Nefrologia revista 20100719.indd

CONTROL Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES EN PACIENTES CON DIABETES Y ENFERMEDAD RENAL Coordinadores: Mercedes Traversa. Prof. Adjunta de Medicina (UBA). Médica de Planta de la División Diabetología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”.
Hugo Zelechower. Médico Especialista en Terapia Intensiva y de Nefrología, Hospital General de Agudos “D. Vélez Sarsfi eld”. Docente Ayudante de Medicina Interna
(UBA), Hospital General de Agudos “D. Vélez Sarsfi eld”.
Integrantes: Alejandro Ahmar. Médico Visitante, División Diabetología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”. Florencia Aranguren. Médica de Planta, División
Diabetología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”. Lucas Landolfi . Médico de Planta, Servicio de Nutrición y Diabetes, Hospital General de Agudos “F. Santojanni”.
Félix Puchulu. Jefe Interino, División Diabetología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”. Federico Reissig. Médico de Planta, División Diabetología, Hospital de
Clínicas “José de San Martín”. Silvia Surur. Médica de Planta, División Diabetología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”.
Contenido
El análisis al fi nalizar el EDIC demostró también reducción de la tasa de eventos macrovasculares (Nathan, 2005).
En pacientes con DM 2, tanto el estudio Kumamoto como el UK 3. Métodos para la determinación de control glucémico Prospective Diabetes Study (UKPDS) mostraron menor tasa de compli- caciones microvasculares con el control metabólico estricto (Ohkubo, 1995; UKPDS, 1998). La relación entre el control glucémico y el riesgo macrovascular es más compleja; mientras algunos estudios epidemioló- gicos sugieren una disminución del riesgo mediante el control metabó- 4. Fármacos antidiabéticos y tratamiento farmacológico lico (Stratton, 2000; Selvin, 2004), ensayos clínicos controlados como el ADVANCE y el ACCORD no llegan a las mismas conclusiones, lo cual su- giere que el control metabólico estricto no disminuiría el riesgo macro- vascular (ADVANCE, 2008; ACCORD, 2008).
De acuerdo con la evidencia actual, la American Diabetes Association (ADA) propone los siguientes objetivos de control glucémico, consi- derando a la hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) y a las glucemias preprandial y posprandial como los parámetros principales (Tabla 1)
TABLA 1. OBJETIVOS DE CONTROL GLUCÉMICO (ADA).
1. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS
El aumento de la morbimortalidad y las grandes erogaciones económi- cas que conlleva el tratamiento de esta entidad han motivado su in-clusión como tema importante en la problemática de la salud pública Estas pautas fueron normatizadas para pacientes sin complicaciones y determinado la necesidad de implementar medidas tanto preventivas severas, pues los que presentaban complicaciones (ceguera o insufi - (Parving, 2001) como orientadas al diagnóstico precoz y al tratamiento ciencia renal avanzada) no fueron incluidos.
intensivo y control adecuados de la diabetes (DM) de estos pacientes, Con el fi n de reducir la incidencia de complicaciones, la Federación en las etapas iniciales y las avanzadas de la nefropatía.
Internacional de Diabetes (IDF) propone valores más estrictos de HbA1c Considerando que el mejor tratamiento para el paciente con enferme- dad renal crónica (ERC) por DM estadio 5 es el trasplante renal o re- Las guías de la IDF, de la Asociación Americana de Endocrinólogos nopancreático, se deben implementar tratamientos intensifi cados, que Clínicos y de la ADA no presentan apartados especiales en los que se permitan el acceso a esta terapéutica con la menor cantidad y severi- especifi quen los objetivos de control metabólico para pacientes con dad de complicaciones microvasculares y macrovasculares.
ERC por DM.
Dado el escaso número de publicaciones de trabajos aleatorizados que El objetivo de esta Mesa es el análisis y la actualización de los as- evalúen el efecto del control metabólico sobre la morbimortalidad, re- pectos relacionados con el control glucémico y el tratamiento far- sulta confl ictivo defi nir los objetivos glucémico para pacientes con tra- macológico de la DM en pacientes con enfermedad renal por diabe- tamiento sustitutivo. Algunos estudios han propuesto como objetivos tes (ERD) en estadios de insufi ciencia renal 3, 4 y 5. 2. OBJETIVOS DE CONTROL GLUCÉMICO
• Glucemia capilar preprandial < 140 mg/dl Diversos estudios han demostrado los benefi cios del control glucémico, • Glucemia capilar posprandial < 200 mg/dl evidenciados por la disminución del riesgo de desarrollo y progresión de complicaciones microvasculares y macrovasculares.
valores que corresponden aproximadamente a una HbA1c de 8% en En la población con DM 1, el estudio más importante que fi nalizó población sin complicaciones renales (Schömig, 2000).
en 1993, The Diabetes Control and Complication Trial (DCCT), evi- Según las recomendaciones de las guías KDOQI, publicadas en el año denció una franca disminución del riesgo de retinopatía, neuropatía 2007, el objetivo de control glucémico para pacientes con ERD, e in- y nefropatía mediante la implementación del tratamiento intensifi - cluso en hemodiálisis (HD), debe ser una HbA1c menor a 7%. Es de- cado del control glucémico (DCCT, 1993). Posteriormente, el estudio cir, las recomendaciones deberían ser las mismas que para la población Epidemiology of Diabetes Intervention and Complications (EDIC), sin ERC, teniendo como precaución el aumento de riesgo de hipoglu- que fue una continuación del anterior, determinó que el efecto be- nefi cioso sobre estos parámetros persistía en el tiempo (DCCT-EDIC, Sin embargo, es importante destacar que los objetivos glucémicos para 2008) en pacientes con tratamiento intensivo previo (DCCT), aun- pacientes en HD que acepten realizar más de tres automonitoreos dia- que las HbA1c no mostraron diferencias signifi cativas durante el rios, con tratamiento insulínico intensifi cado, no difi eren de los defi ni- período del EDIC. Este fenómeno recibió el nombre de “memoria dos para enfermos sin complicaciones, ya que alcanzar un control ade- glucémica” y refuerza la importancia de realizar tratamiento inten- cuado es fundamental para mejorar el perfi l lipídico y evitar el catabo- lismo y la desnutrición (Miles, 1999).
Mesa de Trabajo 4 - Control y tratamiento farmacológico de la diabetes en pacientes con diabetes y enfermedad renal 3. MÉTODOS PARA LA DETERMINACIÓN DEL CONTROL
TABLA 3. FACTORES QUE INTERFIEREN EN LA DETERMINACIÓN DE
GLUCÉMICO
FRUCTOSAMINA (MORGAN, 1996).
• Uremia Hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c)
La HbA1c es considerada un elemento fundamental para el seguimien- to del control metabólico y del tratamiento de los pacientes con DM En pacientes con ERC, y sobre todo en aquellos en estadios avanzados (estadios 3 a 5), se deben tener en cuenta algunas consideraciones es- peciales en cuanto a su determinación.
