischen Praxis: „Schmerz
nicht nur somatisch, sondern auch psychologisch und pflegerisch be- ist das, was der Betroffene über die Schmerzen mitteilt; sie sind
handelt werden kann und muss. Der Tumorschmerz hat meist chroni- vorhanden, wenn der Patient mit Schmerzen sagt, dass er sie hat.“
Man unterscheidet grundsätzlich Schmerzen, die durch den Tumor selbstbedingt sind (60-80%), von Schmerzen, die durch die Tumortherapie 2.3. Der somatogene Schmerz
hervorgerufen werden können (15-20%). Daneben können auch Schmer- Er entsteht durch Aktivierung der Nozizeptoren in Knochen, Muskeln und zen auftreten, die nicht auf den Tumor oder die Therapie zurückzufüh- Gelenken. Er ist meist gut lokalisiert, konstant und wird als dumpf be- ren sind, sogenannte tumorassoziierte Schmerzen (ca.10%) oder gänz- schrieben. Er ist der am häufigsten auftretende Schmerz bei Krebs- lich tumorunabhängige Schmerzen (3-10%).
patienten, z.B. bei Knochenmetastasen. Somatogene Schmerzen sind Die Einteilung der Schmerzen nach ihrer Ätiologie ist wichtig für eine korrekte Diagnose und somit auch für die Planung der Pflege und der 2.4. Der viszerale Schmerz
Er entsteht durch Infiltration, Kompression oder Dehnung von thoraka-len oder abdominalen Organen. Dieser Schmerz ist meist schlecht loka- 2.1. Der akute Schmerz
lisiert und wird als pulsierend, gelegentlich krampfartig beschrieben.
Der akute Schmerz wird durch ein eng umschriebenes, definiertes Ereig- Manchmal wird der Viszeralschmerz nicht an seinem Entstehungsort, son- nis ausgelöst und ist von vorübergehender Natur. Er funktioniert im Sin- dern an einem anderen Körperteil empfunden (Projektionsschmerz), z.B.
ne eines Warn- und Alarmzeichens. Wird die Ursache des akuten Schmerzes beim Pankreaskarzinom ausstrahlend in Richtung Wirbelsäule. Viszerale gezielt behandelt, verschwindet der Schmerz normalerweise.
Schmerzen sind durch Analgetika ebenfalls gut beeinflussbar.
2.2. Der chronische Schmerz
2.5. Der neuropathische Schmerz
Der chronische Schmerz beginnt meist schleichend, ohne dass sich der Der neuropathische Schmerz (Deafferenzierungsschmerz) ist gekennzeich- Patient genau an das erste Symptom erinnern kann. Definitionsgemäß net durch eine brennende, stechende oder elektrisierende Schmerzqualität, (International Association for the Study of Pain) spricht man von chro- oftmals kombiniert mit Sensibilitätsstörungen in seinem Ausbreitungs- nischen Schmerzen, wenn diese mindestens 3 Monate andauern. Man gebiet. Er entsteht durch eine Schädigung des peripheren und/oder zen- findet jedoch in der Literatur auch widersprüchliche Meinungen darüber, tralen Nervensystems; häufig durch eine Tumorkompression oder Infil-tration der peripheren Nerven. Es handelt sich um einen konstanten Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: Grundschmerz, auf den sich kurze und intensive Schmerzattacken in Form 3.1. Die Rolle und Verantwortung der Pflegenden
von elektrischen Schlägen oder Dolchstöße aufpfropfen können. In Fra- Früher war das Pflegeteam nur am Rande für die Linderung der Schmer- ge kommen auch polyneuropathische Schmerzen infolge einer Chemo- zen als Verantwortliche angesehen worden. So wurde der Schmerzaus- therapie oder Phantomschmerz nach Amputation. Neuropathische Schmer- druck des Patienten möglicherweise registriert, ohne darauf zu reagie- zen sind durch Analgetika vergleichsweise schlecht beeinflussbar. Sie ren. Dies konnte sich im Extremfall in Aussagen äußern wie „Es wird stellen in der Tumorschmerztherapie häufig ein großes Problem dar.
schon nicht so schlimm sein“, oder „Sagen Sie es dem Arzt, wir sinddafür nicht zuständig“. Wir verlangten also indirekt, dass er uns damit 3. Qualitätssicherung in der Pflege
in Ruhe lässt. Natürlich spricht dies nicht für eine gute Pflegepraxis.
Die Pflegequalität steht in engem Zusammenhang mit der Auswahl der Da wir über intensivere Patientenkontakte als alle anderen Mitarbeiter geeigneten Pflegeintervention. Die festgelegte Pflegemaßnahme muss des Behandlungsteams verfügen, muss der Pflegeberuf daher seinen den neuesten Erkenntnissen der Pflegewissenschaft entsprechen, denn besonderen Beitrag in der Pflege von Patienten mit Schmerzen leisten nur Pflegeprofessionalität sichert die Pflegequalität.
und die Notwendigkeit erkennen, dass man im Zusammenhang mitSchmerzen eine adäquate Vorgehensweise zusätzlich zu einer guten me- Schlüsselqualifikationen sind Fähigkeiten und Fertigkeiten, die zur Aus- dizinischen Versorgung erlernen muss. Pflegepraktiker müssen fähig
übung sehr unterschiedlicher Tätigkeiten befähigen. Die Vermittlung von sein, die zur Schmerztherapie erforderliche Wissenskompetenz und
Schlüsselqualifikationen gewährleistet, dass fachübergreifend Kompeten- Pflegequalität zu entwickeln und zu sichern.
zen erworben werden. Die Qualität der Schlüsselqualifikation ist letzt-
endlich sehr stark abhängig von der Bereitschaft des einzelnen, die
Die Rolle der Pflegenden bei der Versorgung von Tumorpatienten mit angebotenen Lernchancen zu nutzen.
Schmerzen umfasst meist das Ausführen von schmerzlindernden Maß- nahmen mit und für den Patienten. Darüber hinaus sollten wir jedoch Da insbesondere in der letzten Lebensphase häufig Schmerzen und an- auch über die Notwendigkeit einer Veränderung der Maßnahme mitbe- deren Symptome auftreten, wird ein umfangreiches Wissen benötigt, das stimmen bzw. zusätzliche Methoden, ihre Durchführung und die Einschät- weit über das bislang erworbene Wissen während der Krankenpflegeaus- zung der Auswirkungen auf den Patienten im Team einbringen. Verfügen bildung hinaus geht. Schmerztherapie und Symptomkontrolle müssen wir Pflegenden über ein Wissen der pharmakologischen Vorgehenswei- feste Bestandteile von Aus-, Fort– und Weiterbildung sein, um den Pro- sen zur Schmerzkontrolle sowie der nicht-invasiven Methoden, z.B. Ent- blemen von Patienten und Angehörigen sicher und kompetent begeg- spannung, kutane Stimulation, u.a. (s.u.), besteht die einmalige Gele- genheit, diese Maßnahmen für jeden Patienten zu individualisieren. DiesesVorgehen umfasst die Umsetzung von Beurteilungskompetenzen unter Es ist völlig normal, dass sich berufliches Wissen weiterentwickelt. Qua- Berücksichtigung der individuellen Situation jedes einzelnen Patienten.
lifizierte Pflegekräfte, die den aktuellen Stand der Forschung nicht ken- Eine professionelle Pflegekraft mit einem Basiswissen über Beobachtung, nen, können bei ihrer praktischen Arbeit kaum auf etwas anderes als Beurteilung, Behandlung und Bewertung von Schmerzen muss ihre Vor- auf auf Intuition, zum Teil veraltetes Wissen, Rituale und Mythen zu- schläge im Hinblick auf eine optimale Schmerztherapie auch allen Mit- rückgreifen. Maßnahmen dürfen nicht bloß durchgeführt werden, weil arbeitern des Stationsteams unterbreiten. Wir sollten dabei weiterhin dies immer schon so war oder weil irgend jemand sie für eine gute Idee versuchen, trotz der Arbeitsbelastung im Stationsalltag, die individuel- hält, sondern weil ihr jeweiliger Nutzen erwiesen ist.
len Wünsche des Patienten zu berücksichtigen und menschlichen Bei-stand durch persönliche Gespräche und Zuwendung zu leisten.
Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: 3.2. Rituale der Schmerzmittelgabe
dem normalerweise die Medikamentenausgabe stattfindet. Schmerz isteine Dauerempfindung, er richtet sich zeitlich gesehen nicht nach der Professionelle Kompetenz bedeutet auch, sich im Laufe des beruflichen sonst üblichen Medikamentenausgabe. Wenn Pflegekräfte nicht glauben, Lebens immer wieder über die neuesten Schmerzmittel und Therapien dass es möglich ist, die Schmerzen der Tumorpatienten zu lindern, bzw.
zu informieren. Wir brauchen grundlegende Kenntnisse über die Wirkungs- dies nicht einmal als Ziel ihrer pflegerischen Arbeit betrachten, ist da- weisen der Medikamente, sowie die nötigen Dosierungen. Wir müssen mit zu rechnen, dass viele Patienten Schmerzen erleiden müssen, die über die Art und Dauer der Wirkung und Nebenwirkung ebenso Bescheid vermeidbar wären. Die Patienten haben ein Recht auf Schmerzlinde-
wissen wie über die verschiedenen Darreichungsformen; dadurch kön- rung dann, wenn sie Schmerzen verspüren und nicht, wenn das Pfle-
nen wir die Pflege unter Einbeziehung der Nebenwirkungen wie z.B. Ob- gepersonal beschließt, die Medikamente zu verteilen!
stipation oder Übelkeit im Voraus planen. Zu einer vorausschauendenPlanung gehört ebenfalls die rechtzeitige Gabe von Analgetika z.B. vor Es ist völlig korrekt, wenn Ärzte Medikamente „bedarfsweise” verordnen und es dem Pflegepersonal, das den ganzen Tag mit den Patienten zutun hat, überlassen, die Schmerzmittel so zu verabreichen, wie sie be- Oft herrschen noch Vorurteile von Patienten und teilweise auch noch
nötigt werden. Wenn schmerzstillende Medikamente insbesondere in der von Ärzten und Pflegenden gegen die medikamentöse Schmerz-
Nacht so verordnet werden, dass sie „bei Bedarf” verabreicht werden therapie mit Opiaten. Dies kann die Angst vor Abhängigkeit oder Sucht
sollen, so muss dieser „Bedarf” von der jeweilig Pflegenden definiert des Patienten gegenüber Analgetika, insbesondere Opiaten sein; jedoch werden. Falls die Pflegekraft sich dabei an ihrer eigenen Schmerztoleranz gehören zu einer Abhängigkeit neben der pharmakologischen Wirkung orientiert, können die Schmerzen des Patienten leicht unterschätzt wer- des Arzneimittels ein komplexes Zusammenspiel von sozialen und psy- den. Eine andere Möglichkeit, den „Bedarf” zu definieren wäre einfach chologischen Faktoren. Für einen Patienten mit einer unheilbaren bös- zu warten, bis der Patient sich wegen Schmerzen meldet. Leider wird artigen Erkrankung bedeutet die Verweigerung einer ausreichenden Be- jedoch teilweise im Vorfeld vergessen, die Patienten über diese bedarfs- handlung mit Schmerzmitteln aus Angst vor Abhängigkeit ein depla- gerechte Form der Medikation zu informieren. Es kann auch sein, dass sich der Patient davor scheut zu klingeln, weil er ja ein „braver” Patientsein will, der nicht gerne stört.
Für den Patienten bedeutet die Einweisung ins Krankenhaus oft eineweitreichende Beschneidung seiner Freiheit und damit auch seiner Au- Wir sollten Gebrauch von der Freiheit machen, die uns durch die Verord- tonomie. Mündige, mobile und orientierte Patienten, die zu Hause selbst nung des Arztes „bei Bedarf” gegeben ist, und diese zusammen mit un- für die richtige Einnahme ihrer Medikamente zuständig waren, verfügen seren Kenntnissen in der Pharmakologie und unserer Vertrautheit mit im Krankenhaus noch nicht einmal selbst darüber. Eine von den Pati-
dem einzelnen Patienten einsetzen, um ihm die Schmerzen zu nehmen.
enten selbst bestimmte Einnahme der Medikamente stärkt deren
Die Informationsweitergabe des Pflegepersonals über Schmerzäußerun- Bewusstsein als mit verantwortlicher Mensch. Was spricht also dage-
gen des Patienten an den behandelnden Arzt sollte lückenlos sein. Der gen, wenn diese selbständigen Patienten nach einem vorher festgeleg- Arzt ist zu informieren, falls der Patient vor der für die nächste ten Plan für ihre eigenen Medikamente zuständig sind? Dies wäre eben- Medikamentengabe vorgesehene Zeit Schmerzen bekommt. Wie soll der falls eine Möglichkeit zu überprüfen, ob der Patient auch zu Hause mit Arzt, also die Person, welche die Verordnung ändern kann, sonst wissen, seiner Medikamenteneinnahme alleine zurecht kommt.
dass die verordneten Medikamente nicht ausreichen? Die Patienten sollten nicht im Bett liegen und beobachten, wie der Mi-nutenzeiger der Uhr qualvoll langsam bis zu dem Zeitpunkt vorrückt, zu Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: 3.3. Die Schmerzeinschätzung, -messung und
lästigung sind. Sie dürfen nicht das Gefühl haben, von der Pflegepersonals Schwächling oder Simulant eingeschätzt zu werden.
-dokumentation
Uns fällt es teilweise noch leichter, mit Symptomen umzugehen, die sicht- Schmerz ist das, was der Patient als Schmerz empfindet. Da Schmerz bar sind und objektiv gemessen werden können, wie z.B. Temperatur immer subjektiv ist, bedeutet dies, dass die gleiche Verletzung, die gleiche oder Blutdruck. Wir sollten uns jedoch auch bewusst sein, dass die Pati- Operation, bei verschiedenen Menschen – abhängig von der Schmerz- enten selbst die Tatsache nicht mögen, dass die Schmerzempfindung toleranz – unterschiedliche Grade des Schmerzempfindens auslösen kann.
subjektiv ist. Früher oder später bemerken die meisten Patienten,
dass sie ihre Schmerzen nicht beweisen können. Ihre einzige Hoff-
Jeder Mensch kann nur durch sein ureigenstes Empfinden die Art,
nung besteht darin, dass sie jemanden finden, der ihnen glaubt. Die
den Ort und den Zeitpunkt seines Schmerzes einschätzen. Für uns
Glaubwürdigkeit des Patienten steht jedoch nicht zur Debatte und das Pflegende bedeutet dies, auf jede Schmerzäußerung des Patienten
Behandlungsteam ist nicht zum Richter berufen.
einzugehen und diese wichtig zu nehmen, auch wenn wir es als Nicht-
betroffener schlecht nachempfinden können.
Instrumente der systematischen Schmerzmessung und -dokumentation
sind ein Schmerztherapie-Dokumentationsbogen und die visuellen
Faktoren wie kultureller Hintergrund und Geschlechtszugehörigkeit ha- und analogen von uns verwendeten Schmerzskalen. Verbale Äußerun-
ben in gleichem Maße wie die Schmerzen selbst einen Einfluss darauf, gen des Patienten können so leicht in eine objektive Messung umge- wie Schmerzen ausgedrückt werden. Ein gutes Beispiel ist vielleicht die setzt werden. Das Schmerzempfinden des Patienten wird mittels Skala hinreichend bekannte britische unerschütterliche Haltung, die in schar- in Stufen von 0 bis 10 eingeteilt, wobei Stufe 0 Schmerzfreiheit und fem Gegensatz zu anderen Kulturen steht, in denen ein freierer Gefühls- Stufe 10 stärkste und unvorstellbare Schmerzen darstellt. Vor dem Ge- ausdruck erlaubt ist. Uns müssen daher auch die kulturellen Besonder- brauch einer numerischen Schmerzskala zur Selbsteinschätzung muss heiten bekannt sein. Streng gläubigen Muslime ist es z.B. untersagt, abgeklärt werden, ob der Patient über das notwendige Abstraktions- während des Ramadans, solange es hell ist, zu essen und zu trinken. In verhalten verfügt; ist dies nicht der Fall, muss auf eine visuelle Analog- Ausnahmefällen, wie beispielsweise Krankheit, kann der Gläubige vom skala (z.B. mit Smileys) zurückgegriffen werden. Die so ermittelten Werte Fasten befreit werden. Möglicherweise lehnen traditionell gläubige trägt er anschließend in sein Schmerztagebuch ein.
Muslime auch die Einnahme von Schmerzmitteln während des Ramadanstagsüber ab (auch Infusionen, Injektionen, Suppositorien o.ä.). In die- Auch wenn die Schmerzmessung allein dem Patient noch keine Analge- sem Falle können wir z.B. dem Patienten mit physikalischen Maßnah- sie verschafft, ist sie dennoch wichtig, denn auch der Patient hat jetzt men die Schmerzen bis zum Einbruch der Dunkelheit erträglicher ma- ein Instrument, seine Schmerzen verständlich auszudrücken und fühlt Die Schmerzen des Patienten müssen als körperliche Beschwerde ernst Die Verwendung der Schmerzskala ist ebenfalls wichtig zur Ermittlung genommen werden, es darf nicht der Anschein erweckt werden, dass es der individuellen Schmerztoleranz. Es vereinfacht somit auch unsere Do- sich in erster Linie um ein seelisches Problem handeln würde. Die Pati- kumentation. Der Patient, der Arzt und wir können anhand des Schmerz- enten müssen den Eindruck vermittelt bekommen, dass sie ganz selbst- tagebuches ermitteln, wo ein Änderungsbedarf der Schmerzmedikation verständlich um Schmerzmittel bitten können, ohne dass man ihnen damit oder anderer Therapien erfolgen muss. Darüber hinaus müssen wir aber zu verstehen gibt, dass sie sich unangemessen verhalten bzw. eine Be- noch weiter forschen und herausfinden, wo der Schmerz lokalisiert ist,wie lange er andauert und um welche Art von Schmerzen es sich han- Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: delt (Schmerzqualität). Im Idealfall eröffnet die Schmerzanamnese dem 3.4. Auswirkung der Schmerzen
Team die Grundlage einer genauen Pflegediagnose und daraus folgend Die Pflegekraft muss die verschiedenen Schmerzarten und deren mögli- einer adäquaten Schmerztherapie. Zu einer vollständigen Schmerz- che klinische Relevanz kennen. Eine Pflegeanamnese umfasst mehr als anamnese gehört auch die genaue Erfassung der bisherigen Therapien.
die bloße Feststellung der Schmerzstärke. Die Bezugspflegekraft hat wäh- Dadurch erhalten wir Orientierungshilfen über bisherige Therapieerfolge- rend der Informationssammlung, des Pflegeerstgespräches, die Möglich- keit der intensiven Kranken- und Schmerzbeobachtung, sich mit demPatienten auseinandersetzen und sich ihm zuzuwenden. Dadurch erfährt Um die Charakteristika des Schmerzes, welche sich bei jedem Patienten der Patient ein ihm entgegengebrachtes Interesse an seinem Befinden.
ganz individuell darstellt, zu erfassen, bedienen wir uns der Sammlung Er fühlt sich wahrgenommen, was der Beziehung und dem Vertrauens- von Informationen vom Patienten und/oder der Bezugsperson mit an- verhältnis zwischen Bezugspflegekraft und Patient zugute kommt. Durch schließendem Erstellen der Pflegeanamnese: diese Angaben wird es uns möglich, eine gezielte, individuelle Pflege-planung unter Berücksichtigung der Ressourcen und Wünsche für und Wo? – gibt die Lokalisation des Schmerzes an (auch vom Patienten
mit dem Schmerzpatienten zu erstellen.
