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Diätologischer Prozess
Falldarstellung einer Patientin mit Insulinpflichtigem Diabetes Mellitus Typ II


Maria Magdalena Wulz
Diätologin
Christian-Doppler-Klinik
Ignaz-Harrer-Strasse 79
5020 Salzburg
[email protected]
Inhaltsverzeichnis
Personenbezogene Daten . 3
Eckdaten . 3
Anthropometrische Daten . 3
Labordaten . 3
Diagnosen . 4
Medikamente . 4
Problemidentifizierung . 4
Krankengeschichte . 5
Ernährungsanamnese . 6
Diaetologische Befundung und Beurteilung . 9
Planung der Ernährungstherapie . 11
Bedarfsberechnung und Kostform . 11
Behandlungsziel . 12
Patientenziel . 12
Ernährungsmedizinische Intervention . 13
Umsetzung des ernährungsmedizinischen Therapiekonzeptes . 16
Ernährungsmedizinische Beratung / Schulung . 18
Abschließende Arbeiten . 20
Evaluierung . 20
Dokumentation . 21
Abschlussbericht . 22
Reflexion . 23
Literaturverzeichnis . 24

1 Personenbezogene

1.1 Eckdaten


1.2 Anthropometrische

1.3 Labordaten

133 mg/dl
253 mg/dl
139 mg/dl

1.4 Diagnosen

Hereditäre hämorrhagische Telangiektasie (Osler-Weber-Rendu Syndrom), ED
08/2008, heterozygote Mutation im Exon 9 des ACVRL-1 Gens Angiodysplasien des Magens und Duodenums mit Z.n. Argonplasmakoagulation In Ileocoloskopie keine Angiodysplasien 10/2008 1.5 Medikamente

Thyrex 100 mg 1/0/0/0
Novo Rapid 2 I.E. pro BE (bisher 3 I.E./BE)
1.6 Problemidentifizierung

Im Februar 2010 wird die Patientin mit Überweisung vom Hausarzt an der
Suizidprävention Station aufgenommen. Sie ist depressiv und hat zeitweilig Suizidgedanken, distanziert sich aber von Ausführungsabsichten. Zu vermerken ist, dass eine schwierige familiäre Situation vorliegt. Ihr Ehemann hat Alkoholprobleme. Sie zeigt sich mit depressiven Symptomen, hat schlaflose Nächte hinter sich und berichtet über diverse Schmerzen. Unter anderem klagt sie über massive Magenschmerzen. Sie berichtet von bis zu zehn mal Stuhlgang am Tag mit breiiger 1.7 Krankengeschichte