Diversos factores, como la disminución de la vida media del eritrocito, No correlaciona con el control glucémico en pacientes con ERC y su va- el défi cit de hierro y la hemólisis, pueden contribuir a subestimar su va- lor de corte no se ha establecido en forma concluyente en esta población, lor. Por ejemplo, en los pacientes en HD con hemoglobinas por debajo por lo que no se sugiere su utilización.
del nivel deseado y en aquellos bajo tratamiento con eritropoyetina el Existe un método nuevo para realizar evaluación del control metabóli- valor de HbA1c puede estar subestimado (Takashi, 2009).
co en diálisis: consiste en la medición de la albúmina glicada, que es otro Contrariamente, la acidosis y la carbamilación por la urea de la marcador que parece tener buena correlación con el control metabóli- HbA1c pueden ser responsables de valores sobreestimados (Tabla 2)
co de sólo una a dos semanas previas a su determinación en hemodiálisis.
Presenta la ventaja de no verse afectado por la uremia ni la anemia, y como desventaja que los valores se ven afectados en pacientes en diálisis perito- TABLA 2. FACTORES QUE ALTERAN EL VALOR DE HBA1C.
neal y en aquellos con proteinuria masiva (Fikoka, 2008; Nagayama, 2009)Por otro lado, no existe gran experiencia con la misma, además de no es- Valores sobreestimados
Valores subestimados
tar disponible todavía en la práctica clínica en la actualidad.
Automonitoreo glucémico
El automonitoreo glucémico (AMG) ha demostrado ser un elemento de vi- tal importancia para el control y tratamiento del paciente con DM (DCCT, 1993; DCCT-EDIC, 2008).
La indicación, la frecuencia y el momento en que se debe realizar el AMG deben ser adecuados a cada paciente en particular, para lo cual se ha de tener en cuenta el tratamiento, el tipo de diabetes, el control metabólico, las intercurrencias, etc.
Las recomendaciones actuales de la ADA con respecto al AMG (ADA 2009) En pacientes dializados, valores de HbA1C > 7,5% podrían correla- cionar con glucemias plasmáticas menores que los de la población con diabetes y función renal normal, y valores de HbA1c < 7,5% con • Realizar tres o más mediciones diarias en pacientes con regímenes glucemias plasmáticas mayores que en los de función renal normal de insulinoterapia intensifi cada o con bomba de infusión continua (Morgan, 1996). También se observó en este estudio que, en diálisis, de insulina. Se debe jerarquizar esta conducta en los pacientes con el 1% de la HbA1c corresponde al aumento o a la disminución de 20 mg/dl de glucemia plasmática y no de 30 mg/dl como se evidencia en • En los pacientes tipo 2 sin insulina, el rol y la utilidad del AMG es un tema controvertido; por otro lado, tanto su indicación como su A pesar de estas consideraciones, la HbA1c es utilizada como un mar- frecuencia no han sido establecidas en la actualidad (Guerci, 2003; cador de control metabólico en enfermos con ERC en algunos estudios, debido a que existe una aceptable correlación con el control glucémico.
• En pacientes con una sola dosis de insulina nocturna o que utili- En cuanto al valor objetivo de HbA1c en pacientes con ERC en esta- zan medicación oral, el AMG puede ser una guía útil para adecuar dios 3 a 5, no está bien establecido y es motivo de controversia, a pe- el tratamiento y obtener un buen control glucémico.
sar de lo cual existe sufi ciente evidencia que indica que valores más • Es útil para la evaluación de la glucemia posprandial.
bajos de HbA1c se asocian con mejor pronóstico en estos pacientes (Oomichi, 2006).
En pacientes que requieran sólo un control diario, o que no acepten mo- Un buen control metabólico previo al inicio del tratamiento sustitu- nitoreos frecuentes, se puede utilizar un sistema escalonado para obtener tivo se asocia con mejor pronóstico a los 5 años de seguimiento (Wu, un panorama más completo de los valores glucémicos durante la semana, 1997; Morioka, 2001). Sin embargo, en esta población en particular, como se observa en la Tabla siguiente.
existe aumento del riesgo de hipoglucemia, la cual se transforma en la principal limitante para lograr los objetivos.
ESQUEMA ESCALONADO DE MONITOREO GLUCÉMICO El aumento del riesgo de hipoglucemia está determinado entre otras causas por la reducción de la masa renal con disminución concomi- almuerzo
almuerzo
tante de la gluconeogénesis, a lo que se agrega la menor depuración de insulina y de los diversos antidiabéticos orales (Gerich, 2001). No existe consenso sobre la frecuencia con la cual debe ser realizada la determinación de HbA1c a pacientes con DM; se sugiere controlar dos veces por año a enfermos controlados y cuatro veces a los que no Por las razones antes descriptas, en etapa de tratamiento sustitutivo, existen controversias sobre la utilidad de su medición como paráme- tro fi dedigno de evaluación metabólica, ya que el valor hallado pue- de ser subestimado o sobreestimado por interferencia con parámetros no relacionados con los niveles de glucemia.
El monitoreo continuo de glucosa (MCG) puede ser de utilidad en pa- Sin embargo, su utilización como método complementario del auto- cientes seleccionados con DM 1, niños y adolescentes, y en aquellos pa- monitoreo glucémico puede ser tenida en cuenta en casos en los que cientes con hipoglucemias frecuentes o asintomáticas.
se desea evaluar a una población, no siendo tan preciso para el trata- Para lograr los objetivos metabólicos en pacientes en terapia de reem- plazo renal, el AMG se transforma, en una herramienta de fundamen-tal importancia por varias razones. Los valores de HbA1C pueden ver- Fructosamina
se subestimados o sobreestimados ante diferentes circunstancias como La correlación del control glucémico con la fructosamina y las proteí- mencionamos anteriormente (véase HbA1c), existe una amplia varia- nas plasmáticas glicadas parece ser más pobre con relación a la HbA1c ción de la glucemia plasmática, y, por último, el riesgo de hipoglucemia (Little, 2002). Ver Tabla 3.
se encuentra elevado en esta población.
Mesa de Trabajo 4 - Control y tratamiento farmacológico de la diabetes en pacientes con diabetes y enfermedad renal TABLA 4. CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS DE LAS SULFONILUREAS (CAMPBELL, 1986; ROSENKRANZ, 1996; BALANT, 1973).
Dosis diaria
Vida media
Excreción
Metabolitos
Metabolismo
suspensión
Clorpropamida primera generación
Glibenclamida segunda generación
Glipizidasegunda generación
Gliclazida segunda generación
Glimepirida tercera generación
Modalidades de AMG en pacientes en tratamiento de reemplazo renal: Con relación a su mecanismo de acción, las sulfonilureas se unen a la fracción SUR1 de los canales de potasio dependientes de ATP • En los pacientes que ingresen a la terapia de reemplazo renal se de- sobre la membrana de las células beta pancreáticas. Ello inhibe el ben agregar AMG prediálisis, intradiálisis y posdiálisis, teniendo en infl ujo hiperpolarizante del potasio, determinando que el poten- cuenta el tipo de diabetes, el tratamiento y la posibilidad de inter- cial de membrana sea más positivo. Esta despolarización abre los currencias que pudieran surgir durante el procedimiento dialítico.
canales de calcio dependientes de voltaje y deriva en aumento de • El control intradiálisis y en los días de diálisis cobra mayor re- la fusión de los gránulos transportadores de insulina con la mem- levancia dado que existe evidencia de que los valores glucémi- brana celular, y fi nalmente, aumento de la secreción de insulina cos son signifi cativamente más bajos que en los días de no diálisis (Ashcroft, 2000). Se han descrito además efectos extrapancreáti- cos de menor relevancia (Harrison, 1989). • Ante la presencia de hipoglucemias frecuentes, hipoglucemias asin- La Tabla 4 muestra las características farmacocinéticas de las sulfonilureas.
tomáticas o labilidad metabólica, el AMG puede ser una alterna-tiva útil para detectar la frecuencia y momentos en que éstas se Indicaciones habituales
DM 2 con normopeso o pacientes con obesidad que no se controlan con dieta y metformina, o presentan contraindicaciones para su uso.