Die Pflegeplanung verstehe ich als ein Hilfsmittel zur individuellen Pflege Wann? – seine zeitlichen Merkmale; gibt es Situationen, in denen
und nicht als Arbeitsbeschaffungsmaßnahme. Aufgrund der ermittelten sich die Schmerzintensität verändert? Es wird gefragt, nach dem Zeit- objektiven und subjektiven Daten setzen wir eine realistische Zielset- punkt, der Dauer und dem Rhythmus des Schmerzes.
zung, planen pflegerische Interventionen, führen sie durch und evaluie- ren sie. Die Evaluation beinhaltet eine fortlaufende Einschätzung und Wodurch? – seine Genese.
gegebenenfalls eine daraus resultierende Änderung der Pflegemaßnahme, Ressource, des Pflegeproblems und des Pflegeziels.
Wie? – hier soll die Schmerzqualität ermittelt werden. Hilfreich kön-
nen dabei Adjektive sein wie z.B. bohrend, stechend, stumpf.
Pflege wird dann patientenorientiert, wenn der Patient und die Angehö-
rigen in den Pflegeplan mit einbezogen werden. Diese fünf Schritte –
Was? – verändert die Schmerzen? Möglicherweise weiß der Patient
Informationssammlung mit Pflegeanamnese, Erstellen von Pflege-
bereits aus der Vergangenheit, wie er mit seinen Schmerzen am besten diagnosen (Formulierung von Ressourcen und Problemen), Pflege-
umgehen kann, welche Lagerung er einnehmen muss, damit die Schmer- planung mit Definierung von Prioritäten, Pflegezielen, Evaluations-
zen erträglich werden. Welche eigenen Bewältigungsstrategien hat der kriterien und Pflegeinterventionen, der Durchführung der Maßnah-
men und anschließender Evaluation – werden als Pflegeprozess ver-
standen. Die einzelnen Schritte stehen dabei in Wechselwirkung und
sind zirkulär zu sehen, nicht linear.
Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: 4. Einfluss psychosozialer Faktoren auf den Schmerz 4. Einfluss psychosozialer Faktoren auf den Schmerz 4. Einfluss psychosozialer Faktoren auf den
seits wiederum Einfluss auf die Lebensqualität haben. Es ist daher füruns Pflegende auch wichtig, alle anderen Begleitsymptome zu bekämp- fen und präventiv tätig zu werden.
Krebserkrankung und Schmerz stehen in einem engen Bedeutungs- Um dies alles zu bewerkstelligen müssen Zeit, Kommunikationsbereit- zusammenhang. Die Diagnose „Krebs” ist immer noch sehr oft verbun- schaft und Empathie an Stelle einer ritualisierten Praxis treten. Eine den mit Gedanken an den Tod, an Siechtum und langes Leiden. Beson- medizinische Diagnose und die Ansicht der Pflegekraft, wie stark die ders der onkologische Patient, der häufig von der Angst vor damit verbundenen Schmerzen aufgrund der Diagnose zu sein haben, unbehandelbaren Schmerzen im Krankheitsverlauf beherrscht wird, ist eröffnen keinen Zugang zu den Leiden der Patienten.
durch das Leiden unter chronischen Schmerzen beeinträchtigt; Angst undUnsicherheit beeinflussen die Schmerzwahrnehmung bei Krebserkrankun- Die Furcht vor dem Unbekannten ist eine der Hauptursachen von Angst.
gen mehr, als bei anderen Erkrankungen. Krebs wird mit Hilflosigkeit,
Was für uns Pflegekräfte, die jeden Tag im Krankenhaus Dienst tun, ver- Einsamkeit und Unberechenbarkeit assoziiert. Solche Gedanken und
traut ist, ist für den Patienten meist völlig fremd. Dies sollten wir nie Gefühle verstärken die auftretenden Schmerzen.
aus den Augen verlieren. Wir müssen uns nur einmal darüber bewusstwerden, wie oft es vorkommt, dass die Patienten wenig von dem verste- Die Auswirkung des Schmerzes auf die Aktivität und auf die Lebensfreu- hen, was Ärzte und Pflegekräfte ihnen sagen. Wie viele Missverständnisse de sind dann besonders hoch, wenn die Betroffenen die Ursachen im kann es durch Probleme der Kommunikation geben. Wir müssen bereits Krebsgeschehen vermuten. Durch den Abbau von Angst können Schmer-
in der Ausbildung verstärkt lernen, mit den Patienten zu reden, sie zu zen gelindert werden. Wenn wir uns einfach nur zu den Patienten an
informieren und zuzuhören. Dies muss als integraler Bestandteil der den Bettrand setzen und mit ihnen sprechen, ihnen Zeit widmen und Krankenpflegeausbildung angesehen werden und nicht als schwammiges ihnen die Möglichkeit geben, Fragen zu stellen, mit denen sie in Gedan- Konzept, das man nach bestandenem Examen wieder vergessen kann.
ken ständig beschäftigt sind, dann hat man bereits einen wichtigen Qualifizierte Pflegekräfte können dazu beitragen, indem sie mit gutem Schritt zum Abbau von Angst geleistet. Der Schmerz beeinflusst jedoch nicht nur den Einzelnen, sondern wirkt sich auch auf die ganze Familieaus. Er beeinflusst sexuelle, intime und affektive Beziehungen. Dies al-les bedeutet für uns, dass wir auch die Angehörigen und Bezugsperso-nen in die Therapie integrieren sollten.
Wir können von einer wechselseitigen Bezogenheit des emotionalen Be-findens und von Schmerz besonders bei Krebserkrankungen ausgehen.
Diese als reaktiv erkannten Störungsbilder wurden bislang vorzugsweisemit Psychopharmaka behandelt. Hier kann Pflege ansetzen und unter-stützend therapiebegleitend wirken.
Untersuchungen ergaben, dass Schmerzen beim onkologischen Pati-
enten andere Symptome wie Schlaflosigkeit, Obstipation und Übel-
keit, aber vor allem auch extreme Formen von Fatigue verstärken
oder diese Begleiterscheinungen sogar auslösen können, die ihrer-
Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: 5. Pflegerische Interventionen zur Schmerzreduktion 5. Pflegerische Interventionen zur Schmerzreduktion 5. Pflegerische Interventionen zur Schmerz-
5.1. Oberflächliche Wärme- und Kälte-
reduktion
anwendungen
Ich möchte hier Methoden zur Hautstimulation aufzeigen, die wir Pfle- Sicherlich ist die Behandlung von Tumorschmerzen in erster Linie medi- genden zur palliativen Schmerzbehandlung verwenden können. Dies sind kamentös geprägt. Dabei gilt oft, dass nur das Symptom, nicht die Ur- Methoden, die nur eine oberflächliche Wirkung auf die Haut und
sache behandelt wird. Umfassende Angebote, die als zusätzliche Maß-
das subkutane Fettgewebe haben. Es geht hierbei um oberflächliches
nahmen zu verstehen sind, sollten nicht nur, sondern müssen das
Erwärmen und Kühlen, nicht aber um intensive oder tiefgehende Wär- therapeutische Angebot erweitern und aufgrund des vierundzwanzig-
mebehandlung wie Ultraschall oder Diathermie. Wir sollten jedoch auch stündigen Kontaktes zum Patienten weitestgehend im Leistungsspektrum hierbei bedenken, dass oberflächliche Anwendung von Hautstimulation pflegerischer Handlung liegen. Professionelle Pflege ist, wenn wir wis- eine indirekte Auswirkung auf die tieferliegende, gestreifte Muskulatur sen, was wir tun und warum wir es tun. Dies ist die Voraussetzung, die haben kann sowie auf die weichen Muskeln der viszeralen Organe. Die uns befähigt, jene Entscheidung zu treffen, die im richtigen Moment Richtlinien für eine Wärme- oder Kälteanwendung sind nicht so eindeu- das Richtige einsetzt. Eine solche Pflege dient dem Leben und betont tig, wie man eigentlich denken könnte.
die Lebensqualität auch dort, wo das Sterben unausweichlich zu akzep-tieren ist.
