Aus:david le breton, schmerz – eine kulturgeschichte

Gedanken zur Schmerzpsychotherapie
Eröffnungsvortrag anlässlich der Jahrestagung der DGPSF in Nottwil/Schweiz vom Theorie und Praxis der Schmerzpsychotherapie: Internationaler Alpendialog
Das Thema meines Vortrages ist vage. Es wird kein Überblick zu Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft der Psychologie des Schmerzes gegeben, sondern ich möchte drei mir wichtige Argumente vortragen. Sie werden also von mir nicht erfah- ren, wie es um die Psychologie des Schmerzes in unseren Landen bestellt ist. Aller- dings fällt es mir leicht auf diesen Überblick zu verzichten, denn die gegenwärtigen Themen sind Gegenstand dieser Tagungen und Prognosen sind bekanntlich schwie- rig, vor allem wenn sie die Zukunft betreffen. Mein erstes Argument lautet Einheit in Vielfalt. Allein dass wir uns hier in der
Schweiz treffen verdient in diesem Zusammenhang der besonderen Beachtung, denn aus der Deutschen Gesellschaft für Psychologischer Schmerztherapie und – forschung wurde damit ein deutschsprachiges Anliegen und über die nationalen Ländergrenzen gehoben. Das hat nicht allen diesseits und jenseits der Ländergren- zen gefallen. Manche halten die jeweils geltenden Rechtsnormen, Verwaltungsvor- gänge, Curricula, Qualitätssicherungsmaßnahmen ihres Landes für maßgebend oder sie erinnern sich der Mühe, mit der diese Formen durchgesetzt wurden und meine vielleicht: Bleibe im Lande und nähre Dich redlich. Ein europäisches Curriculum für Schmerzpsychotherapie war eines der Anliegen, das sich hartnäckig meinen Bemühungen widersetzt hat. Dafür waren ganz unter- schiedliche Probleme ursächlich: Meine Gespräche in Rumänien brachten zutage, dass es gar keine entwickelte Psychotherapie gibt, weil Ceaucescu dergleichen Wis- senschaft für subversiv hielt und weitgehend unterdrückte. In Serbien besteht diese Problem nicht, allerdings hat man völlig andere Sorgen, denn die Politik ist erheblich nationalistisch, um es vorsichtig zu sagen und wichtige Kräfte bewegen sich eher von de EU weg als zu ihr hin. In Ungarn finden wir eine hoch entwickelte Schmerzpsy- chotherapie, aber die entsprechenden klinisch-psychologischen Institute verlieren an Boden. In Österreich entspricht die Berufsbezeichnung Psychotherapeut überhaupt nicht den deutschen Gewohnheiten, das gilt eher für die Klinische Psychologie, und beide Gruppen können einander gar nicht leiden, geschweige denn miteinander re- den. In einem deutschsprachigen Land mit Neigung zum Dialekt wollte ein schmerz- therapeutisches Team mich nicht als Supervisor akzeptieren. Weil man dann nicht „reden könne, wie einem der Schnabel gewachsen sei“, war eines der Argumente. Zunächst war ich gekrängt, aber dann begann ich zu verstehen: Der Hinweis auf den Dialekt bezog sich auf sprachliche Eigenheiten, von denen man befürchtet, sie könn- ten unbeachtet bleiben oder gar ausgebügelt und mit ihnen Unterschiede im Verste- hen des Schmerzpatienten und der Reflexion im therapeutischen Team. Nicht ganz zu Unrecht haben sie in mir, dem Deutschen einen Vertreter derjenigen Tradition ver- mutet, der in Anlehnung an angelsächsischen Mainstream der Wissenschafts und Therapie das Individuelle klein und das Allgemeine, vielleicht gar manualgesteuerte, groß schreiben würde. Vermutlich lesen sich meine Aufsätze so. Hiermit wird das allgemeine Problem der Sprache benannt. Schmerztherapeuten wissen vom individuellen Schmerz des Patienten nur so viel er mitteilen kann - und will. Aber selbst wenn gesprochen wird, sprechen wir denn die gleiche Sprache? Ein Beispiel: Die Verhaltensanalyse des Schmerzes setzt wesentlich voraus, dass zu ei- nem Schmerzereignis ein Vorher und ein Nachher bestimmbar ist. Für arabische denkende und sprechende oder durch den arabischen Islam beeinflusste Menschen können aber mehrere Tage zu einem Tag werden, denn für das Unglück – wir wür- den von kritischen Lebensereignissen sprechen – verwendet man im Arabischen den Singular und sagt „der Tag des Unglücks“ und meint die Tage, die auch Monate oder gar Jahre dauern können. Das von Ibn Mansur kompilierte Wörterbuch „Lisan al- Arab“ verweist auf diese Besonderheit mit dem zeitbezogenen Singular ganze un- glückliche Epochen