Para evidenciar la infl uencia que ejerce el procedimiento de diálisis so- Si bien se sugiere la suspensión de glipizida y gliclazida con FGe < 30 bre el control glucémico, se debe realizar AMG tanto en los días de diá- ml/min, hay literatura que avala su utilización en pacientes con ERC es- tadios 3 a 5 o en diálisis, aunque no han demostrado utilidad clínica en El conocimiento de la variabilidad glucémica permite: estas etapas (KDOQI).
Asimismo se postula el uso de glimepirida a dosis mínimas (1 mg) en • Realizar un tratamiento alimentario e insulínico individualizado estadios 3 a 5, y su suspensión en HD por la acumulación de metaboli- • Ajustar las dosis de insulina el día de diálisis y el de no diálisis (si fuera necesario con dosis y horarios diferentes) • Evitar hipoglucemias graves (Cryer, 1994) Hipoglucemias asociadas con el uso de sulfonilureas
• Alcanzar los objetivos glucémicos deseados El efecto de la ERC sobre la farmacocinética de las sulfonilureas, y especialmente sobre sus metabolitos, contribuye al aumento del Glucosuria y cetonuria
riesgo de hipoglucemia (Krepinsky, 2000), que se incrementa a me- Los pacientes con ERC no deben ser evaluados con glucosuria o ceto-
dida que disminuye el fi ltrado glomerular (Tabla 5) (Kraft, 2004).
nuria mediante tiras reactivas urinarias, ya que estas determinaciones
pueden no correlacionar con los valores sanguíneos.
TABLA 5. SULFONILUREAS. INCREMENTO DE LA INCIDENCIA DE HIPO-
GLUCEMIAS SEGÚN EL FGe.
4. FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS Y TRATAMIENTO
Filtrado glomerular
Hipoglucemias severas
FARMACOLÓGICO
Los fármacos para el tratamiento de la DM se clasifi can, según su me- canismo de acción, en drogas orales (hipoglucemiantes y antihiperglu- cemiantes), incretinomiméticos, insulinas y análogos de insulina.
• Antidiabéticos orales
Se ha referido que la incidencia de hipoglucemias severas con sul- fonilureas en pacientes con ERC fue del 2% con gliclazida, del 3% con glimepirida, del 8% con glibenclamida y ninguna con glipizida (Charpentier, 2000). Tampoco se observaron hipoglucemias severas con gliclazida de liberación modifi cada (Mc Gavin, 2002).
1.1.2 Meglitinidas
• Insulinas y análogos de insulina
Las meglitinidas son secretagogos de la célula beta del páncreas de ac-ción corta.
1. Antidiabéticos orales
La secreción de insulina se produce por la unión de estas drogas a los 1.1. Drogas hipoglucemiantes
receptores SUR-1 / KIR 6,2, los cuales están ubicados en la membrana de la célula beta del páncreas.
1.1.1 Sulfonilureas
Como resultado de esta interacción se cierran los canales de potasio, Se trata de los primeros antidiabéticos orales (AO) descubiertos, al con la consecuente despolarización que conlleva a la apertura de los igual que otros fármacos, en forma accidental. En 1942, el Dr. Janbon canales de calcio voltaje dependientes.
y sus colaboradores, de la Clínica de Enfermedades Infecciosas de la El aumento del calcio citosólico activa al citoesqueleto y fi nalmente se Facultad de Medicina de Montpellier, estudiando una sulfamida para produce la liberación de insulina y de péptido C en cantidades equimolares.
el tratamiento de la fi ebre tifoidea, observaron crisis convulsivas en al-gunas de las personas tratadas, en particular en aquellas que se encon- Indicaciones habituales
traban más desnutridas. Las primeras pruebas en humanos mostraron Similares a las de sulfonilureas, con especial interés en la corrección de que este fármaco era efi caz en personas mayores con niveles de gluco- sa elevados (DM 2), mientras que en diabéticos jóvenes (DM 1) no pro- Hay literatura que contempla la utilización de meglitinidas en pacien- ducían ningún efecto, lo cual indicaba que el medicamento hacía dis- tes con nefropatía instalada (Schumacher, 2001); no obstante, hay que minuir el nivel de glucosa en la sangre sólo en aquellas personas capa- diferenciar las características particulares de cada meglitinida, es decir ces de producir insulina, en mayor o menor cantidad (Janbon, 1942). de la repaglinida y de la nateglinida.
Mesa de Trabajo 4 - Control y tratamiento farmacológico de la diabetes en pacientes con diabetes y enfermedad renal Repaglinida. Esta droga (derivado del ácido carbamoilmetil ben-
La complicación más importante descripta para la metformina es la zoico) se administra 15 minutos antes de las comidas principales acidosis láctica (AL), aunque su presentación es rara, con una incidencia en dosis de 0,5 a 8 mg. Se absorbe rápidamente, con una biodis- de 0,003 casos por 1000 pacientes/año (Bailey, 1996).
ponibilidad del 56%; alcanza concentraciones pico 30 a 60 minu- Cuando se respetan las contraindicaciones, su incidencia es similar que tos luego de la toma, con una vida media en plasma de aproxima- en el grupo de pacientes con diabetes sin indicación de dicha droga.
En el UKPDS y en otros estudios en los que se ha sido meticuloso en la ad- Debido a que su efecto dura 4 a 6 horas, la repaglinida tiene un herencia a las contraindicaciones sugeridas, no se han registrado casos de impacto considerable en el valor de la HbA1c: logra reducirla un AL con metformina (UKPDS Group, 1998; DeFronzo, 1995; Cryer, 2005): 1,5%. La glucemia plasmática en ayunas desciende 50 a 60 mg/dl.
• Incidencia de AL asociada con metformina: 2-9/100.000 pacientes/ El metabolismo se produce en el hígado a través de las citocromo P 450 CYP 3A4. Su eliminación es principalmente por vía biliar y • Incidencia de AL en pacientes con DM sin metformina 9/100.000 sólo un pequeño porcentaje (< 8%) se elimina por vía renal.
Diversos estudios han demostraron la seguridad de repaglinida en pa-
• Incidencia de AL asociada con metformina con la utilización de cientes con ERC, incluso en aquellos con nefropatía terminal. Por este
motivo, se puede indicar en pacientes con ERC en todos sus estadios.
• 1 sólo caso reportado con función renal normal.
En pacientes urémicos en tratamiento dialítico, se sugiere ajus-
tar la dosis en base al AMG, por el riesgo potencial de hipogluce-
Contraindicada principalmente en aquellas situaciones que pue-
mia (Marbury, 2000).
dan determinar mayor producción de lactato o menor eliminación
de él (Tabla 6).