2004 wurde durch den Hausarzt Diabetes Mellitus Typ II diagnostiziert und mit
oralen Antidiabetika begonnen. Aus der Familienanamnese geht hervor, dass sie sowohl mütterlicher als auch väterlicher seits eine genetische Prädisposition aufweist. Damals wurde sie nach Erstdiagnose mit 800 mg Diabetex eingestellt. Die Dosis wurde später auf 1000 mg erhöht und zusätzlich mit einem Sulfonylharstoff ergänzt. Zwei Jahre später wurde sie nach entgleistem Blutzucker im Krankenhaus nach ausgereizter Tablettentherapie auf Mischinsulin umgestellt. Sie hatte damals schon oft depressive Phasen, wodurch sie große Schwierigkeiten hatte eine regelmäßige Mahlzeitenverteilung einzuhalten. 2008 erfolgte während eines Kuraufenthaltes die Umstellung auf Basis- Bolustherapie. Sie erhielt während des Aufenthaltes eine Diabetesschulung und wurde mit Insulatard und Novo Rapid entlassen. Die Insulindosis in der Patientenkurve an der Suizidprävention Station ist lediglich mit dem Vermerk „weiß Patientin selbst“ dokumentiert. Die Patientin gibt beim diätologischen Erstgespräch an sich nicht mehr an die Entlassungsdosis nach der Kur 2008 zu erinnern. Auf die Frage wie viel Einheiten Insulin sie sich verabreicht gibt sie an, das Basisinsulin an die aktuellen Blutzuckerwerte „nach Gefühl“ anzupassen. Das kurzwirksame Insulin berechnet sie morgens, mittags und abends mit 3 internationalen Einheiten (I.E.) pro Broteinheit (BE) ohne Die Patientin führt ein Diabetestagebuch. Aus der Dokumentation der Blutzuckerwerte geht hervor, dass sie sich tatsächlich jeden Tag unterschiedliche Dosen basales Insulin appliziert. Demnach fallen auch die Blutzuckerwerte extrem unterschiedlich aus. Die Patientin ist auch nicht in der Lage das Protokoll plausibel zu erläutern. Die Blutzuckerselbstkontrolle führt sie drei bis vier Mal täglich vor den Mahlzeiten durch. Nach dem Essen misst sie nie. Das Insulin wird während des stationären Aufenthaltes sachgemäß im Kühlschrank gelagert. Die Inspektion der Bauch- und Oberschenkelregion zeigt keinerlei Verletzungen oder Hinweise auf Während des stationären Aufenthaltes an der Suizidprävention Station wird sie am 10. Februar 2010 dem Internisten vorgestellt. Er schlägt zu Beginn morgens 6 I.E. Insulatard und morgens, mittags und abends 2 I.E. pro BE Novo Rapid vor. Frau E.R. erhält einen Korrekturfaktor. Sie soll Blutzuckerwerte um 200 mg/dl mit 2 I.E., Werte über 200 mg/dl mit 3 I.E. und Werte über 260 mg/dl mit 4 I.E. korrigieren. Die Patientin soll insgesamt 15 BE mit einer Verteilung von 5 BE in der Früh, mittags und abends erhalten. Weiters schlägt er auf Grund der Hypercholesterinämie und einem LDL- Cholesterin von 139 mg/dl den Beginn mit Simvastatin 20 mg ab 10. Februar vor. Beim Kontrolltermin eine Woche später ist der Internist mit dem Blutzuckerprotokoll zufrieden. Die Patientin soll diesen Schema zu Hause weiter führen. In 3 Monaten soll sie zur HbA1c- Kontrolle zum Hausarzt gehen. 1.8 Ernährungsanamnese
Die Patientin versucht regelmäßig drei Mahlzeiten zu essen. Durch die Depressionen schläft sie oft bis circa 11:00 Uhr vormittags, wodurch meist ihr Essrhythmus durcheinander kommt. Als Frühstück nimmt die Patientin zwei bis drei Scheiben Vollkornbrot mit einem Esslöffel Marmelade pro Brotscheibe ohne Butter, eine Schüssel Müsli und eine Tasse Tee mit Süßstoff zu sich. Das Müsli bereitet sie mit 180 ml Fruchtjoghurt und 3,6% Fett und einem Esslöffel Fertigmüslimischung zu. Meist trinkt sie im Laufe des Vormittags 500 ml Tee mit zwei Süßstofftabletten. Manchmal isst sie eine Hühner- oder Rindsuppe mit Gemüse und etwa 100 g Nudeln zum Frühstück. Normalerweise stellt ein warmes Mittagessen die Hauptmahlzeit dar. Die Patientin isst sehr wenig Fleisch wobei sie Geflügel den Vorzug gibt. Sehr gerne isst sie Fisch mit Kartoffeln oder Reis und Gemüse. Gemüse mag sie nur in gekochter Form. Sie fügt hinzu, dass sie generell Rohkost auf Grund ihrer gastroenterologischen Situation bedingt durch den Morbus Osler eher meidet. Daher isst sie zur Jause sehr selten Rohkostgemüse und Salat nicht wie empfohlen zu jeder Hauptmahlzeit. Es gibt Tage an denen sie nicht kocht. Besonders wenn ihr Ehemann nicht zu Hause ist. An diesen Tagen bereitet sie sich eine Brotjause mit Streichkäse, oder Butter, Marmelade und Honig zu. Meist wählt sie drei Scheiben Brot oder zwei Stück Gebäck. Nach dem Genuss einer Jause ist die Gefahr groß, dass sie nicht richtig satt ist, und über den ganzen Tag verteilt Süßigkeiten nascht. Als Nachspeise mag sie gerne ein Obstdessert in Form von Kompotten oder ganzem Obst. Abends mag sie gerne einen Hühner- oder Rindersuppentopf mit Gemüse, Grießkoch oder eine Jause, wenn sie mittags warm gegessen hat. Der Verzehr von Weißmehlprodukte hält sich sehr gering. Sie achtet auf eine gesunde Brotauswahl, bei der Vollkornprodukte im Vordergrund sind. Die tägliche Trinkmenge beträgt meist 1,5 Liter in Form von Wasser- oder Mineralwasser. Fruchtsäfte und Limonaden kommen eher selten vor. Kaffee- und Teegetränke süßt sie immer mit Süßstoff. Auf Kaffee verzichtet sie auf Grund ihrer chronischen Magenschmerzen völlig. Besonders abends verfällt sie dem Heißhunger und isst viele Süßigkeiten und Knabbereien. Die Portionsgrößen sind nach Angaben von Frau E.R. eher klein. Sie würde sich nicht als „Vielesserin“ bezeichnen. Im Gegenteil, sie versteht nicht wieso sie bei eher geringen Mengen nicht