und Lebensabschnitte zu benennen. Dieses Detail sprachlicher Eigenheit, die einem beim Umgang mit traumatisierten Schmerzpatienten aus dem Irak begegnen können, verweisen auf eine Bildhaftigkeit des Denkens und der Be- schreibung von individueller Erfahrung, die nicht einfach in das Schema eines SORCK-Modells zu übertragen ist. Schwerer noch wiegen tabuisierte Erfahrungen, die gar nicht oder nur sehr schwer in Sprache fassbar sind. Unaussprechliches! Einer psychometrischen Objektivierung bleiben diese Erfahrungen verschlossen. Misslun- gene Interaktionen sind die Folge und wird das Bündnis zwischen Patient und Schmerztherapeut beeinträchtigen, denn das Verstehen des individuellen Schmer- zes, nicht nur als ein Akzeptieren, sondern im Sinne der komplexen Wechselwirkun- gen zwischen biografischer Erfahrung und Gegenwart des Schmerzes ist eine wich- tige Voraussetzung für die Behandlung. Wenn Wittgensteins Anmerkung stimmt, nach der die Grenzen der Sprache auch die Grenzen der Welt eines Menschen mar- kieren, dann ist jeder Schmerzpatient und solche mit einem fremden Sprachinter- grund eine erhebliche Herausforderung für unsere Profession. Meistens machen wir mit Patienten die Erfahrung, dass sie den Kern ihres subjekti- ven Schmerzerlebens im Körperlichen sehen. Auch die Psychologie hat dieses me- dizinische Modell bevorzugt und seelische Schmerzen aus dem Gegenstandsbereich der psychologischen Interventionen ausgegrenzt. Die neurobiologischen Erkenntnis- se aus den vergangenen Jahren zwingen uns zu einem radikalen Umdenken, denn der subjektiv erlebte Schmerz einer Trennung aktiviert offenbar teilweise dieselben Einsamkeit und Verlassenwerden ist eine ähnlich schlimme Erfahrung wie die Stimu- lierung von Nozizeptoren und macht Menschen für Schmerzen vulnerabel. In Scien- ce wurde 2003 von Naomi Eisenberger und Mitarbeitern ein Experiment berichtet, das der Frage nachging, ob die negativen Gefühle von Zurückweisung und Verlust, ähnlich verarbeitet werden wie akute, noxisch ausgelöste Schmerzen. Sie nahmen an, dass eine Störung der sozialen Bindungen evolutionär eine ähnliche Bedeutung haben könnte wie eine körperliche Verletzung. Im Hinblick auf die Lokalisierung wur- de einen beidseitige Aktivierung des anterioren cingulären Cortex (ACC) in beiden Situation vermutet, weil diese Hirnregion als Alarmsystem und Konfliktmonitor Erre- gung zeigt, wenn Trennung verarbeitet werden muss. Schmerz aktiviert den ACC und insbesondere der dorsale Teil korreliert mehr mit affektiver Schmerzverarbeitung als mit sensorischer. Tierversuche zeigen, dass eine Abtragung des ACC zu einem Verlust maternalen Verhaltens und der Äußerung von Signalen der Trennung (sepe- ration cry) führt. In der oben erwähnten fMRI Studie wurde soziale Ausgrenzung durch eine Computerspielanordnung (Cyberball) simuliert, in der die Probanden sich ausgeschlossen fühlen mussten, weil die virtuellen anderen beiden Spieler, sie nicht mehr mitspielen ließen. Die neuronalen Erregungsmuster entsprachen im Wesentli- chen dem von noxischer Schmerzstimulation. Ich habe nicht den Eindruck, dass unserer verhaltenstheoretischen Konzepte der Schmerzpsychotherapie diesen Aspekt ausreichend berücksichtigen. Denn die neu- robiologische Forschung lenkt unseren Blick zurück auf die biografischen Dimension des Schmerzes, wie ihn insbesondere Hartmut Berwald (1998) immer betont hat. Das heißt, die psychische Besetzung des Körpers durch Verluste, Kränkungserfah- rungen und psychische Traumata mit Schmerzen kann nur individuell im biografi- schen Bezug berücksichtigt und therapiert werden. Im vergangenen Jahr haben Mi- chael Zenz und einige Mitautoren die Ethikcharta der Schmerztherapie einigen Ab- geordneten des Bundestages vorgestellt. Nach der Diskussion, dem abschließenden Essen und fast schon in der Garderobe, sprach mich einer der Abgeordneten direkt an und sagte, dass er von mir als Psychologen doch sehr enttäuscht sei, weil er sich erhofft habe, dass durch mich, nicht nur der Patient, sondern auch der leidende Mensch aus Leib und Seele einen Platz in den ethischen Ansprüchen der Schmerz- therapie habe. Das würde er in unserem Text gar nicht mehr spüren. Es stellt sich die Frage: Haben wir die Seele verloren?