Nateglinida. Derivada de la D- fenilalanina, presenta algunas di-
La producción de lactato se incrementa como resultado de la hipoxia ferencias farmacocinéticas con repaglinida que se jerarquizan en tisular severa (p. ej., insufi ciencia cardíaca o respiratoria, sepsis) y la menor eliminación se asocia con condiciones de insufi ciencia hepática El pico plasmático se produce aproximadamente 1 hora posterior a la ingesta y su biodisponibilidad es de un 75%. Su vida media de A diferencia de las primeras biguanidas (fenformina y buformi- na), la metformina es menos lipofílica, no se acumula en hígado y La dosis habitual es de 60 a 120 mg. (hasta 240 mg), 10 minutos se elimina en forma inalterada por fi ltración glomerular y secre- Dado que su efecto dura menos de 4 horas, el impacto sobre la HbA1c es menor que con repaglinida (0,8% vs. 1,5%), al igual que TABLA 6. CONTRAINDICACIONES DE LA METFORMINA.
Absolutas
Se metaboliza en hígado mediante la citocromo P450 (CYP 3A4 2C9). La eliminación de sus metabolitos (especialmente el M1 y M7) es por vía uri- • Insufi ciencia renal  Creatinina > ♀1,4 y ♂ 1,5 mg/dl naria en un 84 a 87%. El resto se elimina por vía urinaria sin metabolizar.
Algunos de sus metabolitos, especialmente el M7, son tan activos • Condiciones de hipoxia tisular (insufi ciencia respiratoria, insufi cien- cia cardíaca congestiva, enfermedad arterial severa, sepsis, paciente La dosis de nateglinida se debe ajustar en pacientes con ERC.
Con clearance de creatinina < 60 ml/min, se sugiere iniciar con
dosis de 60 mg con cada ingesta (DOQI).
Relativas (temporarias)
Se debe suspender en pacientes hemodializados.
Otros autores (Nagai, 2003) contraindican su uso en estadios 3 a 1.2. Drogas antihiperglucemiantes
1.2.1. Biguanidas
Metformina. Es la única biguanida que se utiliza en Argentina como
No hay evidencia de que la edad avanzada, por sí misma,
sea motivo para suspender esta droga.
antidiabético oral. No actúa estimulando la liberación de insulina, por lo cual no produce hipoglucemia.
Su mayor efecto hipoglucemiante es sobre la glucemia de ayuno redu- Indicaciones habituales
ciendo su concentración entre un 25 a 30% (Hundal, 2000), aunque en Pacientes con DM2, en los que se sospecha clínicamente la presencia de menor grado reduce la glucemia posprandial.
Ejerce su acción principal sobre el hígado, a través de la disminución de Algunas recomendaciones establecen diferentes normativas para la la producción hepática de glucosa por 2 mecanismos: suspensión de metformina en pacientes con ERC · Inhibición de la gluconeogénesis (el más importante).
Debe suspenderse con valores de creatinina sérica de 1,4 mg/dl en la · Inhibición de la glucogenólisis.
mujer y 1,5 mg/dl en el hombre o FGe entre 30-59 ml/min (Shaw, 2007; En hígado perfundido se ha observado disminución de la gluconeo- Faull, 2007; AACE/ACE, 2009; NICE, 2009).
génesis primariamente a través de la inhibición de la utilización del lactato (Radziuk, 1997). El mecanismo exacto por el que la met- Recomendaciones según diferentes guías:
formina reduce la producción hepática de glucosa continúa sien- • Reducir la dosis a 1 g/día en estadio 3 do poco claro, pero el principal sitio de acción sería sobre la cade- • No usar en estadio 3 por el riesgo de AL na respiratoria en la mitocondria del hepatocito. La inhibición de la • Revisar la dosis con FG < 45 y suspender con FG < 30.
respiración celular disminuye la neoglucogénesis y podría inducir • Indicar con precaución con FG entre 30-60 ml/min.
la expresión de los transportadores de glucosa y de esa manera au-mentar su utilización.
Uso de contrastes yodados. Recomendaciones:
También presenta acciones periféricas, al elevar la sensibilidad a la in- • European Society of Urogenital Radiology. 2008 (ESUR, 2008). sulina en el músculo (10-40%) por mayor actividad de la tirosina qui- Comité de Seguridad en Medios de Contraste.
nasa y aumento de los transportadores de glucosa (GLUT 1 y 4).
0 FG > 60 ml/min: no suspender metformina.
Su vida media es de 4-8 horas y no presenta ligaduras proteicas signifi - cativas ni clearance hepático.
· Evaluar riesgo/benefi cio de usar contraste yodado.
Se elimina por vía renal (90%) y correlaciona en forma estrecha con · Suspender metformina 48 horas previas al procedimiento. Solicitar creatinina 48 horas posteriores al estudio.
Con frecuencia genera intolerancia digestiva (diarrea, meteorismo, dis- · Si no se considera nefrotoxicidad, reiniciar metformina.
tensión abdominal, náuseas, vómitos, gusto metálico), que es dosis de- • Royal College of Radiologists (Royal College of Radiologists 2009) pendiente; el efecto se ve atenuado con el incremento en forma pro- 0 FG > 60 ml/min: no suspender metformina a menos que la can- tidad de contraste sea superior a 100 ml.
Mesa de Trabajo 4 - Control y tratamiento farmacológico de la diabetes en pacientes con diabetes y enfermedad renal TABLA 7. CRITERIOS PARA LA SUSPENSIÓN DE METFORMINA.
Laboratorio
Canadian Diabetes Association
Guías ALAD
Guías SAD
KDOQI Guidelines
Función renal
contraste
H: hombres. M: mujeres. Cr: creatininemia. FGe: fi ltrado glomerular estimado. CCr: clearence de creatinina.
(Guía Canadian Diabetes Association, 2008; Guía ALAD, 2006; Guía SAD, en edición; KDOQI, 2007)
A pesar de que el uso de metformina es muy frecuente para el trata- tención hídrica (Henry, 1997). También se debe recordar el aumento de miento de la DM 2, y de que el deterioro de la función renal es una la masa adipositaria periférica y la disminución del hematocrito que complicación habitual de esta patología, no existen normas generales estos fármacos producen. Existe literatura acerca del mayor riesgo de aceptadas para la suspensión de la droga.
enfermedad coronaria y muerte en pacientes tratados con rosiglitazo- Como norma común, las diferentes guías proponen suspender el fár- na, incluso en pacientes con diabetes e insufi ciencia renal avanzada en maco con el deterioro de la función renal, pero es en este último punto donde no se logra unifi cación de criterios.
Glitazonas, especialmente la pioglitazona, tienen un efecto de reno- Las diferentes propuestas incluyen los valores de creatinina aislada en protección, ya sea previniendo la instalación de la nefropatía por dia- hombres o en mujeres, el clearance de creatinina, la tasa de fi ltrado betes como desacelerando su progresión si la misma se halla presen- glomerular estimada (FGe) y el clearance de creatinina calculado por la ecuación de Cockcroft-Gault, fórmula aceptada para pacientes sin in- Los efectos adversos más frecuentes son incremento de peso, expan- sión del volumen plasmático que deben ser considerados especialmen- Se debe destacar que todas ellas son igualmente arbitrarias, debido a la te en los pacientes con antecedentes cardíacos o con patologías que falta de evidencia en esta patología (Tabla 7).
favorecen la retención de líquido como el síndrome nefrótico. También Debido al aumento del uso del FGe por el cálculo de MDRD, en los pa- pueden presentarse alteraciones hepáticas e incremento de fracturas cientes con enfermedad renal (ER) y muy especialmente en los de <30 ml/min de fi ltrado, este parámetro debe ser defi nido para la prescrip- Sus contraindicaciones son la insufi ciencia cardíaca, los edemas y las ción de drogas, considerando que la mayoría de los estudios determi- naron que esta fórmula es la más adecuada cuando existe ER con in-sufi ciencia renal.