abnimmt. Die Frage, ob sie in der Nacht aufsteht und isst, negiert die Bis vor der Geburt des ersten Kindes 1976 war Frau E.R. normalgewichtig. Bei jeder ihrer vier Schwangerschaften nahm sie während der Schwangerschaft jedes mal circa 20 kg an Gewicht zu. Während diverser Kuraufenthalte konnte sie immer wieder erfolgreich ihr Körpergewicht reduzieren. Jetzt ist sie mit einem Body Mass Index (BMI) von 36,7 kg/m2 sehr mit ihrem Gewicht unzufrieden. Sie möchte gerne von 100 kg circa 20 kg abnehmen. Von ihrem Hausarzt erhält sie die Empfehlung nur 1000 kcal pro Tag zu essen. Er händigt ihr eine Broschüre mit Beispielen von möglichen Speiseplänen aus. In diesem Kontext dürfte sie auch die Illusion entwickelt haben, eine Reduktion des Basalinsulin würde sie bei der Gewichtsreduktion unterstützen, da sie in diesem Zusammenhang erwähnt hat, dass Insulin zur Gewichtszunahme führen kann. Zurzeit macht die Patientin für ihre Verhältnisse viel Bewegung. Sie geht derzeit bis zu drei Mal täglich eine kleine Runde spazieren. Durch die Depressionen gibt es Tage an denen sie das Haus nicht verlässt. Sie besitzt einen Hometrainer, den sie in letzter Zeit selten in Anspruch nimmt. 2008 hatte sie eine Knieverletzung, wodurch sich die Bewegung deutlich verminderte. Der HbA1c- Wert hat sich damals Vor dem stationären Aufenthalt hatte sie bis zu zehn Mal täglich Stuhlgang mit sehr flüssiger Konsistenz. Sie beklagt ständige Übelkeit ohne Erbrechen und Magenschmerzen. Die Situation verbessert sich während der Zeit im Krankenhaus. Die Stuhlfrequenz vermindert sich unter der Einnahme von drei Messlöffel Optifibre Die Patientin hat einen LKW- Führerschein. Als Nebenerwerb ist sie bei einer Pferdetransportfirma tätig. Eine Fahrt dauert dabei teilweise bis zu acht Stunden. 2 Diaetologische Befundung und Beurteilung
Die Patientin liegt mit einem BMI von 36,7 kg/m2 nicht im Normbereich (vgl. Biesalski et al. 2004, S 15). Um den Zielwert für ihre Altersklasse von 24 BMI- Punkten zu erreichen ist bei einer Körpergröße von 165 cm eine langsame und langanhaltende Gewichtsreduktion von 100 kg auf 65 kg notwendig (vgl. Schauder et al. 2006, S 707). Es sollte jedoch darauf geachtet werden, dass pro Woche nicht mehr als ein halbes Kilo, und pro Monat nicht mehr als zwei Kilo abgenommen werden (vgl. Schauder et al. 2007, S 12). Die Gewichtsreduktion soll durch eine Ernährungsumstellung, sowie körperliche Bewegung erfolgen (vgl. Toeller et al. Zwei Scheiben Brot und ein Esslöffel Müsli entsprechen der für sie bedarfsgerechten Kohlenhydratmenge zum Frühstück (vgl. Toeller et al. 2005, S 81). Sie muss jedoch nicht ganz auf den Verzehr von Streichfetten verzichten. Eine moderate Menge von 20 g Streichfett in Form von pflanzlicher Margarine ist möglich (vgl. Toeller et al. 2005, S 78). Die Fruchtzuckerzufuhr liegt mit einem Esslöffel Marmelade pro Scheibe Vollkornbrot bei zwei bis drei Brotscheiben pro Mahlzeit zu hoch (vgl. Toeller et al. 2005, S 85). Das Müsli weist durch den Einsatz von 180 ml Fruchtjoghurt mit 3,6% Fett einen zu hohen Fett- und Zuckeranteil auf (vgl. Toeller et al. 2005, S 78). Der Einsatz von Fertigmüslimischungen birgt die Gefahr einer zu hohen Zuckerzufuhr. Besonders wenn, die Mischungen reich an Dörrobst oder Schokolade sind, oder dem Müsli zusätzlich Zucker zugesetzt ist. Die Verzehrsmenge von isoliertem Zucker ist zu vernachlässigen, da Frau R.E. warme Getränke, Cremen, Puddings und Joghurtdesserts immer mit Süßstoff süßt (vgl. Toeller et al. 2005, S 85). Die Hühner- oder Rindsuppe entspricht mit vier bis fünf BE Nudeln einer bedarfsangepassten Mahlzeit (vgl. Toeller et al. 2005, S 81). Die Telleraufteilung im Sinne von 50% Gemüse, 25% Fisch oder Fleisch und 25% Getreide- und Getreideprodukte ist in Ordnung (vgl. Kluthe et al. 2004, S 246). Positiv zu vermerken ist, dass die Patientin den Fleischkonsum unter drei Mal pro Woche hält und mindestes zwei mal pro Woche einen heimischen Süßwasserfische isst (vgl. Toeller et al. 2005, S 81). Obwohl die Patientin sehr reichlich Gemüse in ausschließlich gekochter Form zu sich nimmt, entspricht die Menge nicht den Empfehlungen von drei Mal Gemüse oder Salat am Tag (vgl. Toeller et al. 2005, S 83). An den Tagen, an denen sie keine warme Hauptmahlzeit zu Mittag einnimmt, verläuft die Mahlzeitenaufteilung nicht sehr günstig. Da sie nur Streichkäse verwendet, scheint sie Lebensmittelauswahl sehr einseitig. Es ist anzunehmen, dass der Fettanteil, vor allem wenn sie noch Butter verwendet, zu hoch liegt (vgl. Toeller et al. 2005, S 78). Wenn zum Frühstück Marmelade oder Honig als Brotbelag gewählt wird, sollte Mittags darauf verzichtet werden, da sonst der Fruchtzuckeranteil zu hoch ist (vgl. Toeller et al. 2005, S 85). Der Einsatz von Obst oder Obsterzeugnissen als Dessert kann durchaus beibehalten werden. Die Obstverzehrsmenge insgesamt über den Tag verteilt liegt aber mit bis zu fünf Stück über den empfohlenen Mengen. Der Anteil an komplexen Kohlenhydraten liegt im empfohlenen Bereich, da sie bevorzugt Vollkornprodukte zu sich nimmt (vgl. Toeller et al. 2005, S 84). Die tägliche Trinkmenge liegt mit 1,5 Liter im unteren Normbereich. Positiv zu vermerken ist, dass Frau R.E. bevorzugt Wasser- und Mineralwasser, ungezuckerte Tees und sehr selten Obstsäfte und Limonaden als Durstlöscher einsetzt (vgl. Toeller et al. 2005, S 85). 3 Planung der Ernährungstherapie