Widersprüchliche Meinungen und Forschungsergebnisse sind vielleichtteilweise aufgrund der Unterschiede bei den Anwendungsmethoden von Bei der Wahl der Maßnahmen ist das Mitentscheiden des Patienten sehr Wärme und Kälte entstanden. Die Bestimmung, welche Methode bei ei- wünschenswert. Die Interventionen sollten vorher aufgrund rechtlicher nem Patienten an welcher Stelle, wann und wie lange angewandt wer- Bestimmungen mit dem Arzt besprochen werden; dabei gilt häufig, dass den soll, ist meist eine Frage von Versuch und Irrtum. Der Patient sollte alle Maßnahmen die wohl tun und lindern angebracht sind. Jedoch dür- besonders am Anfang soweit wie möglich selbst die Methode wählen, fen wir da, wo der Tumor oder die Metastase sitzt, keine besonderen sofern keine Kontraindikation besteht. Insbesondere ältere Menschen Manipulationen, auch keine intensiven Hitze- oder Kälteanwendungen, neigen dazu, die äußerliche Anwendung von Kälte abzulehnen. Häufig vornehmen. Bei akuter Blutungsgefahr oder auf bestrahlter Haut sollten assoziieren sie nasskaltes Wetter und Feuchtigkeit damit. Wärme wird in Wickel und Auflagen vermieden werden.
Verbindung mit der Sonne betrachtet und viele verbinden damit etwasAngenehmes, Wohliges in der Erinnerung. Obwohl diese Methoden ganz Das Schmerzerleben des onkologischen Patienten ist in starkem Maße einfache Mittel zu sein scheinen, können sie dennoch eine sehr effekti- von den Gefühlen und Gedanken abhängig: Angst, Unsicherheit und eine depressive Stimmungslage verstärken den Schmerz, während Gelassen-heit, Zuversicht und Hoffnung den Schmerz deutlich verringern. Leicht 5.1.1. Wärmeapplikation
kann es zu einem Teufelskreis kommen: Angst führt zu Verspannungen Diese altbewährte Art der Schmerzlinderung hilft bei indirekter Wirkung der Muskeln, dadurch verstärkt sich der lokale Schmerzreiz, die Schmer- oft zur Muskelentspannung. Vor der Anwendung muss ein entzündlicher zen gelangen schneller ins Bewusstsein, gefolgt von depressiver Ver- Prozess ausgeschlossen werden. Schmerz wird bei der Wärme-
applikation durch Vasodilatation vermindert. Sie erhöht den Blutfluss,
dadurch wird die Gewebsversorgung sowie die Reduktion von zellulären
Wir müssen bereit sein, mit dem Patienten zusammen die am besten Metaboliten, die den Schmerzimpuls stimulieren können, erreicht. Wär- geeigneten Methoden für ihn zu finden. Genau das ist gemeint, wenn me unterstützt diese Wirkung auch durch die Aktivierung der Temperatur- ich von individualisierter Pflege rede.
Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: 5. Pflegerische Interventionen zur Schmerzreduktion 5. Pflegerische Interventionen zur Schmerzreduktion rezeptoren; dadurch entstehen schmerzreduzierende Reflexe. Bei Pati- und oftmals effektive Therapiemöglichkeit, die wenig pflegerische Zeit enten mit unzureichender Zirkulation oder Gewebsschwellungen ist Wärme kostet und sowohl Patient als auch Angehörigen leicht vermittelt wer- jedoch kontraindiziert, da erhöhte Temperatur metabolische Prozesse 5.2. Aromatherapie
Die Wirkung der Wärmeapplikation (40-45 Grad) ist jedoch nicht so dau- Aromen wirken gleichermaßen auf Körper und Seele, also im ganzheitli- erhaft wie die Kälteapplikation, denn das Gewebe verliert die Wärme chen Sinne. Durch ihre unmittelbaren Wirkungen auf unsere Empfin-
nach der Entfernung der Wärmequelle ziemlich rasch. Oberflächlich an- dung und unsere vegetativen Steuermechanismen greifen sie ein in
gewandte Wärme erhöht den Metabolismus um das zwei- bis dreifache.
die Regulation körperlicher und seelischer Vorgänge. Durch diese bei-
Krämpfe der gestreiften Muskulatur werden durch die Behebung einer den Wirkweisen - körperlich und seelisch - eignen sich die ätherischen Ischämie reduziert. Die glatte Muskulatur wird entspannt, die Magen- Öle so hervorragend zur ganzheitlichen Behandlung und Pflege.
und Darmperistaltik reduziert. Diese Wärmeapplikation kann mittels ei-ner Wärmflasche, mit Rotlicht oder auch in Kombination von Wickel und In der Aromatherapie ist eine genaue Kenntnis der Wirkung, Nebenwir- kung und Kontraindikation von ätherischen Ölen Voraussetzung. Ichmöchte an dieser Stelle nicht alle uns zur Verfügung stehenden Öle und 5.1.2. Kälteapplikation
deren Wirkungen aufzeigen. Exemplarisch sei jedoch das Lavendelöl her- Durch die Anwendung von Kälte wird die Nervenimpulszeit reduziert, ausgegriffen, ein Öl mit einem weiten Wirkungsspektrum. So kann es dadurch wird erreicht, dass durch den Kühlungseffekt der Muskel und
dazu helfen, im seelischen Bereich extreme Situationen auszugleichen anderes Gewebe quasi isoliert wird. Die Vasokonstriktion bleibt etwas
und das innere Gleichgewicht wiederzufinden. Es wirkt zugleich anre- länger erhalten als die Vasodilatation.
gend wie beruhigend, eine scheinbar paradoxe Wirkung. Im physischen Bereich wirkt es antiseptisch, wundheilend, schmerzlindernd, krampflö- Eismassage ist aus diesem Grund effektiv bei Schmerzen des Skeletts send. Dazu harmoniert es mit fast allen anderen Ölen.
und der Muskulatur (z.B. Knochenmetastasen). Sie sollte nicht ange-wandt werden bei Patienten mit peripheren vaskulären Krankheiten, ar- Die Anwendungsbereiche der Aromen (ätherische Öle) erstrecken sich terieller Insuffizienz, ausgeprägten Herzkrankheiten sowie Kälte- auf die Ganzkörperwaschung, Einreibungen, Wickel und Auflagen, Duft- lampe und ASE (s.u., 5.5). Dabei gilt natürlich: wenn ein Patient einenDuft nicht mag, darf er auch nicht verwendet werden. Der Patient be- Die Anwendung von oberflächlicher Kälte zur Behandlung des Schmer- kommt durch diese Maßnahmen besondere Zuwendung, so dass er das zes wird schon seit Jahrhunderten praktiziert. Durch die Anwendung wird Gefühl hat, gut aufgehoben und umsorgt zu sein. Die Wahl des richtigen die Lymphproduktion wie auch die Ödemproduktion verringert und folg- Öls ist daher nur ein Aspekt der Pflegemaßnahme. Fast wichtiger als
lich auch der Schmerz. Bei der Kältetherapie (3-15Grad) werden entwe- das Was ist das Wie der Anwendung. Ein lieblos aufgetragenes Aromaöl,
der gefrorene Gelpackungen direkt auf eine Körperstelle appliziert oder ein abweisend verabreichter Wickel, eine kommentarlos angeknipste mittels Eiswürfeln vorsichtig massiert, um ein drastisches Abkühlen zu Verdunsterlampe oder ein ebenso auf den Nachttisch gestellter Tee sind vermeiden. Ebenfalls hat sich das Aufschlagen von gefrorenen grünen oft wirkungslos. Pflege ist Beziehung, und Beziehung hat etwas mit Zu- Erbsen oder Kirschkernen bewährt. Die Anwendungsdauer sollte patienten- orientiert geschehen, aber aus Effektivitätsgründen fünf bis zehn Minu-ten nicht unterschreiten. Der Einsatz von Kälte ist eine kostengünstige Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: 5. Pflegerische Interventionen zur Schmerzreduktion 5. Pflegerische Interventionen zur Schmerzreduktion 5.3. Wickel und Auflagen
und beängstigenden Krankenhausbetrieb einen bekannten, angenehmenDuft antreffen. Warum sollen wir diesen Effekt nicht begrüßen, wohl Oft werden Erinnerungen an einen Geruch verknüpft. Wenn der Patient wissend, dass die Psyche durchaus das Immunsystem günstig beeinflus- einen Duft nicht mag, so darf er auch nicht zur Therapie verwendet wer- den. Dies gilt auch für die Anwendung von Auflagen und Wickel. Bei
dieser Pflegeintervention habe ich einerseits die Möglichkeit, das
entsprechende Organ gezielt zu unterstützen, gleichzeitig erhält der
5.4. Massagen
Patient dadurch eine wenig invasive Anwendung kombiniert mit Zu-
Die Massage lindert Schmerzen, vielleicht hauptsächlich durch die Ent-
wendung.