Indicaciones
• Pacientes con DM 2 en los que se sospeche insulinorresistencia
1.2.2. Tiazolidindionas
• Como alternativa terapéutica en pacientes con ERC, incluso en HD. Rosiglitazona y pioglitazona son antidiabéticos orales que actúan a
Sin embargo aún en estos pacientes puede observarse aumento de nivel periférico, es decir que mejoran la insulinosensibilidad en el tejido adiposo, en el músculo estriado y, en menor medida, a nivel hepático.
• Pacientes que recibieron trasplante de riñón, ya que las drogas Se debe considerar que las glitazonas, especialmente pioglitazona, tie- inmunosupresoras generan una considerable insulinorresistencia.
nen un efecto de renoprotección, disminuyendo la albuminuria y retar-dando la progresión de la ERD (Bakris, 2003).
1.2.3. Inhibidores de las alfa-glucosidasas
La acarbosa inhibe de manera competitiva y reversible las enzimas
alfa-glucosidasas intestinales y alfa-amilasa pancreática, con lo que disminuye la velocidad de degradación de los hidratos de carbono que forman parte de los alimentos y se genera así una mayor lenti- tud de la absorción. De este modo, el nivel de glucemia no aumen- ta tan bruscamente después la ingesta. Existen otros fármacos simi- lares como voglibose y miglitol; sin embargo, sólo se comercializa en (–) ácidos grasos unidos a albúmina.
Su absorción como droga intacta es de sólo el 2% y se elimina por vía renal. El resto se metaboliza en la luz intestinal, principalmen- Estos mecanismos explican su actividad antifi brótica, antiinfl amatoria te por bacterias intestinales, aunque también por enzimas digestivas. y antiproliferativa que disminuyen el curso progresivo de la glomeru- Aproximadamente el 35% de estos metabolitos se absorben y pos- loesclerosis y de la fi brosis túbulointersticial.
teriormente se excretan en orina. Se conocen alrededor de 13 me- Interactúan a nivel nuclear sobre los receptores PPAR gamma (peroxi- tabolitos de acarbosa y uno sólo con actividad de alfa-glucosidasa some proliferator-actived receptor). Su estimulación provoca la trans- cripción de proteínas que regulan el metabolismo de los hidratos de Presenta efectos adversos, principalmente a nivel gastrointestinal y carbono y los lípidos (Scholz, 2001; Fuchtenbusch, 2000).
se deben a la presencia de hidratos de carbono no digeridos en el El descenso promedio de la HbA1c con estas drogas es de aproximada- tracto intestinal bajo (fl atulencia, dolor abdominal y diarrea), que mente 1,5%, aunque dicho valor varía según el valor de la HbA1c pre- pueden obligar a disminuir la dosis o incluso a suspender el trata- miento. Se ha reportado además aumento de las transaminasas he- Ambos fármacos tienen buena absorción intestinal, alta unión a proteí- páticas, poco frecuentes, que en general resuelven con la suspensión nas (>99%) y vida media de 3 a 7 horas.
El metabolismo de estos fármacos es a nivel hepático mediante las ci-tocromo P450 2C8, 3A4 Y 2C9.
Indicaciones
En el caso de la pioglitazona, el metabolismo ocurre por hidroxilación y • DM 2 no controlada con cambios del estilo de vida, con hipergluce- oxidación. Parte de los metabolitos son convertidos a glucurónido o a mias moderadas, fundamentalmente posprandiales cuando las pre- conjugados de sulfato. Algunos de ellos activos, como el M III y el M IV, prandiales se mantienen en niveles aceptables.
se excretan por vía biliar y se eliminan por vía digestiva. La eliminación No existen estudios que hayan utilizado acarbosa en pacientes con creatinina sérica > 2 mg/dl (KDOQ, 2007). Por lo que desaconseja su uso El metabolismo de rosiglitazona es por hidroxilación y N demetilación, seguidas por conjugación con glucurónido o sulfato (Cox, 2001). Sus metabolitos son escasamente activos y se eliminan por vía renal (64%) 1.3. Incretinas
El péptido símil glucagón (GLP-1) es una incretina secretada por las célu- Si bien el metabolismo de estas drogas no se modifi ca en pacientes con las L del íleon distal y colon que cumple importantes funciones, entre las insufi ciencia renal, su utilización debe ser cautelosa por el riesgo de re- cuales se incluyen el aumento de la sensibilidad de la célula beta a la glu- Mesa de Trabajo 4 - Control y tratamiento farmacológico de la diabetes en pacientes con diabetes y enfermedad renal TABLA 8. CLASIFICACIÓN DE LAS INCRETINAS Y CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES.
Incretinomiméticos
Inhibidores de DPP-IV
Drogas disponibles
Mecanismo de acción
Estímulo del Rc de GLP-1 con un ligando Inhibición de DPP-IV, aumentando los niveles Administración
Modifi caciones del peso corporal
Hipoglucemias con SU
Rc: receptor. SU: sulfonilureas. GIP: polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa.
TABLA 9. FORMAS DE ADMINISTRACIÓN Y CONDUCTA RECOMENDADA EN INSUFICIENCIA RENAL.
Droga
Administración
Ajuste de dosis según función renal
Exenatide
Al mes aumentar a 10 μg con A y C (según tolerancia) Sitagliptina
Vildagliptina
Dosis recomendada: 50 mg por la mañana y 50 mg por la noche Saxagliptina
CI: contraindicación. A: almuerzo. C: cena. Sc: subcutánea. VO: vía oral. CCr: clearance de creatinina.
cosa, con el consiguiente incremento de la secreción de insulina mediada Por último, se han dado a conocer recientemente 78 casos de altera- por glucosa, efectos trófi cos sobre la masa insular, la inhibición del vacia- ción de la función renal relacionados con exenatide (62 pacientes con do gástrico y de la secreción de glucagón (Brubaker, 2005).
falla renal aguda y 12 individuos con insufi ciencia renal).
Como las células enteroendocrinas L están expuestas tanto al conteni- Por lo tanto, la FDA recomienda a los profesionales de la salud precau- do de la luz intestinal como a hormonas circulantes, la síntesis del GLP- ción a la hora de indicar esta droga a pacientes con CCr entre 30 y 50 1 y su secreción están reguladas por ambos factores (Hansotia, 2005).
ml/min, contraindicar con <30 ml/min y evaluar su suspensión si se La administración oral de nutrientes en humanos produce un incre- sospecha alteración de la función renal relacionada con exenatide (FDA mento bifásico de GLP-1 en plasma, con un pico temprano a los 15-20 minutos de la ingestión de los alimentos seguido de un segundo pico aproximadamente 1 a 2 horas más tarde.
Indicaciones
Rápidamente el GLP-1 sufre un clivaje proteolítico realizado por una serina proteasa denominada dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), en su pe- • Metformina. Pacientes con control insufi ciente a pesar de recibir núltimo residuo alanina generando un péptido incapaz de estimular la dosis máxima tolerada de metformina en monoterapia.