3.1 Bedarfsberechnung
Kostform

Der Grundumsatz wird mittels Harris Benedict Formel (RU(kcal)=655,1+9,56
KG+1,85 H-4,68 A) errechnet und ergibt einen täglichen Kalorienbedarf von 1608,3 kcal (vgl. Elmadfa 2004, S 63). Als Leistungsumsatz wird ein Physical activity level von 1,4 für sitzende Tätigkeit mit wenig anstrengenden Freizeitaktivitäten, also leichte Tätigkeit, angenommen, was einen Leistungsumsatz von 2251,6 kcal ergibt (vgl. Schauder 2006, S 202 sowie ÖGE 2001, S 27). Der tägliche Flüssigkeitsbedarf liegt mit einer Berechnung von 20 ml pro kg Körpergewicht pro Tag bei 2 Liter Flüssigkeit (vgl. Schauder 2006, S 218). Die Broteinheiteinverteilung ist jeweils zu den Hauptmahlzeiten, in der Früh, zu Mittag und am Abend fünf BE, was eine Tagessumme von 15 BE, also 1500 kcal ergibt. Hier wurde ein Energiedefizit von 500 kcal ausgehend von einem Kalorienverbrauch von 30 kcal pro kg Körpergewicht berücksichtigt (vgl. Schauder 2006, S 707). Frau E.R. erhält während des stationären Aufenthaltes an der Christian-Doppler- Klinik Stoffwechseldiät mit berechneten BE. Diese Kostform eignet sich für Diabetiker mit intensivierter Insulintherapie. Es handelt sich hierbei um eine Mischkost nach dem Prinzip der Vollkost laut Rationalisierungsschema (vgl. Kluthe et al. 2004, S 246). Hierbei wird besonders Augenmerk auf den Purin- und Fettgehalt der Speisen gelegt. Außerdem sind die Gerichte regional und saisonal um eine optimale Vitamin- und Mineralstoffzufuhr zu gewährleisten. Auf Haushaltszucker wird hier vollständig verzichtet. Alle Kuchen, Kompotte oder Fruchtmuse werden ausschließlich mit Süßstoff gesüßt. Schnell aufschließbare Zucker werden durch komplexe Kohlenhydrate ausgetauscht. So werden als Beilage z.B. Vollkorn- oder Vollkornserviettenknödel und zum Frühstück und Abendessen Vollkornbrot angeboten. Auf individuelle Bedürfnisse wird bei der Bestellung des Essens eingegangen. Die Patientin erhält insgesamt 15 BE pro Tag. Die Energiezufuhr entspricht mit circa 1500 kcal pro Tag einer Reduktionskost für diese Patientin (vgl. Kluthe et al. 2004, S 247). Die Menübestellung im Essensbestellsystem an der Christian-Doppler-Klinik wird von der Diätologie vorgenommen, um eine genaue Aufteilung der BE zu garantieren. Die Patientin wird angehalten keine zusätzlichen Mahlzeiten zu sich
3.2 Behandlungsziel
Das ernährungsmedizinische Behandlungsziel der Diätologie als auch des
Ärzteteams ist es, die Blutzuckereinstellung zu optimieren. Das heißt einen HbA1c- Wert von 6,5 mg % anzustreben, um Folgeschäden zu vermeiden beziehungsweise die bereits manifeste Polyneuropathie nicht weiter fortschreiten zu lassen (ÖDG 2009, S 9). Das soll durch eine auffrischende Diabetesschulung passieren. Geplant ist die Teilnahme an einer Gruppenberatung zum Thema „Gesunde Ernährung“ mit anschließenden Einzelberatungen mit dem Schwerpunkt „Ernährungsumstellung bei Diabetes Mellitus Typ II“ und einer kurzen Wiederholung der richtigen Einschätzung von BE der Speisen und das sich daraus ergebende Berechnen der genauen Insulindosis, sowie die Korrektur eines zu hohen oder zu niedrigen Blutzuckers. Auch die Insulinreduktion bei Bewegung wird besprochen. Außerdem werden die Erkennung und Maßnahmen bei einer Hypoglykämie wiederholt. Der theoretische Hintergrund der Basis- Bolustherapie wird an Hand von anschaulichen Blutzuckerkurven verdeutlicht, um die Patientin zur Einsicht zu bringen, dass Insulindosen nicht eigenverantrwortlich dosiert werden dürfen. Die dreimonatigen Kontrollen des HbA1c beim Hausarzt sollen beibehalten werden. Bei wiederholten Entgleisungen ist ein Kuraufenthalt in einer Institution mit Schwerpunkt Diabetes
3.3 Patientenziel