spannung der Muskeln. Zunächst führt der mechanische Druck dazu,
dass die Zirkulation in den oberflächlichen venösen und lymphatischen
Es werden neben der somatischen Wahrnehmung auch noch andere Sin- Gefäßen erhöht wird und dadurch Ödeme reduziert werden können. Es ne gefördert. Am häufigsten verwenden wir zur Schmerzreduktion fol- versteht sich von selbst, dass bei offenen Wunden oder wenn der Pati- gende Öle: Lavendelöl, Teebaumöl, daneben aber auch Fenchelöl, das ent angibt, dass durch die Massage der Schmerz erhöht wird, darauf ver- stark entblähend wirkt; sein Hauptbestandteil ist das Anethol, das krampf- zichtet werden soll. Sie sollte ebenso nicht in Gebieten durchgeführt lösend und entspannend wirkt. Schafgarbe selbst hat eine schmerzlin- werden, an denen sich Metastasen angesiedelt haben, z.B. an der Wir- dernde Wirkung. Bei der Verwendung von Schafgarbe muss jedoch zu- belsäule. Massage kann sowohl oberflächlich, tief oder per Vibration ein- vor ein Extrakt aus den Blättern hergestellt werden; Schafgarbe kann gesetzt werden. Oft empfinden Patienten die oberflächliche Massage des gut mit Wickeln kombiniert werden. Bewährt hat sich auch die reiz- Rückens, des Nackens, der Hände und der Füße entspannend, wohltuend lindernde Quarkauflage auf die entzündete Vene nach einer Zytostatika- und schmerzlindernd. Die Massage wird von fast allen, die massiert wur- Infusion. Selbstverständlich sind Wickel und Auflagen dann nicht ange- den, subjektiv als angenehm empfunden. Massage kann auf vielfältige bracht, wenn die dazu nötigen Bewegungen und das Umlagern zu viel Weise angewandt werden. Eine oberflächliche Massage kann einfach als eine berührende Technik, oder in Kombination mit Präparaten wie äthe-rischen Ölen, durchgeführt werden.
Bei der therapeutischen Behandlung mit Auflagen und Wickeln sollte
die Kontinuität bedacht werden, das heißt: Wenn man bei einem Pati-
5.5. Die ASE
ent mit Auflagen oder Wickel beginnt, so sollten diese über minde-
Die Atmung ist bei Patienten mit Schmerzen häufig gestört. Bei der ASE stens fünf Tage täglich einmal durchgeführt werden. Sie sind unwirk-
(atemstimulierende Einreibung) handelt es sich um eine rhythmische,
sam, wenn sie an einem Tag zwei mal aufgelegt wurden, weil an diesem mit unterschiedlichem Händedruck arbeitende Einreibung zur Atem-
Tag Zeit dazu war, am nächsten Tag jedoch gar keine, da wenig Zeit therapie im Brust- oder Rückenbereich. Durch sich angleichende Atem-
rhythmen entsteht zwischen dem Patient und der Pflegekraft ein kom-munikativer Prozess, der sehr viel Nähe, Entspannung und Sicherheit ver- Die Zuwendung, Nähe und Berührung mit der das Anlegen eines Wickels zwangsläufig verbunden ist, bringt vielen Patienten ein Wohlgefühl, Ent-spannung, das Gefühl von Vertrauen („Es wird etwas getan, die Schmer- Eine Untersuchung von Irene Pfister (1994) über die atemstimulierende zen werden ernst genommen”) und Geborgenheit.
Einreibung bei Patienten mit akuter Leukämie ergab, dass sich die Pati-enten, die sich in Umkehrisolation befanden und dadurch sehr einge- Wir haben festgestellt, dass die Patienten oft ganz erleichtert reagie- schränkt und belastet waren, durch die ASE entspannter, nicht mehr so ren, wenn sie in dem anonymen, von vielen Maschinen beherrschten verkrampft und allgemein wohler fühlten. Zu diesem Ergebnis kommen Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: 5. Pflegerische Interventionen zur Schmerzreduktion 5. Pflegerische Interventionen zur Schmerzreduktion wir auch , wenn wir Schmerzpatienten nach der Wirkung der ASE befra- änderte Schmerzwahrnehmung Ängste und Depressionen gemildert.
gen. Es ist bewiesen, dass dadurch auch Verwirrtheitszustände reduziert Die angebotene Musik sollte der Patient selbst aussuchen können; sie wurden. Die vertiefte Atmung kann zusätzliche psychosomatische
sollte nicht als Berieselung aus einem Lautsprecher kommen, sondern Spannungen lösen, was zu körperlicher und geistiger Entspannung
bewusst eingesetzt werden. Bei vielen Patienten kann während der Musik- führen kann. Diese Entspannung hat auch Einfluss auf den Schlaf und
einspielungen ein Abfall der Herzfrequenz und/oder ein gleichmäßi-
besitzt daneben den Effekt der Pneumonieprophylaxe. Eine abendliche ger, tiefer Atemrhythmus beobachtet werden, was ein Zeichen der in-
ASE mit W/O-Lotion (ggf. zusätzlich 2 Tropfen Lavendelöl) und die da- neren Entspannung und Schmerzlinderung sein kann.
durch vermittelte Zuwendung zum Patienten führt zu mehr Ruhe undEntspannung –auch durch den nachfolgend verströmenden Duft des Völlig falsch scheint es mir, Patienten in extremen Stresssituationen oder Schmerzsituationen zusätzlich mit Musik aus der Retorte zu bombardie-ren. Erst wenn sich der Kranke in einem gewissen stabilen Allgemeinzu- 5.6. Ablenkung
stand befindet, kann mit der Musiktherapie angefangen werden. FallsPatienten nicht in der Lage sind, Musikstücke selbst auszuwählen, kann Ablenkung ist eine Art sensorische Abschirmung, bei der der Patient
dies auch eine Bezugsperson sein, die den Patienten und seine Art des seine Aufmerksamkeit auf andere externe Stimuli lenkt (auditive,
visuelle, taktil-haptische Reize). Die Aufmerksamkeit gegenüber Schmer-zen wird damit umgewandelt zur Aufmerksamkeit gegenüber anderen Rei- Beim komatös wirkenden Patienten empfehlen Christel Bienstein und zen. Das Ziel der Ablenkung ist die Erhöhung der Schmerztoleranz, die Andreas Fröhlich die Kopfhörer des Walkmans nicht aufzusetzen, son- Wahrnehmung von Selbstkontrolle sowie eine Reduzierung der Schmerz- dern neben den Patienten zu legen, um ihm so die Möglichkeit zu ge- intensität. Der Schmerz wird an den Rand des Bewusstseins gedrängt.
ben den Kopf zu drehen oder seine Ohren zu „verschließen”. Das Abspie- Auch das Lachen und therapeutischer Humor ist eine Form der Ablen- len von Musik sollte sich auf zwei leise eingestellte Musikstücke be- schränken, um eine Reizüberflutung zu verhindern.
Es muss bedacht werden, wie unendlich langweilig und monoton es fürviele Patienten im Krankenhaus ist, insbesondere für bettlägerige Pati- 5.8. Transkutane elektrische Nervenstimulation
enten. Ablenkung kann z.B. durch Einschalten des Fernsehers gesche- hen. Warum muss es in vielen Krankenzimmern noch üblich sein (oder Die TENS wird vom Arzt verordnet, die Behandlung aber meist von Phy- wieder üblich), dass Wände und Decken weiß und bilderlos sein müs- siotherapeuten oder einer erfahrenen Pflegekraft durchgeführt, die in sen? Warum kann die Bettwäsche nicht gelb, grün oder blau sein? Im der Verwendung der TENS ausgebildet wurde. Sie ist sowohl stationär therapeutischen Sinne liegt dies sicherlich nicht.
als auch in der ambulanten Schmerztherapie gut durchführbar.
5.7. Musik in der onkologischen Pflege
Die TENS ist eine Methode, bei der eine kontrollierte, niedrige elek-
Fast jeder Mensch erfährt Musik als Bereicherung des Lebens, als trische Reizung auf die Körperoberfläche mittels Elektroden ange-
Gemeinschaftserlebnis oder als Mittel zum Entspannen und Träumen. Wo wandt wird. Die Empfindung, die Patienten bei einer TENS haben, wird
sie bewusst in die Arbeit mit Krebskranken eingesetzt wird, bekommt im allgemeinen als kribbelnd, vibrierend oder pulsierend beschrieben.
sie auch einen therapeutischen Wert. Ziele dabei sind die Förderung
Manchmal wird aber auch über Unbehagen berichtet. Eine TENS-Stimu- der nonverbalen Kommunikation und die Ablenkung. Um aus dem
lation kann konstant oder intermittierend sein. Es handelt sich um eine Teufelskreis chronischer Schmerzen auszubrechen, werden durch eine ver- Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: 5. Pflegerische Interventionen zur Schmerzreduktion sichere, nicht-invasive Methode der Schmerzlinderung. Die Erfolgsrate 6. Schmerzbehandlung im Alter
der TENS schwankt. Der Erfolg der TENS hängt weitgehend von der Kom-petenz desjenigen ab, der sie appliziert. Die Mechanismen, die der Ef- Obwohl in den letzten Jahren durch zahlreiche wissenschaftliche Unter- fektivität einer TENS bei der Schmerzlinderung unterliegen, sind unklar.
suchungen zur Diagnostik und Therapie von Schmerzsyndromen maligner Einige Arten der TENS scheinen Schmerzen zumindest zum Teil durch Genese große Fortschritte erzielt wurden, liegen nur wenige Forschungs-
eine Steigerung des Endorphinspiegels zu lindern. Die TENS ist im Ver-
arbeiten zur Schmerzbehandlung im Alter vor. Gerade bei älteren Pa-
gleich zu den oben genannten Methoden deutlich teurer, weniger
tienten mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen kann es zu dramati- häufig durchführbar und zeitaufwendiger, wenn sie Pflegenden und
schen Komplikationen durch Interaktion bei vorbestehenden Erkrankun- Patienten erklärt werden soll. Sie ist jedoch durch mehr Forschung
gen wie Hypertonie, Diabetes mellitus, Gicht, Niereninsuffizienz und abgesichert und daher von vielen als „wissenschaftlicher” angesehen.
gastrointestinalen Erkrankungen kommen. Oftmals bedeutet die Dia-
Auch bei der TENS gilt: sie ist indiziert, wenn sie dem Patienten subjek- gnose „Krebs” eine Addition zu bereits bestehenden Erkrankungen.