• Sulfonilureas. Pacientes con control insufi ciente a pesar de recibir La vida media del GLP-1 activo administrado exógenamente es de 2 dosis máxima tolerada de una sulfonilurea.
minutos aproximadamente. El clearance de esta incretina se realiza por • Glitazonas. Cuando metformina está contraindicada o existe GLP-1 ejerce sus acciones mediante un receptor-proteína G transmem- Los inhibidores de DPP-IV no han evidenciado, por el momento, efec- brana que activa las señales intracelulares de la adenilato ciclasa y fos- tos adversos que merezcan particular mención en humanos y a do- folipasa C con la subsiguiente activación de la proteína kinasa A y C, sis habituales, pero es conveniente tener en cuenta que son dro- gas relativamente nuevas en el mercado y merecen ser sometidas a Esta incretina no sólo aumenta la secreción de insulina, sino también su síntesis mediante el incremento en la transcripción de su gen.
Ninguna de estas drogas son recomendadas para su uso con insulina Para su uso en la clínica se han desarrollado dos grupos de drogas que por no haber sufi cientes trabajos hasta la actualidad.
2. Insulinas y análogos de insulina
• los incretinomiméticos, exenatide y liraglutide, Al momento de indicar insulinoterapia a enfermos renales con DM 1
• los inhibidores de la enzima DPP-IV, sitagliptina, vildagliptina y o con DM 2, aunque en estos últimos el riesgo es sensiblemente me- nor, habrá que considerar la mayor incidencia de hipoglucemias, que en aquellos sin deterioro de la función renal. Esto obedece a dos cau- Los primeros se unen al receptor de GLP-1 con afi nidad similar a la de la incretina y actúan de igual forma que el péptido nativo, pero resisten la inactivación de la DPP-4 por lo que provocan una activación soste- • La disminución de la depuración de insulina y de algunos agen- Los segundos inhiben a la enzima responsable de la inactivación del • La disminución de la gluconeogénesis renal y hepática.
péptido y logran mayores concentraciones de éste (Tabla 8).
Con respecto a la utilización de incretinas en pacientes con deterioro
Así, las personas que reciben insulina y tienen creatininemia >2,2 mg/dl del FGe, las recomendaciones varían de acuerdo con la droga utilizada presentan incrementado cinco veces el riesgo de hipoglucemias.
(Tabla 9) (Kerri, 2007).
Los pacientes con alteración de la función renal requieren menos insu- Con respecto a los efectos adversos de estas drogas, exenatide presen- lina debido a que su depuración está disminuida. La caída de los reque- ta como reacción limitante náuseas y vómitos en alrededor del 44 y del rimientos de insulina está relacionada con la tasa de fi ltrado glomeru- 13% de los pacientes, respectivamente. Además, se le han adjudicado alrededor de 30 casos de pancreatitis necrosante o hemorrágica, pero El riñón depura la insulina a través de dos vías, la primera de las en la mayoría de los pacientes pudo detectarse otra causa de pancrea- cuales se asocia con la difusión de esta hormona desde los capi- titis subyacente (litiasis, alcohol, etc.).
lares peritubulares y la unión de la insulina a las membranas con- Mesa de Trabajo 4 - Control y tratamiento farmacológico de la diabetes en pacientes con diabetes y enfermedad renal tralaterales de las células tubulares. El segundo mecanismo con- TABLA 11. INDICACIONES DE INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA.
siste en la reabsorción luminal de la insulina glomerular fi ltrada por las células tubulares proximales. La insulina es posteriormen- • DM 2 que no alcancen el objetivo de control con otras estrategias.
te degradada a oligopéptidos y a aminoácidos a través de procesos • Pacientes con DM internados, “lábiles”, con trasplante renal. enzimáticos. La disminución de la depuración de la insulina pro- • Embarazadas que no alcancen el objetivo de control con tratamien- longa su vida media por mecanismos múltiples, lo que motiva que el paciente con diabetes tenga menores requerimientos de ésta • Todo paciente con complicaciones crónicas, para retardar su progresión.
(Biesenbach, 2003).
En la actualidad contamos con diferentes tipos de insulina, que per- En estos casos la insulinoterapia se indica con la modalidad “basal – bolo”: miten adecuar el tratamiento en forma individualizada (Skyler, 1998). Se clasifi can según: 1. Insulina basal (insulinas NPH, detemir o glargina)
Se indica para el control de la gluconeogénesis y la cetogénesis, su- origen: bovinas (se desaconseja su uso por su mayor capacidad prime la hiperglucemia entre comidas y la de medianoche. Suele antigénica), porcinas, humanas semisintéticas y biosintéticas.
representar el 50 al 70% de la dosis diaria total.
concentración: 40 UI/ml, 80 UI/ml, 100 UI/ml.
La insulina NPH se puede indicar 2 a 3 veces por día, la detemir ha- tiempo de acción (Hollard, 1994). bitualmente 2 veces por día y glargina 1 o 2 algunas veces.
2. Insulina preprandial (rápida: insulina corriente; ultrarrápida: aná-
Los análogos de insulina, obtenidos por la sustitución, transposición o
logos –aspártica, lispro, glulisina–) adición de un AA o de un ácido graso en las cadenas A o B de la insuli- Se indica para minimizar la hiperglucemia posprandial (ADA, 2002); na, conforman un nuevo grupo farmacológico con un perfi l farmaco- representa el 50 al 30% de la dosis diaria total de insulina.
La dosis de insulina se determina por la glucemia capilar prepran- dial y por la cantidad de hidratos de carbono de esa ingesta.
• Análogos de acción rápida (indicadas especialmente a pacien- Se utiliza insulina corriente (30 min preingesta) o análogos rápidos (5 tes con hipoglucemias posprandiales frecuentes) pueden ser ad- a 15 min preingesta; pueden indicarse al fi nalizar la ingesta en algunos ministradas pre, intra o posprandial inmediato (Holleman, 1997; casos como fi estas, donde se desconoce la cantidad de hidratos de car- lispro, aspártica y glulisina (Lalli, 1999; Raskin, 2000).
Para pacientes con tratamiento sustitutivo los esquemas de adminis-
• Análogos de acción lenta (utilizados como dosis basal) (Bolli, 1999) tración de insulina deben ser individualizados, considerando cada si- tuación en particular al ingreso a hemodiálisis. Todas las insulinas y los análogos referidos pueden ser indicados sin inconveniente.
También se dispone en Argentina de “insulinas mezcla” preestablecidas, en diferentes concentraciones (50/50, 90/10, 80/20, 70/30, etc.), para adaptarlas al requerimiento de cada paciente.
• Pacientes que ingresan a HD con antidiabéticos orales: suspen- Las características farmacocinéticas de estas drogas se resumen en la der AO y realizar AMG para evaluar la conducta a seguir, es decir, la Tabla 10 (Resource Guide, 2004).
necesidad o no de iniciar insulinoterapia • Pacientes que ingresan a HD previamente insulinizados: evaluar TABLA 10. CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS DE INSULINAS Y
el control metabólico con AMG, sin modifi car la insulinoterapia ha- bitual, y controlar el procedimiento de aplicación de la insulina, y Vía subcutánea
Inicio de
Duración
si fuera necesario modifi car el esquema utilizado, considerando su la acción
efectiva
adaptación a las modifi caciones alimentarias, horarias y actividades que impone la inclusión del paciente en HD.