Von Seiten der Patientin ist das Ziel das Basalinsulin richtig zu dosieren, um den
Blutzucker im Normbereich halten zu können. Dadurch können Blutzuckerschwankungen und Hypos vermieden werden. Sie möchte zu Hause wieder drei regelmäßige Mahlzeiten zu sich nehmen und den Verzehr von Um das Idealgewicht zu erreichen muss Frau E.R. 35 kg abnehmen. Da sich die Umsetzung als sehr schwierig gestaltet, fühlt sie sich nicht in der Lage dieses Ziel zu erfüllen. Somit einigt sich die Patientin gemeinsam mit der Diätologie auf ein zu erreichendes Gewicht von 80 kg. Diese Zielvereinbarung kann aus ernährungsmedizinischer Sicht ebenfalls gut vertreten werden. 3.4 Ernährungsmedizinische
Intervention
Es sollen vermehrt Vollkornprodukte zum Einsatz kommen. Der Ballaststoffanteil soll durch Gemüse und gekochte Salate mit Gemüsesorten, die für die leichte Vollkost geeignet sind, erhöht werden. Die Ballaststoffaufnahme soll bei mehr als 40% liegen (vgl. Toeller et al. 2005, S 83). Besonders wenn die Kohlenhydrataufnahme bis 60% der Gesamtenergie liegt, ist es besonders wichtig auf Lebensmittel mit niedrigem glykämischen Index zu achten. Menge und Art der Kohlenhydrate muss auf die Basis- Bolustherapie angepasst werden (vgl. Toeller 2005, S 81). Der Anteil an isoliertem Zucker und Fructose muss reduziert werden. Eine Fructoseaufnahme von bis zu 30 g pro Tag ist akzeptabel. Schnell aufschließbare Kohlenhydrate (Honig, Kristallzucker, Marmelade, Fruchtsäfte, Dörrobst etc.) sollen eingeschränkt werden. Die Patientin soll eine Aufnahme freier Zucker 10% der Gesamtenergie nicht überschreiten (vgl. Toeller 2005, S 85). Somit soll die morgendliche Kohlenhydratzufuhr auf zwei Scheiben Vollkornbrot und einem Esslöffel Müsli beschränken. Um den Zuckerkonsum niedrig zu halten, soll Fertigmüsli gegen Naturflocken ohne Zusätze ausgetauscht werden. Als Brotbelag eignet sich pflanzliche Margarine und Diabetikermarmelade. Der süße Aufstrich soll von einem Esslöffel auf einen Teelöffel reduziert werden. Bei der Zubereitung des Müslis soll in Zukunft ein mageres Naturjoghurt verwendet werden. Zum Süßen kann Süßstoff verwendet werden. Dieser soll auf alle Fälle weiterhin auch zum Süßen aller warmen Getränke, Cremen, Pudding und Joghurtdesserts verwendet werden. Es kann weiterhin Obst als Dessert eingesetzt werden. Allerdings soll die Verzehrsmenge von zwei Stück Obst am Tag nicht überschritten werden. Obstsorten mit hohem Fruchtzuckergehalt wie überreife Bananen, Weintrauben, Marillen oder Zwetschken sollen immer Handteller groß sein. Fettarmen Lebensmittel, insbesondere Milch- und Milchprodukte mit niedrigem Fettgehalt und fettreduzierte Wustwaren sollen vermehrt in den Speiseplan eingebaut werden, da die Gesamtfettaufnahme nicht über 35% der Gesamtenergie liegen darf. Gesättigte Fettsäuren sollen weitgehend gemieden werden. Sie sollen zusammen mit trans-ungesättigten Fettsäuren unter 10% der Gesamttagesenergie liegen. Bei erhöhten LDL- Werten kann eine Aufnahme von 8% nützlich sein. Pflanzliche Öle, welche reich an einfach und mehrfach ungesättigten Fettsäuren sind die günstigsten Fettlieferanten. Einfach ungesättigte Fettsäuren können bis 20% der Gesamtenergie ausmachen (vgl. Toeller 2005, S 78). Zubereitungsarten wie dünsten oder braten in wenig Pflanzenöl sollen bevorzugt werden. Die Patientin soll daher weiterhin den Fleischkonsum gegenüber dem Fischkonsum nieder halten. Als Maßnahme um den Anteil an protektiven Omega-3-Fettsäuren zu erhöhen soll eine Portion heimischer Süßwasserfisch gegen einen fetten Meeresfisch wie Thunfisch, Lachs, Makrele oder Hering ausgetauscht werden. An Tagen an denen zu Mittag die warme Mahlzeit ausfällt und durch eine kalte Jause ersetzt wird, soll vor allem ein Augenmerk auf die Fettzufuhr gelegt werden. Es soll nicht nur Streichkäse als Brotbelag verwendet werden. Als Alternative eignen sich fettarme Wurstsorten wie Schinken, Bündnerfleisch oder kalter Braten. Bei Käse soll der Fettgehalt nicht über 35% Fett in der Trockenmasse liegen. Auch hier soll wie beim Frühstück ein fein vermahlenes Vollkornbrot, Grahambrot oder Sauerteigbrot zum Einsatz kommen. Hierbei kann der glykämische Index beziehungsweise die glykämische Last und die Leichte Vollkost berücksichtigt werden. Der Verzehr von Gemüse, in ausschließlich gekochter Form, ist im Sinne einer leichten Vollkost durch den Morbus Osler diätetisch gut vertretbar. Die Patientin soll weitgehend auf schwer verdauliche Gemüsesorten wie Kraut- und Kohlgemüse und Hülsenfrüchte verzichten. Da durch den Verzicht von Gemüse als Rohkost die Empfehlung von drei mal täglich Gemüse und Salat nicht eingehalten werden kann, sind Salate in gekochter Form wie zum Beispiel gekochter Karotten-, Sellerie- oder Roter Rübensalat eine perfekter Ersatz. Als Alternative zu Vollkornbrot wird ihr ein fein vermahlenes Vollkornbrot, Grahambrot oder Sauerteigbrot angeboten. Generell soll das Brot für eine gute Verträglichkeit altbacken sein. 4 Umsetzung des ernährungsmedizinischen Therapiekonzeptes