Ein weiterer Grund für die Notwendigkeit verstärkter Auseinandersetzung 5.9. Sonstige Therapien
mit dem Thema liegt in der demographischen Entwicklung in der Bun- Durch bewusstes Entspannen, Ablenken der Aufmerksamkeit, angeneh- desrepublik. Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko, an einem Tumor- me Phantasieerlebnisse oder Übungen mit bestimmten Vorstellungsbildern leiden zu erkranken deutlich an. Krebs gilt als Todesursache Nummer kann die Schmerz-Angst-Spirale in der umgekehrten Richtung durchlau- zwei. Tumorschmerzen sind beim geriatrischen Patienten ein immer
fen werden. Es gibt dafür auch eine Reihe von Methoden, die unter An- häufiger anzutreffendes Problem. Das Vorgehen zur Tumordiagnostik
leitung rasch von den Patienten erlernt werden können. Dazu zählen und -Therapie liegt meist im ethischen Entscheiden des Arztes. Auftre- unter anderem Entspannungsverfahren (z.B. autogenes Training, pro-
tende Schmerzen müssen wie bei allen anderen Altersgruppen entspre- gressive Muskelrelaxation), gelenkte Imagination (z.B. nach Simon-
chend behandelt werden. Bei der Wahl der Therapie ist jedoch zu be- ton), Hypnose, Biofeedback oder Schmerzbewältigungsverfahren. Sie
denken, dass der alte Mensch häufig mit einem bösartigen Tumor stirbt, bewirken in unterschiedlichem Maße Veränderungen bei der Schmerz- nicht unbedingt an einem bösartigen Tumor. Ältere Menschen streben wahrnehmung, beim Schmerzerleben und der Schmerzkontrolle. Ebenso im Gegensatz zu jüngeren nicht ein längeres Leben um jeden Preis an.
kann Akupunktur und Akupressur zur Schmerzlinderung eingesetzt wer-
Die spirituelle Entscheidung des Patienten zu Leben und Tod muss in der individuellen Therapie und somit auch der Schmerztherapie berück-sichtigt werden. Vor dem Hintergrund dieser Überlegungen gewinnen sym-ptomatische palliative Maßnahmen eine größere Bedeutung gegenüberinvasivem medizinischen Vorgehen.
In der Schmerztherapie spielt das Wissen um die alters-
physiologischen Veränderungen eine große Rolle. Die relative Zunah-
me des Körperfettgewebes kann bei der Verabreichung fettlöslicher An-
algetika, (z.B. Fentanyl, Dolantin) zu einer verzögerten Wirkung führen.
Im Alter vermindert sich das Gesamtkörperwasser. Die Applikation was-
serlöslicher Analgetika (Morphin) führt daher zu einer größeren
Wirkung.Daher ist es wichtig, die unterschiedlichen Reaktionen auf An-
Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: algetika zu verstehen. Die Pflege des Menschen beruht nicht nur auf Verwirrtheitszuständen, die auch Folge einer Reaktion auf Schmerzmit- pflegerischen Verrichtungen und Fertigkeiten, sondern beinhaltet eine tel sein können. Sie findet jedoch auch in der Pflege Sterbender sowie ganzheitliche Sicht, die den Patienten und seine Bezugspersonen als bei somnolenten und komatösen Patienten statt. Patienten erhalten
durch die Basale Stimulation eine Stabilisierung der
psychoemotionalen Empfindlichkeit und insgesamt eine verbesser-
6.1. Umgang mit wahrnehmungsgestörten
te Koordination und Wachheit. Ängste werden gemindert, es entsteht
ein Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Pflegenden. Die Basale
Schmerzpatienten
Stimulation ist keine zusätzliche, sondern eine andere Art der Pflege.
Wie aber gehen wir mit Patienten um, die verwirrt sind oder sich nichtverbal mit uns verständigen können? Die Kommunikationsfähigkeit äl- Die somatische Wahrnehmung lässt uns Empfindungen von der Körper- terer Patienten kann auch durch Schwerhörigkeit und Fehlsichtigkeit be- oberfläche und aus dem Körperinneren erleben. Der somatische Schmerz, einträchtigt sein. Welche Möglichkeiten haben wir, Schmerzen zu be-
wie er beim onkologischen Patienten am häufigsten vorkommt, wird da- urteilen?
bei über spezifische Rezeptoren aufgenommen und weitergeleitet(Nozizeption über Chemorezeptoren).
Wir Pflegenden müssen diesen Patienten, der unter Schmerzen leidet,sehr gut beobachten. Dabei spielen die körperlichen Bewegungen und 6.2.1. Pflegeverständnis
der Gesichtsausdruck eine wichtige Rolle. Allerdings bedeutet das Feh- Die basal stimulierende Pflege erfordert eine ganzheitliche Sichtweise, len eines gequälten Gesichtsausdrucks bzw. einer gebeugten Körperhal- die den Patienten als gleichwertigen Mitmenschen betrachtet und seine tung nicht, dass der Patient keine Schmerzen hat. Vielleicht verfügt er Befindlichkeit im Erleben der Krankheit mit einbezieht. Gleichwertig be- ganz einfach über Strategien (Coping), um den Schmerz zu verbergen deutet hierbei, den Patienten so zu akzeptieren wie er ist. Basale Sti- oder sich abzulenken. Die Familienangehörigen können bei der Inter- mulation kann nicht ärztlich angeordnet werden. Sie ist nicht die Sum- pretation der Verhaltensmuster nützliche Hinweise geben. Die Atem- me einzelner Maßnahmen und beschränkt sich auch nicht auf eine Uhr- frequenz, die Pulsgeschwindigkeit und der Blutdruck können insbeson- zeit. Sie entwickelt sich aus der Beziehung zwischen Patient und Pfle- dere bei akuten Schmerzen Indikatoren sein.
genden und ist hoch individualisiert. Wir führen keine Maßnahme am
Patienten durch, sondern entwickeln die Pflege mit ihm gemein-
6.2. Basale Stimulation als Möglichkeit der
sam. Pflege ist dabei Basis zur Kommunikation. Wir wählen hierzu eine
Wahrnehmungsförderung
Kommunikationsform, die der Patient wahrnehmen und verarbeiten kann.
Sind Menschen zum Beispiel durch starke Schmerzen in ihrer somati- Diese häufig nonverbale Kommunikation kann sich nur in einer entspre- schen Wahrnehmung eingeschränkt, kann es zu Fehlinterpretationen
chenden Beziehungsqualität entwickeln.
der Realität, zu sogenannten verwirrten Verhaltensweisen und einer
Zunahme der Angst kommen. Wenn ein Patient nicht reagiert, so heißt
Die Basale Stimulation versteht sich als eine integrierende Pflege, die das nicht notwendigerweise, dass er Reize wie z.B. Schmerzen nicht wahr- anbietet und Ablehnung akzeptiert. Im Patienten wird dabei immer die nimmt. Mag ein Patient auch noch so wenig ansprechbar erscheinen, Fähigkeit zum Erleben und das elementare Bedürfnis nach Ausdruck und kann man niemals genau wissen, wieviel er wahrnimmt und wieviel Kommunikation gesehen und gefördert. Diese Art des Umgangs mit
Schmerzen er infolgedessen empfindet. Basal stimulierende Pflege wird dem Patienten gilt auch für die Zusammenarbeit mit anderen Be-
deshalb auf unserer Station unter anderem angewandt bei Patienten in rufsgruppen und im Team. Mit dem Verständnis, dem Respekt und der
besonderen Krisensituationen wie z.B. starken Schmerzen, sowie bei Akzeptanz anderer Berufsgruppen ist es uns möglich, diese Art der Pfle- Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: ge durchzuführen. Die Basale Stimulation ist eine ganzheitliche, rührungen entspannen. Schaukelbewegungen wie z.B. das Wiegen för- patientenorientierte Pflege, die viel Phantasie und Flexibilität von uns dern zusätzlich die Aufmerksamkeit.
Pflegekräften erfordert, da wir uns hierbei oft von den angelernten Pflege-mustern lösen, um dem Patienten eine individuelle, seinen Bedürfnis- 6.2.3. Initialberührung
sen angepasste und teilweise auch noch unkonventionelle Pflege anbie- Der Patient nimmt in der Regel seine Umgebung über das Gehör wahr.
Wenn die verbale Kommunikation gestört ist, kann er die Erfahrung
machen, dass er plötzlich angefasst wird; er kann sich dabei nicht
6.2.2. Berührungen
auf unangenehme oder schmerzhafte Berührungen vorbereiten. Die-
Berührungen werden besonders intensiv wahrgenommen, wenn der Pa- se Situation bedeutet für den Betroffenen eine erhebliche
tient Sprache und Gestik nicht mehr verstehen kann. Berührungen kön- Stresssituation, da er sich nie richtig entspannen kann; er reagiert fol-
nen Trauer aushalten oder Trost spenden. Sie können angstmindernd und ge dessen vielleicht auch aggressiv auf die unvorbereitete Berührung.
somit schmerzreduzierend sein, bei falscher Ausführung aber auch imumgekehrten Sinne wirken.