Lispro / aspártica / glulisina
• En general no se aconseja la aplicación de la insulina basal pre - (análogos rápidos)
diálisis, con el objetivo de evitar hipoglucemias intradiálisis Cristalina, neutra o corriente
(insulina rápida)
NPH isófana
Es frecuente la aplicación insulina NPH antes del desayuno (AD) (insulina intermedia)
y de la cena (AC). En esta situación, es conveniente modifi car el Glargina / detemir
esquema: la dosis de AD puede ser aplicada al fi nalizar la HD, es (análogos lentos)
decir antes del almuerzo (AA); o continuar con el mismo esque-ma, nivelando las dosis.
Se debe considerar que, antes de iniciar la insulinoterapia, todo pacien- te debe ser instruido sobre el origen, la concentración, el tiempo de ac- 0 Insulina NPH AA y, si fuera necesario, una segunda dosis en- ción, los horarios y las dosis de insulina que se debe aplicar.
tre las 23 y las 0 horas (insulina antes de dormir); se indica una colación con la aplicación de insulina nocturna.
5. ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA
0 La insulina basal se puede combinar con corriente o análo- Los esquemas básicos de insulinoterapia son (ADA, 2008): gos rápidos para la corrección preprandial.
0 Insulina NPH AD y, si fuera necesario, una segunda dosis AC • Insulina combinada con agentes orales 0 Insulina NPH AD o AA, y una segunda dosis AC o antes de Entre las indicaciones del tratamiento intensifi cado se puede incluir 0 En caso de detectar hipoglucemia nocturna, se puede indicar en forma seleccionada a algunos de los pacientes con ERC, a aquellos insulina basal diurna (AD o AA) y sólo una corrección pre- en tratamiento sustitutivo y a trasplantados (Tabla 11); esta modali-
dad de terapéutica se caracteriza por:• Régimen insulínico individualizado Se debe considerar que en general tanto la actividad física como la ali- • Monitoreo frecuente de la glucemia (no menos de 3 o 4/día) mentación varían el día de “no diálisis” con respecto al de diálisis, lo
• Uso activo del recuento de hidratos de carbono que puede determinar la necesidad de modifi car no sólo la dosis de in- • Ajuste activo de medicación, comida y ejercicio basado en la sulina sino también el esquema de insulinoterapia.
La conducta sugerida de suspender los AO se ve avalada por falta de • Uso de los monitoreos glucémicos para alcanzar las metas de con- trabajos que demuestren su utilidad en este subgrupo de pacientes.
En la actualidad, no hay datos sufi cientes sobre el uso de glitazonas Mesa de Trabajo 4 - Control y tratamiento farmacológico de la diabetes en pacientes con diabetes y enfermedad renal (pioglitazona) y meglitinidas (repaglinida) para el manejo de los pa- Se debe considerar que los síntomas de hipoglucemia suelen ser este- cientes en tratamiento sustitutivo; son necesarios estudios para deter- reotipados, independientemente del síntoma en particular, y que cada minar si su toxicidad y efi cacia terapéutica es igual en los pacientes paciente tiende a repetirlos con una elevada reproducibilidad indivi- diabéticos con o sin insufi ciencia renal. dual. Sin embargo, en pacientes con ERD, la probabilidad de presen-tar otras complicaciones asociadas como neuropatía autonómica pue- 6. HIPOGLUCEMIA EN PACIENTES CON ERD
de determinar la ausencia de síntomas neurogénicos, lo que constituye Es la complicación más frecuente del tratamiento farmacológico de la la hipoglucemia inadvertida o asintomática (Tabla 13).
DM, caracterizada por cifras de glucemia ≤ 50 mg/dl (ADA, 2002); sin embargo, se debe considerar la posibilidad de esta entidad en pacientes Tratamiento de la hipoglucemia (Cryer, 2009)
que presentan caída de la glucemia plasmática a los valores ≤ 70 mg/dl (Cryer, 2009).
a. Hipoglucemia no severa
La hipoglucemia se debe considerar de manera especial en pacientes En estos casos se recomienda la vía oral. Para pacientes en HD se sugie- con DM que evolucionan a la insufi ciencia renal, o que ingresan a HD, re iniciar el tratamiento con glucemias > 50 mg/dl (entre 60-70 mg/dl).
puesto que el riesgo se halla aumentado por diferentes mecanismos La hipoglucemia en el cuadro leve deberá ser tratada con ingesta de hi- que no están presentes antes del deterioro de la función renal: dratos de carbono de absorción rápida; sin embargo, se debe considerar que el paciente con deterioro de la función renal puede mantener du- • Exceso de la insulina: la acción de la insulina puede hallarse au- rante más tiempo la causa de la hipoglucemia.
mentada por disminución de su eliminación renal y por alteración • Si se debió a la acción de la insulina inyectada, la menor elimina- de su catabolismo debido a la menor actividad de la insulinasa re- ción renal de ésta puede determinar una recaída luego de la recu- peración inicial secundaria a la ingesta de azúcar.
• Hiperinsulinismo en respuesta al aumento de la insulinorresistencia.
• Si fue determinada por antidiabéticos orales del tipo de los secre- • Alteración del sistema de contrarregulación (simpático).
tagogos, sus metabolitos activos se mantendrán durante más tiem- • Disminución de sustrato para la gluconeogénesis.
po en el organismo por falta de su eliminación renal.
• Antidiabéticos orales: pueden acumularse metabolitos activos que Por este motivo es que se debe considerar con mayor relevancia la in- normalmente son eliminados por vía renal.
gesta de hidratos de carbono de absorción rápida (para recuperarse del • Alimentación inadecuada (en cantidad o frecuencia).
cuadro) y nutrientes de absorción más lenta (para evitar la recaída) • Hemodiálisis: pérdida de aproximadamente de 25 g de glucosa du- ante la presencia de una hipoglucemia leve.
rante el procedimiento de diálisis, irregularidad en la ingesta, des- Esquemas de tratamiento: no difi ere en el paciente DM con o sin ER.
nutrición, presencia de enfermedades intercurrentes (sepsis, gastro- Glucemia ≤ 70 mg dl
1. Administrar 15 g de hidratos de carbono (aumentan la glucemia 50 mg/dl en 15 min) en forma de azúcar simple (Ejemplo: 2 cuchara- Los signos y síntomas de la hipoglucemia pueden no diferir de los del ditas de azúcar o miel, ½-1 vaso de gaseosa común, 5-6 caramelos, paciente con DM y función renal normal (Tabla 12).
glucosa en tabletas, o el equivalente a 20-25 g de glucosa).
Los síntomas neuroglucopénicos se observan habitualmente con glu- 2. Retestear con AMG a los 15 min. Si la glucemia es mayor 70 mg/dl, cemias de 49 mg/dl; sin embargo, en pacientes con mal control me- indicar una colación con proteína + almidón) galletitas con queso, tabólico pueden presentarse aun con valores cercanos a la normalidad pan con queso, galletitas, 1 yogurt descremado con cereales o fru- TABLA 12. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE HIPOGLUCEMIA.
b. Hipoglucemia severa (el paciente se halla en coma)
Neurogénicos
Neuroglucopénicos
• Glucagón, pues aumenta la glucemia por vía de la glucogenólisis
0 Recuperación de la conciencia: 1-15 min (ingerir hidratos de 0 Menos efectivo en estados de depleción de glucógeno (alcohol).