An der Suizidprävention Station wird für alle Patientin als Pflichtveranstaltung eine Gruppenberatung zum Thema „Gesunde Ernährung“ von der Diätologie angeboten. In dieser Veranstaltung werden die Grundzüge der gesunden Ernährung mit der Lebensmittelpyramide nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin mittels einer Power- Point Präsentation gelehrt und dauern 50 Minuten. Weiters werden beispielsweise mittels Verpackungsmaterial von Lebensmitteln Vergleiche im Fett- und Zuckergehalt demonstriert. Spielerisch wird zum Beispiel anhand von leeren Limonadenflaschen oder Saftpackungen gezeigt wie viel Zucker in einem Liter Getränk ist. Patienten mit ernährungsrelevanten pathologischen Werten (Cholesterin, Glucose nüchtern, HbA1c, Harnsäure) erhalten eine vertiefende ernährungsmedizinische Beratung im Ausmaß von 15 bis 30 Minuten. In der Beratung wird auf individuelle diätetische Indikationen des Patienten eingegangen. So wird im Fall von Frau E.R. beim ersten Termin eine ausführliche Ernährungsanamnese durchgeführt. Da anamnestisch festzuhalten ist, dass die Patientin korrekt Broteinheiteinberechnungen durchführen kann und keine Probleme beim Insulin spritzen oder Blutzuckermessen hat, wird eine BE- und Blutzuckermessungsschulung nicht für notwendig erachtet und somit nicht Beim Anamnesegespräch am 16.02. kommt wie bereits erwähnt heraus, dass sich die Patientin das Basisinsulin selbst anpasst. Da bereits ein internistisches Konsil ausgeschrieben ist und laut Bericht keine Abänderung der Insulindosis geplant sind, fand ein interdisziplinäres Beratungsgespräch zwischen Diätologie und Internisten statt. Beim Arztgespräch ist scheinbar nicht aufgefallen, dass die Insulindosis nicht klar festgelegt ist. Der Internist schildert, dass die Angaben der Patientin sehr plausibel sind. In Folge dessen wurde die Insulindosis vom Internisten neu festgelegt. So wurde das basale Insulin mit morgens 6 I.E. festgehalten und das schnell wirksame Insulin mit 2 I.E. pro BE. Die Patientin wird angehalten über eine Woche bis zum Kontrolltermin ein Blutzuckertagesprofil zu führen. Aus diätologischer Sicht wird eine Gesamtenergiemenge von 1500 kcal pro Tag fixiert. Gemeinsam wird entschieden, dass die BE morgens zu mittag und abends fünf BE betragen sollen, da das Einnehmen von Zwischenmahlzeiten hinderlich bei der Gewichtsabnahme ist. Sollte die Patientin nicht zurechtkommen, kann sie eigenverantwortlich auf eine Aufteilung von drei BE früh, mittags und abends mit Zwischenmahlzeiten am Vor- und Nachmittag zu je zwei BE umstellen.
5 Ernährungsmedizinische Beratung / Schulung
Die ernährungsmedizinischen Beratungen finden stationär statt. Die Suizidpräventionsstation verfügt über einen Aufenthaltsraum. Der Raum ist in sehr freundlichen Farben gestaltet und hat eine lichtdurchflutete Loggia. Frau E.R. bekommt eine Diabetesschulung, die aus einer Gruppenberatung und drei Einzelberatungen Begonnen wird mit einer Gruppenberatung zum Thema „Gesunde Ernährung“. Hier werden die ernährungsmedizinischen Grundzüge, anhand der Lebensmittelpyramide vermittelt. Das erste Einzelberatungsgespräch am 16.02.2010 dauert 50 Minuten. Es wird die Pathogenese des Diabetes, der Glucosestoffwechsel und die Insulinwirkung im Körper als auch die Spätschäden eines gestörten Zuckerstoffwechsels erklärt. In diesem Zusammenhang wird lange auf die Theorie der Basis- Bolustherapie eingegangen, da sich die Patientin wie bereits erwähnt die Basisinsulindosis selbst anpasst. Anhand von Broteinheitenberechnungsbeispielen geht hervor, dass sich Frau E.R. durch bereits absolvierte Diabetesschulungen bei diversen Kuraufenthalten bestens auskennt. Daher wird kein Modul zu diesem Thema angesetzt. Bei der Inspektion der Bauch- und Oberschenkelregion sind keine Spritzfehler anamnestisch festzuhalten. Auch eine Blutzuckermessschulung wird nicht geplant. Bei der zweiten Einzelberatung wird das Thema „Ernährungsumstellung bei Diabetes Mellitus Typ II“ behandelt. Dabei wird die gesunde Ernährung wiederholt, Lebensmittel und Getränke, die den Blutzucker ansteigen lassen und solche die es nicht tun, cholesterinreiche Lebensmittel und die Mahlzeitenverteilung durchgenommen. Außerdem werden die Besonderheiten bei der Ernährung mit Insulin, beim Essen im Restaurant, bei langen LKW- Fahrten und bei depressiven Phasen durchgenommen. Eine frühe Erkennung von Hypoglykämien mit dementsprechender Maßnahmenplanung werden besprochen. Die Beratung dauert ebenfalls 50 Minuten. Bei der letzten Beratung vor der Entlassung wird nach Umstellung der Insulindosis gemeinsam mit der Patientin das Blutzuckerprotokoll durchgesehen, Unsicherheiten werden geklärt. Frau E.R. wird darüber aufgeklärt, dass sie alle drei Monate ihren HbA1c- Wert kontrollieren soll und einmal im Jahr zur Fußinspektion und zum Augenarzt gehen sollte (ÖDG 2009, S 25). Frau E.R. zeigt sich beim Erstkontakt zu Beginn eher zurückhaltend und verunsichert. Im Laufe des Gespräches zeigt sie immer mehr Interesse. Besonders als ihr Hintergrund und Handling der Basis- Bolustherapie erklärt werden. Beim zweiten Termin zeigt sie sich in einem deutlich besseren Allgemeinzustand. Zu diesem Zeitpunkt erfolgt eine Medikamentenumstellung und sie berichtet von einem 6 Abschließende
Arbeiten