Eine andere Möglichkeit des Patienten auf diesen Umgang mit ihm zu
reagieren, ist das Entwickeln von Spastiken als äußeres erkennbares
Berühren ist in der Pflege eines der wirksamsten Kommunikationsmittel Zeichen seiner inneren Abwehrspannung. Ist ein Weglaufen und Ver-
von Pflegeperson zu Patient. Es ist gleichzeitig auch das intimste Mit- stecken seinerseits nicht möglich, wird der Körper des Menschen sich tel, denn Berührung erreicht den ganzen Menschen. Hände haben eine
zusammenziehen und verkrampfen. „Erstarrte” Menschen sind meist Men- große Wahrnehmungsfähigkeit und die Fähigkeit, sehr differenzierte schen, denen man die Möglichkeit genommen hat, ihren Lebensraum zu Handlungen auszuführen. Die Hände der Pflegenden sind eines der wich- schützen. Durch viel Zuwendung, Schaffung von Vertrauen und Aus- tigsten Instrumente aktiver Kommunikation und ein wichtiges Ausdrucks- streichungen der betroffenen Gebiete ist es uns jedoch schon öfters ge- mittel emotionaler Zustände. Durch den körperlichen Kontakt werden lungen, diese Anspannungen zu lösen und den Patienten in eine ent- auch die seelisch-geistigen Bereiche angesprochen. Patienten reagieren spannte, lockere Position zu bringen.
immer auf Berührungen. Eine gute Berührung ist weniger eine Frage
des „Zeithabens”, als vielmehr der Anteilnahme und der Aufmerk-
Wird nicht in dem Maße auf den Menschen eingegangen, wie er es samkeit.
braucht, so kann es durch Zunahme der Verspannungen zu vermehrtenSchmerzen und damit auch zu Fehlinterpretationen seines Verhaltens Berührungen sind eine Form der Kommunikation, eine Art Sprache ohne kommen. Wenn der Patient jedoch lernt, dass nur etwas an ihm gemacht Worte, bei der das Wie und nicht das Was entscheidend ist. Zu schnelle wird, wenn er vorher z.B. an der rechten Schulter berührt wird, so ge- und flüchtige Berührungen verunsichern oder verwirren. Der Patient kann winnt er an Sicherheit, kann seinen Stress reduzieren und sich entspan- dann nicht verstehen, welchen Sinn und Gehalt eine Berührung hat. Ein lieb gemeintes Streicheln kann dabei bereits als Bedrohung aufgefasst
werden. Gerade wahrnehmungsgestörte Patienten sollten immer klar,
Der Bereich der Initialberührung wird vorher festgelegt, möglichst im flächig und eindeutig berührt werden.
Einbezug der Angehörigen. Als Bereiche eignen sich erfahrungsgemäßkörperstammnahe Gebiete wie Schulter und Arme. Über das Bett wird Die Wirkung der Berührung wird je nach Ablauf verschieden sein. Ist der dann ein Infoblatt mit dem Hinweis „Initialberührung rechte Schulter” Bewegungsfluss der berührenden Hand langsam und horizontal, hat das gehängt, damit jeder (Pflegekraft, Physiotherapeut, Arzt, Angehörige) eine beruhigende Wirkung. Kräftige Berührungen stimulieren, sanfte Be- diese Stelle zur Begrüßung und Verabschiedung beim Patienten wählt.
Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: 6.2.4.Die beruhigende Waschung
gen eine Rückmeldung über die körperlichen Grenzen. Wir haben es ofterlebt, dass Patienten, die so gelagert wurden, körperliche Unruhe zeig- In der Ganzkörperwaschung ist es besonders wichtig, sich an den per- ten, wenn sie wieder „normal” gelagert wurden. Dieser Unruhezustand sönlichen Gewohnheiten des Patienten zu orientieren. Wir begeben uns besserte sich spontan, wenn wieder ein Nest gebaut wurde.
dabei auf die Ebene des Patienten, die sich bei wahrnehmungsgestörten
Patienten auf elementare Inhalte bezieht: sich selbst erleben, die Gren-
Eine weiche Lagerung, z.B. auf Spezialmatratzen, reduziert schneller und zen des Körpers erspüren. Die Waschrichtung ist bei Schmerzpatienten
stärker das Körperbewusstsein als eine harte Lagerung; ebenso kommt immer mit der Haarwuchsrichtung. Denken wir einmal an ein Baby das es auf Superweichmatratzen eher zu Wahrnehmungsstörungen. Wenn wir
schreit, weil es Schmerzen hat. Wenn wir dem Baby über den Kopf strei- es also pflegerisch vertreten können, lagern wir Patienten auf har-
chen, so geschieht das automatisch mit der Haarwuchsrichtung, also
ten Matratzen in etwa 2-stündlichem Positionswechsel, aber auch
beruhigend. Wir kämen kaum auf die Idee, in diesem Moment entgegen
durch häufige Mikrolagerungen.
der Haarwuchsrichtung zu streichen. Interessant sind hier auch die Männermit Bart. In Stresssituationen fahren sie mit ihren Händen entlang demBartwuchs, wenn sie müde sind, entgegen der Richtung. Diese Erkennt-nis können wir uns bei der Körperwäsche von Schmerzpatienten zu nut- 7. Aspekte der Palliativpflege
ze machen, indem wir eine beruhigende Waschung (ggf. mit demLieblingsduft des Patienten) durchführen. Dabei tritt der Reinigungs- Palliativmedizin und Palliativpflege ist die Behandlung von Patien-
ten mit einer unheilbaren, weit fortgeschrittenen Erkrankung und
einer stark begrenzten Lebenserwartung. Das Hauptziel der Pflege ist
6.2.5. Die Lagerung
die Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Lebensqualität. Daraus ergibtsich ein individueller, auf den Patienten und seine Angehörigen ausge- Durch die Lagerung von pflegebedürftigen Patienten haben wir Pflegen- richteter Pflegeplan. Im palliativen Arbeitsbereich haben wir es häufig den die Möglichkeit, bestehende oder zusätzliche Schmerzen zu lindern mit Menschen zu tun, denen kein spätes, ruhiges Sterben vergönnt ist, bzw. zu vermeiden. Wir versuchen unsere Patienten so zu lagern, in-
sondern die sich mit heftigsten Schmerzen und anderen schweren Sym- dem wir sie ihre Lieblingsposition im Bett einnehmen lassen, ggf.
ptomen bis zum unabänderlichen Tod quälen.
Schmerztherapie ist nicht nur die hohe Kunst der Pharmakotherapie und Die auf dem Rücken liegende Position macht insbesondere den Schmerz- der Abgabe von Heil- und Hilfsmitteln; sie ist mindestens ebenso die patienten mit mangelnder Eigenbewegung passiv und schutzlos. Daher Kunst der Psychotherapie, der Umgebungsgestaltung, des Aufgehoben- falten wir ihm, wenn er in dieser Position gelagert wird, häufig die Hände
seins, eben des Palliums. Die Umgebung und wie der Patient seine Si- auf dem Bauch. Eine andere Möglichkeit ist, ihm die Beine übereinan-
tuation empfindet, beeinflusst auch die Schmerzempfindung. Grundlage der zu schlagen oder ihm ein Schmusekissen in den Arm zu geben.
dafür ist der Abbau von Angst und die Erhaltung der Hoffnung. Hoff- Dies gibt ein Gefühl der Sicherheit und der Geborgenheit.
nung lässt Schmerzen besser ertragen. Nie darf ausgesprochen werden:„Ich kann nichts mehr für Sie tun”. Dieses Alleingelassen- Eine weitere Lagerungsart, die das Körperbewusstsein unterstützt, ist sein lässt die Angst, auch die Angst des alten Menschen, ins die umgrenzende Lagerung. Hierbei werden zwei Decken an den Körper-
Unermessliche wachsen. Die Palliativpflege kann trotz breiter werdender seiten des Patienten umgrenzend anmodelliert, die Deckenenden kreu- Akzeptanz im Blick auf die Symptomkontrolle, Schmerzkontrolle, Ge- zen sich unter dem Kopf. Diese Lagerung hat einen schützenden „Nest- sprächsbereitschaft und Pflegeinterventionen nicht umhin, dass die Er- charakter”; die anliegenden Decken bewirken bei kleinen Eigenbewegun- Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: kenntnis letztendlich nichts mehr „tun” zu können, immer noch gilt, 8. Kritische Stellungnahme
wenngleich die Trennmarke sehr viel weiter nach hinten verschoben wor-den ist. Pflegende, Ärzte, Seelsorger und Psychologen stehen machtlos Das Zusammenspiel von körperlichen, psychologischen, persönlichen,
an dieser Schwelle, oftmals ohne Antwort, und fühlen allzu häufig die kulturellen sowie umgebungsbedingten Faktoren, welche die
Hilflosigkeit. Es kann gut sein, dass wir die Schmerzen des Patienten Schmerzerfahrung eines Menschen bestimmen, ist derartig komplex,
zwar lindern können, seine Angst vor dem Sterben aber ungemindert dass kein Mensch wirklich wissen kann, was ein anderer Mensch,
fortbesteht. Erst durch ein Zusammenspiel von Hilfe und Hilflosig-
nämlich der Patient, empfindet. Die immer noch anzutreffende Praxis
keit entsteht die Spannung, die die Palliativpflege zu dem gemacht
der Verabreichung von Schmerzmedikamenten in Abhängigkeit von der hat, was sie heute ist. Ohne Hilflosigkeit in der kurativen Medizin gäbe
Grunderkrankung oder Operation steht im Widerspruch zu der individua- es heute keine Palliativmedizin. Ohne Hilflosigkeit in der Pflege keine lisierten Pflege und Therapie, die wir zu leisten vorgeben.