• Glucosa parenteral
0 Bolo de 25 g (solución de glucosa al 50%, 50 ml EV).
0 Luego infusión continua con dextrosa al 10% (importante en la Después de haber recibido el tratamiento parenteral y con el pacien- te consciente, se debe administrar una colación rica en hidratos de carbono.
TABLA 13. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA HIPOGLUCEMIA (BRISCOE,
2006).
Criterios de internación
• Hipoglucemia severa. Requiere ayuda de un tercero para su recupera-
Hipoglucemias secundarias a sulfonilureas con metabolitos activos de ción con la administración de hidratos de carbono, glucagón u otras eliminación renal (clorpropamida, glibenclamida), que pueden ser gra- ves, sobre todo en pacientes mayores. Se realizará observación de 48- No es habitual la determinación de la glucemia durante el evento; 72 hs, con perfusión continua de glucosa al 5 o10%.
la reversión neurológica luego de la administración de glucosa es Hipoglucemia secundaria a insulina que cursan con pérdida de conoci- evidencia sufi ciente del origen hipoglucémico del evento.
miento, en pacientes con insufi ciencia renal.
• Hipoglucemia sintomática documentada. Un evento con síntomas típi-
cos de hipoglucemia, durante el cual la glucemia plasmática es ≤ 70 Prevención de la hipoglucemia
Se debe vigilar la función renal en los pacientes con DM ya que, en • Hipoglucemia asintomática. Un evento sin síntomas típicos de hipoglu-
aquellos tratados con antidiabéticos orales, la caída del fi ltrado renal cemia, pero con glucemia plasmática ≤ 70 mg/dl.
determinará su sustitución o suspensión (Morillas, 2008).
• Probable hipoglucemia sintomática. Un evento durante el cual síntomas
En pacientes que se encuentran en HD, se deben colocar baños con típicos de hipoglucemia no se acompañan de la determinación glu- glucosa (concentración sugerida 0,9-1 g/l) para evitar hipoglucemias cemia plasmática (aunque se presume que es ≤ 70 mg/dl).
durante el procedimiento (Sociedad Argentina Nefrología, 2004).
• Hipoglucemia Relativa. Un evento durante el cual la persona con DM
refi ere alguno de los síntomas típicos de hipoglucemia y los interpre- 7. RESUMEN
ta como indicadores de hipoglucemia pero con glucemia plasmática que se acerca a 70 mg/dl.
¿Cuál es el valor de glucemia que deben alcanzar los pacientes
con diabetes y ER en estadio 5?
Mesa de Trabajo 4 - Control y tratamiento farmacológico de la diabetes en pacientes con diabetes y enfermedad renal Si bien no hay acuerdo con relación al control glucémico para pacien- a. Realizar un tratamiento alimentario e insulínico individualizado.
tes en hemodiálisis (HD) se han propuesto como objetivos aceptables b. Ajustar las dosis de insulina el día de diálisis y el de no diálisis (si fuera necesario con dosis y horarios diferentes).
• glucemia capilar preprandial < 140 mg/dl, • glucemia capilar posprandial < 200 mg/dl, d. Alcanzar los objetivos glucémicos deseados.
valores que corresponden a HbA1c de 8% en población sin complica-ciones renales (Schömig, 2000). ¿Cuándo suspender o contraindicar metformina y glitazonas al
Según las recomendaciones de las guías KDOQI, el objetivo de control paciente con ERD?
glucémico para pacientes con ERD e incluso en HD debe ser una HbA1c 1. Metformina
A diferencia de otros agentes orales, la suspensión de la metformina
Es decir, las recomendaciones son las mismas que para la población sin no está relacionada con la posibilidad de presentar hipoglucemia, sino ERC, teniendo como precaución el aumento de riesgo de hipoglucemia que favorece la acidosis láctica en estos pacientes.
Algunos trabajos han podido demostrar que el riesgo de desarrollar esta complicación no es tan importante, aun en situaciones en los que ¿Se debe utilizar la HbA1c para el seguimiento de los pacientes
la droga está contraindicada por valores de creatinina elevados o ante- con DM y ER estadio 4 y 5, dado que ya presentan factores que
cedentes de EPOC o cardiopatía isquémica, y por el contrario estos pa- interfi eren en su determinación?
cientes se han favorecido con su uso al comparar con el grupo control La HbA1c es considerada un elemento fundamental para el seguimien- to del control metabólico y del tratamiento de los pacientes con DM, Estos trabajos son pocos y no constituyen evidencia para su indicación.
En el caso de metformina, no se ha defi nido un criterio único para su En pacientes con ERC, y sobre todo en aquellos en estadios avanzados suspensión; se han propuesto diferentes parámetros como creatinina (estadios 3 a 5), se deben tener en cuenta algunas consideraciones es- aislada en hombres o en mujeres, clearance de creatinina, tasa de fi l- peciales en cuanto a su determinación, ya que la disminución de la vida trado glomerular estimada (FGe) y clearence de creatinina calculado media del eritrocito, el défi cit de hierro y la hemólisis pueden contri- por la ecuación de Cockcroft-Gault.
Parece prioritario realizar estudios multicéntricos buscando evidencia En pacientes en HD con hemoglobinas por debajo del nivel deseado, clase A para defi nir un criterio único para su discontinuación, y con- y en aquellos bajo tratamiento con eritropoyetina, el valor de HbA1c siderar si los valores de función renal que se utilizan actualmente son los adecuados o deberán reformularse de acuerdo a la relación ries- Contrariamente, la acidosis y la carbamilación de la HbA1c pueden ser go/benefi cio de la suspensión de la droga en situaciones particulares.
responsables de valores sobreestimados (Takashi Uzu, 2009; Joy, 2002).
Mientras no esté defi nido, probablemente el criterio más recomen- Con el fi n de reducir la incidencia de complicaciones, la ADA y la dable por su sencillez sea el valor de creatinina plasmática (hombre: Federación Internacional de Diabetes (IDF) proponen valores de HbA1c Cr >1,5 mg/dl; mujer: Cr >1,4 mg/dl). menores a 7% y 6,5% respectivamente. Sin embargo, no incluyeron pa-cientes con enfermedad renal.
2. Tiazolidindionas
En etapa de tratamiento sustitutivo, existen controversias con rela- Se debe considerar que las glitazonas, especialmente pioglitazona, tie-
ción a su utilidad como parámetro fi dedigno de evaluación metabólica ne un efecto de renoprotección, disminuyendo la albuminuria y des- (causas que subestiman o sobreestiman su valor) ya que sus niveles no acelerando la progresión de la ERD (Bakris, 2003) corresponden a los mismos valores de glucemia de las personas con DM Con relación a su suspensión en enfermos con ERD, si bien el metabo- sin insufi ciencia renal (DCCT), como se vio antes.
lismo de estas drogas no se modifi ca en pacientes con insufi ciencia re- Existe sufi ciente evidencia que indica que valores más bajos de HbA1c nal, su utilización debe ser cautelosa por el riesgo de retención hídrica se asocian con mejor pronóstico en pacientes con ERC en estadios 3 a 5 y sus efectos cardiovasculares (Henry, 1997).
(Oomicki, 2006; Wu, 1997; Morioka, 2001).
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Source: http://www.nefrologiaargentina.org.ar/numeros/2010/volumen8_supl1_parte1/articulos/mesa_de_trabajo_4.pdf