6.1 Evaluierung

Die Patientin wird während eines stationären Aufenthaltes an der
Suizidpräventionsstation wegen ihres pathologischen Langzeitzuckerwertes dem Internisten und der Diätologie vorgestellt. Demnach erfolgt durch den Arzt die Optimierung der Insulindosis, da hervorgeht, dass die Patientin zur Abdeckung der Basalrate sehr unterschiedliche Dosen Insulin verabreicht. Frau E.R. erhält außerdem ein Korrekturschema. Seitens der Diätologie wird die Kostform von Normalkost auf ein stoffwechseltaugliches Menü laut Rationalisierungsschema umgestellt. Es erfolgt eine Anpassung der Kohlenhydratzufuhr an das Spritzschema. Es werden ihr morgens, mittags und abends in Absprache mit dem Internisten je fünf BE angeboten. Die Patientin wird angehalten die 1500 kcal pro Tag aufzuessen, damit sie sich nicht unter ihrem Grundumsatz ernährt und somit die Fettverbrennung optimal funktioniert. Sollte sie zu einer Mahlzeit die vorgegebene Menge nicht schaffen, kann sie eigenverantwortlich auf drei BE bei den Hauptmahlzeiten reduzieren und Zwischen- und Spätmahlzeiten zu je zwei BE einbauen. Weitere ernährungstherapeutische Maßnahmen sind die Teilnahme an einer Gruppenberatung, zwei Einzelberatungen und einem Abschlussgespräch. In der Gruppenberatung werden die Grundlagen der gesunden Ernährung gelehrt. Das Erstgespräch beinhaltet eine ausführliche Ernährungsanamnese. Der ausführlichste Teil, die Ernährungsumstellung bei Diabetes Mellitus Typ II zum zweiten Einzelgespräch bildet den Kern der Ernährungstherapie. Im Abschlussgespräch wird die Patientin über die Wichtigkeit von regelmäßigen Kontrollterminen aufgeklärt. Die Kontrolle des Blutzuckertagesprofils nach einer Woche stationärem Aufenthalt zeigt eine deutliche Verbesserung der Glucosewerte. Frau E.R. freut sich über den Therapieerfolg und zeigt sich sehr motiviert. Die durchgeführten ernährungsmedizinischen Beratungen sind sehr gut verlaufen. Anfänglich zeigte sich die Patientin eher distanziert. Bisher war sich Frau E.R. über die Tragweite eines langjährigen Diabetes Mellitus Typ II meiner Meinung nach nicht bewusst. Die Betreuung beim Hausarzt verlief meinem Eindruck nach nicht optimal. Trotz erhöhter HbA1c- Werte wurden keine Maßnahmen gesetzt. Die ausgehändigte Informationsbroschüre mit der Empfehlung 1000 kcal pro Tag zu sich zu nehmen, um Gewicht zu reduzierten, entspricht absolut nicht den empfohlenen Leitlinien. Durch die ausführliche Aufklärung über Spätfolgen und Funktion der Basis- Bolustherapie wurde bei der Patientin Interesse und Eigenverantwortlichkeit gegenüber ihrem Diabetes geweckt. Mit jeder Folgeberatung konnte die Patientin mehr motiviert werden. Durch die neue Dosierung der Insuline, genaue Broteinheitenverteilung des stationären Essens und regelmäßigen Selbstkontrollen der Blutzuckerwerte konnte Frau E.R. selbst die Verbesserung der Werte sehen, was sie wiederum bestärkte konsequenter ihren
6.2 Dokumentation
Am 4. Februar 2010 findet der erste Teil einer Ernährungsberatung in der Gruppe zum Thema „Gesunde Ernährung“ statt, bei der Frau E.R. teil nimmt. Den zweiten Teil besucht sie zwei Wochen später am 18. Februar. Im ersten Teil werden allgemein das Thema „Adipositas und Stoffwechselstörungen“ behandelt. Es werden anhand der Lebensmittelpyramide die Themen Getränke, Obst, Gemüse und Salat, Getreide, Getreideprodukte und Milch- und Milchprodukte dargestellt. Durch Anschauungsmaterialien und Schätzspiele wird vor allem näher auf das Thema Lipidzufuhr und Fettmodifikation eingegangen. Im zweiten Abschnitt werden die Kapitel Fleisch und Wurstwaren, Eier, Fette und Öle sowie Süßigkeiten behandelt. Abschließend wird auf die Pathologie und ernährungsmedizinische Intervention von Hyperlipidämie und Diabetes eingegangen. Am 15. Februar ist die Patientin trotz Terminvergabe nicht anwesend, da sie im Qui Gong Kurs teilt nimmt. Am 16. Februar kommt es zur ausführlichen Ernährungsanamnese. Vorab wird am 15. Februar telefonisch mit dem behandelnden Arzt die Insulindosis und Zufuhr der BE fixiert. Der Patientin wird am 15. Februar das neue Insulinschema mit Korrekturfaktor erklärt und es erfolgt eine Wiederholung der Berechnung von BE. Es folgt ein Aufklärungsgespräch über die Stoffwechseldiät und Aufteilung der BE. Durch die Diätologie passiert die Umstellung der Kostform von Vollkost auf Stoffwechseldiät. Die Menüwahl wird von der Diätologin ins Bestellsystem eingegeben, um die genaue Zufuhr von fünf BE morgens, zu mittag und abends zu kontrollieren. Im Anschluss an die Gruppenberatung am 18. Februar findet der ausführlichste Teil, die eigentliche ernährungsmedizinische Beratung, statt. Dem diätologischen Dokumentationsbericht ist zu entnehmen, dass gesättigte und trans- ungesättigte Fettsäuren zusammen unter 10% der Gesamtenergie liegen sollen. Öle, die reich an einfach ungesättigten Fettsäuren sind günstige Fettlieferanten. Der Verzehr von zwei bis drei Portionen Fisch (bevorzugt fetter Meeresfisch) pro Woche und pflanzliche Lieferanten von n-3-Fettsäuren (z.B. Rapsöl, Nüsse und einige grünblättrige Gemüse) hilft eine angemessene Aufnahme von n-3-Fettsäuren sicherzustellen . Die Aufnahme von Cholesterin sol 300 mg pro Tag nicht überschreiten und weiter reduziert werden, wenn das LDL- Cholesterin erhöht ist. Gemüse, Hülsenfrüchte, Obst und Getreideprodukte aus vollem Korn sollen Bestandteil der Kost sein. Die Ballaststoffmenge soll Idealerweise bei mehr als 40 g pro Tag liegen. Auf stärkereiche Kohlenhydrate und rasch resorbierbare Zucker, wie Haushaltszucker als Süßungsmittel, Honig und Ahornsirup muss weitgehend verzichtet werden. Eine moderate Alkoholaufnahme von bis zu 10 g pro Tag ist für Diabetikerinnen, die Alkohol trinken 6.3 Abschlussbericht