Kreativität und Flexibilität. Die Hilflosigkeit ist das, was uns in Bewe-gung hält und uns zum Ausprobieren neuer Techniken herausfordert.
Wir Pflegenden stehen jedoch auch oft in einem ethischen Dilemma,wenn es nicht genügend Personal für die individuelle Pflege aller Pati- Palliativpflege setzt daher höchste professionelle Ansprüche sowohl in enten gibt, insbesondere wenn viele Patienten da sind, die eine intensi- Wissen wie in Menschlichkeit voraus. Eine gesunde professionelle Di- ve Pflege benötigen. Es scheint ungerecht, wenn nicht alle Patien-
ten, die aktivierend fördernde Pflege benötigen, auch diese Pflege-
qualität bekommen. Die Arbeitszeit der Pflegekräfte stellt eine Res-
In der Palliativpflege wird der Mensch mit seinen quälenden Symp-
source dar. Die professionelle Entscheidung, welche Pflege erbracht und tomen behandelt und nicht der Tumor. Wir müssen uns klar machen,
welche weggelassen wird, macht grundlegende ethische Überlegungen dass wir nicht nur für jene Patienten da sein sollten, bei denen die Mög- notwendig. Die Integration der pflegetherapeutischen Interventionen in lichkeit einer Heilung besteht. Ein großer Teil unserer Arbeit besteht das Behandlungsangebot von Schmerzpatienten in deren Alltag kann aber aus Begleitung bis zum Tod. Gerade der sterbende Patient mit Tumor- nur dann erfolgen, wenn wir Pflegenden diese Notwendigkeit erkannt schmerzen hat ein Recht auf eine adäquate, gut überlegte Schmerz- haben und uns die notwendigen Rahmenbedingungen zur Verfügung ste- therapie. Der Patient kann in der Endphase seines Lebens unruhig sein und mit körperlichen, nonverbalen Reaktionen, z.B. mit Zucken oder Stöh-nen zeigen, dass er unter Schmerzen leidet. Schmerzbehandlung ist auch Das ewige Problem des Zeitmangels wird häufig als Ursache für die un- zu diesem Zeitpunkt wichtig. Ungenügende Schmerzkontrolle verursacht genügende Pflege des Tumorschmerzpatienten genannt. Bei dem heuti- zusätzlich Unsicherheit und Angst auch bei den Angehörigen. Für die gen Personalmangel ist dies sicher teilweise berechtigt. Oft geht man Familienangehörigen bedeutet dies eine zusätzliche, schwere Belastung deswegen mit einem unguten Gefühl nach Hause. Ein Faktor kann hier und bleibt als intensive negative Erinnerung des Krankheitsverlaufes im die mangelnde Flexibilität der Pflegenden sein. Wenn die Qualität der
Gedächtnis haften. Wichtig ist, dem Patienten die Lebensqualität bis
Pflege verbessert werden soll, müssen wir die professionellen,
zum Sterben zu erhalten und ihn während der terminalen Phase rich-
ureigensten Aspekte der Pflege viel stärker in den Vordergrund rük-
tig zu begleiten. Die Sterbebegleitung, nicht die aktive Sterbehilfe, steht
ken als die Arbeiten, die auch von einem Laien durchgeführt wer-
im Mittelpunkt des Palliativgedankens.
den können (wie z.B. Bettenmachen oder Nachtschränke reinigen ). Aber
würden diese so gewonnenen Minuten dann auch wirklich dem Patien-
ten zugute kommen? Die für ritualisierte Routinearbeiten aufgewendete
Zeit könnte dazu benutzt werden, die Patienten zu informieren und ihre
Fragen zu beantworten. Dies würde helfen, ihre Ängste und Sorgen ab-
zubauen und damit auch ihre Schmerzen zu reduzieren. Die Zeit wird
Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: sinnvoller genutzt, wenn wir eine Beziehung zum Patienten aufbauen, 9. Literaturverzeichnis
anstatt Betten und Schränke zu reinigen. Es ist zu hoffen, dass Reform-ansätze in der Pflege Pflegekräfte hervorbringen werden, die fähig sind Verwendete Bücher:
zu erkennen, wie wichtig die Kommunikation mit den Patienten ist, unddie ihre Idealvorstellungen auch in die Praxis umsetzen können.
Margo McCaffery/Alexandra Beebe/Jane Latham Das Ausmaß emotionaler Beteiligung und Belastung für das Pflege-
Schmerz – Ein Handbuch für die Pflegepraxis
Berlin/Wiesbaden; Ullstein Mosby; 1997
personal wird bisher oft noch unterschätzt. Die permanente Konfron-
tation mit Schwerkranken macht häufig unsicher, hilflos und traurig. Es
geht in der onkologischen Pflege daher auch um die Selbstpflege von Pflegerituale
uns Pflegenden. Wir müssen auch für uns und unser Pflegeteam in-
dividuelle Konzepte und Strategien zur Bewältigung finden, sowie
eine Burn-Out-Prophylaxe betreiben. Dies kann zur Steigerung der fach-
lichen Kompetenz sowie des Selbstbewusstseins beitragen. Je mehr pro- Schmerzpatienten in der Pflege;
fessionelle Kompetenz eine Pflegekraft besitzt, desto besser wird sie in der Lage sein, ihre Möglichkeiten und Fähigkeiten zu nutzen und auchdie Grenzen ihrer Belastbarkeit erkennen und akzeptieren.
Basale Stimulation – Neue Wege in der Intensivpflege
Berlin/Wiesbaden, Ullstein Mosby, 1999
Uns sind Möglichkeiten gegeben, nichtpharmakologische, aber wirksa- me Techniken in die tägliche Praxis umzusetzen. Hierdurch wird nicht Anita Margulies/Kathrin Fellinger/Andrea Gaisser/Thomas Kroner nur die pflegerische Qualität erhöht und Transparenz unserer Leistung Onkologische Krankenpflege
geschaffen, sondern darüber hinaus den Patienten die Chance gegeben, teilweise eigenverantwortlich im Sinne der Selbstpflegekompetenz zu han-
deln. Die immer größer werdende Zahl an Tumorpatienten und da-
mit auch an Schmerzpatienten rechtfertigt und erfordert, dass Pflege-
Musik und Pflege
kräfte kompetent diese Form der Schmerztherapie eigenverantwort-
lich, aber im Sinne der interdisziplinären Zusammenarbeit durch-
führen. Bisher ist bei uns der Schmerz in den pflegespezifischen Veröf-
fentlichungen nur marginal vertreten. Dieses ist um so erstaunlicher, als Palliativmedizin – Verpflichtung zur Interdisziplinarität Band 3
Stuttgart, Schattauer-Verlag, 2000
gerade der Schmerz häufig als störendes Element der Pflegebeziehung
erlebt wird. Schmerz ist ein pflegerisches Thema, das die pflegeri-
sche Praxis insbesondere der Onkologie täglich beeinflusst und den-
Hilfreiche Gespräche und heilsame Berührungen im Pflegealltag
noch erst in geringem Umfang reflektiert und theoretisch entwik-
kelt ist.
Pflegethema: Wickel und Auflagen
Stuttgart, Thieme-Verlag, 1998
Pflegeinterventionen in der Tumorschmerz-Therapie: Verwendete Zeitschriften:
Krebskrankenpflege –
berührend, bewegend, begleitend, belastend
in: Pflegezeitschrift, 50. Jahrgang, 9/1997
Verlag W. Kohlhammer, Stuttgart
Schmerz – Auswirkungen auf die Lebensqualität
in: Pflege aktuell, 2/2000, DBFK, Eschborn
Die ethische Verantwortung für die Schmerzbehandlung
in Pflege aktuell, 2/2000, DBFK, Eschborn
Schmerz als pflegerischer Kompetenzbereich
in: Die Schwester/Der Pfleger, 4/2000
Bibliomed Medizinische Verlagsgesellschaft, Melsungen
Kinderkrankenpflegeschule der Vestischen Kinderklinik Datteln Möglichkeiten und Grenzen der Schmerztherapie
in: Die Schwester/Der Pfleger, 5/1999
Bibliomed Medizinische Verlagsgesellschaft, Melsungen
Rita Bodenmüller-Kroll/Bettina Reich/Gerhard Müller-Schwefe Schmerzmanagement bei Tumorschmerzen
Ein Kompendium für Pflegekräfte
Schmerztherapeutisches Kolloquium e.V.; Göppingen; 1997
Der Körper: eine unförmige Masse
in: Die Schwester/Der Pfleger, 7/1998
Bibliomed Medizinische Verlagsgesellschaft, Melsungen

Source: http://www.ozw.de/ozw/content/e1089/e841/e843/e846/script_schmerztherapie.pdf