Die Patientin ist insulinpflichtige Typ II Diabetikerin. Die Erstmanifestation passiert 2004
durch den Hausarzt. Nach ausgereizter oraler Medikation mit Metformin und Sulfonylharnstoff wird sie 2006 erstmals mit Mischinsulin eingestellt. Auf Grund schlechter Compliance und unregelmäßiger Mahlzeitenverteilung bedingt durch Depressionen wird sie erstmals während eines Kuraufenthaltes auf Basis- Bolustherapie eingestellt. Nach eigenen Angaben stellt sie keine Berechnungen an und spritzt das Basisinsulin nach Gefühl. Durch die diätologische Betreuung an der Suizidprävention erfolgt eine auffrischende Diabetesberatung mit einem ausführlichen Ernährungsteil. Bei Erstkontakt erfolgt eine Ernährungsanamnese, auf der die Ernährungsberatung aufgebaut wird. Die Grundlagen werden durch die Teilnahme an einer Gruppenberatung zum Thema „Gesunde Ernährung“ gelehrt. In vertiefenden Einzelberatungen wird auf individuelle Ernährungsempfehlungen bei Diabetes mit Basis- Bolustherapie eingegangen. Eine Schulung zur Berechnung der BE, Hypoglykämieschulung und eine Schulung zu Blutzuckermessung wird nicht als notwendig erachtet, da sich die Patientin hier bestens auskennt. Während des stationären Aufenthaltes wird die Insulindosis durch den Internisten festgelegt. Die Kostform wird auf ein diabetesgerechtes Stoffwechselmenü umgestellt. Frau E. R. erhält früh, mittags und abends fünf BE. Da sie für ihren LKW- Führerschein vierteljährlich zur HbA1C- Kontrolle muss, erscheint sie regelmäßig zu den Kontrolluntersuchungen beim Hausarzt. Dieser hat sie offenbar nicht, wie empfohlen, einmal im Jahr zum Augenarzt und zur Fußinspektion überwiesen. Im diätologischen Abschlussgespräch wurde sie über notwendige Kontrolltermine
6.4 Reflexion

An der Christian-Doppler-Klinik gibt es keine Diabetesambulanz. Patienten mit Verdacht auf Diabetes oder manifestem Diabetes werden über ein internistisches Konsil vom Internisten untersucht. Für mich als Diätologin ist es eine Herausforderung auf Stationen, welche nicht als Schwerpunkt mit Diabetikern arbeiten, den Patienten optimal zu versorgen. Oft wird im Gegensatz zu internistischen Stationen beispielsweise dem Blutzuckertagesprofil oder der korrekten Broteinheitenverteilung und Insulingabe zu wenig Bedeutung beigemessen. Am Fallbeispiel Frau E.R. konnte gezeigt werden, wie erforderlich eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Internist und Diätologe/in ist. Die ernährungsmedizinische Beratung fungiert gewissermaßen als Bindeglied zwischen der stationären Ärzteschaft und dem Internisten. Durch die supportive ernährungsmedizinische Intervention konnte eine verbessernde Blutzuckereinstel ung erzielt werden. Für mich persönlich fehlt die anschließende Nachbetreuung. Es konnten leider nur Empfehlungen bezüglich diabetischer Kontrolltermine gegen werden. Eine ambulante Nachbetreuung für unsere Diabetiker könnte in Zukunft, in Zusammenarbeit mit der internistischen Abteilung, angedacht werden. 7 Literaturverzeichnis
Arbeitsgruppe „Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr“, Frankfurt am Main: Umschau Biesalski, H. et al.: Ernährungsmedizin, Stuttgart: Thieme Verlag, 3., erweiterte Auflage; Ibrahim, E.: Ernährungslehre, Stuttgart: Eugen Ulmer GmbH&Co; 2004 Kluthe, R. et al.: Rationalisierungsschema 2004 des Bundesverbandes Deutscher Schauder, P. et al.: Ernährungsmedizin Prävention und Therapie, München: Urban&Fischer, 3., völlig überarbeitete und erweiterte Auflage; 2006 Toeller, M. et al. : Evidenz-basierte Ernährungsempfehlungen zur Behandlung und Österreichische Diabetesgesellschaft: Leitlinien Diabetes Mellitus für die Praxis Kurzfassung, überarbeitete und erweiterte Ausgabe; 2009 www.Adipositas-gesellschaft.de, Juni 2010

Source: http://www.diaetologen.at/blueline/upload/diaetologischerprozessfrmmschmlzer2010.pdf