Der Schmerz ist ja niemals nur ein sensorisches Ereignis, sondern ein subjektives Erleben, bei dem sich zahlreiche Elemente und Prozesse zwischen Schmerzquelle und Schmerzempfindung erstrecken, die den Schmerz filtern und seine Intensität verkleinern oder vergrößern, seine Wirkung verlangsamen, dämpfen oder beschleu- nigen. Es ist notwendig zu verstehen, ob ein Patient, wenn auch nur insgeheim, die Vorstellung hat, sein Leiden sei Strafe für das frevelhafte Verhalten oder ob die Wut auf die Ungerechtigkeit des Schmerzleidens die Schmerzmechanismen noch beflü- gelt. Umgekehrt wird der Schmerz unter bestimmten Bedingungen auch gesucht und allein das widerlegt dessen scheinbar einfache Natur. In vielerlei kulturellen Bräu- chen werden der Schmerz und sein Ertragen herbeigeführt. Die Überwindung von Schmerzen ist dann mit erheblicher Bedeutung verbunden, mit innerer Kraft, mit Reichtum und manchenorts mit Fruchtbarkeit. Allerdings ist das in unserer westli- chen Kultur auch verbreitet, beispielsweise im Sport. Kristalliert können wir das beim Boxen beobachten, denn dort sind die Zufügung und das Aushalten von Schmerzen (Nehmerqualität) in besonders reiner Form entwickelt. Die Schmerzbekämpfung kann als Siegeszug der modernen Medizin gesehen wer- den, mit dem viel Leiden gemindert werden konnte. Dennoch scheint sich der chroni- sche Schmerz gleichzeitig weltweit zu einem schwer wiegen Probleme der modernen Medizin zu entwickeln. Es kann also nicht die Rede davon sein, dass dieser erfolg- reiche Zweig der Medizin den Schmerz ‚besiegt’ hätte. Die „Soziologie des Leidens“, von der Thomas Mann schrieb, gehört also nach wie vor auf die Agenda der Ge- genwart. Was wir auch tun, der chronische Schmerz verschwindet nicht. Bei den häufigsten chronischen Schmerzen sind aber psychologische Interventionen auch nur gleich wirksam wie somatische Behandlungen. Es spricht vieles dafür, dass
aus der „psychologischen Schmerztherapie“ eine Spezielle Schmerzpsycho-
therapie erst noch werden muss.
Das bringt mich zu meinem letzten Punkt: In Deutschland dürfen approbierte Psy- chotherapeuten seit dem 01.01.1999 selbstständig behandeln. Wenn nun meine Ar- gumentation zutrifft, nach der am chronischen Schmerz neurophysiologische Pro- zesse ebenso beteiligt sind wie mentale und wenn zutrifft, dass eine erfolgreiche Schmerztherapie alle Register ziehen muss, dann folgt daraus die Notwendigkeit der Kombination von Behandlungsverfahren. Tatsächlich belegen ja einige Untersuchun- gen, dass eine Kombination von Medikation und Psychotherapie die Behandlungsef- Es gilt als gesichert, dass die psychotherapeutische und medikamentöse Behand- lung von Depressivität in etwa Erfolge jeweils um die 60% erzielt. Die Kombination beider Behandlungen führt zu einer Erfolgsquote von 75% stellt Hollon (2005) in ei- nem Review fest. Nimmt man nur die Gruppe stark und chronisch kranken Depressi- ven ist der Effekt dramatisch besser bei Kombinationsbehandlungen. Für Zwangsstö- rungen zeigen sich ähnliche Effektivitätssteigerungen, wenn Exposition und Ritual- vermeidung mit Antidepressiva unterstützt werden. Daraus folgt die Diskussion um ein Verschreibungs und Behandlungsrecht für Psy- chotherapeuten. Diese Diskussion wurde in den USA seit 1985 in Gesetzgebungs- verfahren und in mehreren Serien von Aufsätzen im American Psychologist geführt: Als erster Staat führte New Mexico 2002 das psychologische Verschreibungsrecht ein, es folgten Louisiana in 2004, 2007 Hawaii. Das Gesetzgebungsverfahren läuft in California, Georgia, Illinois, Mississippi, Missouri, Montana, Oregon and Tennessee. Die Hürden für die Verschreibung von Psychopharmaka sind allerdings hoch: 450 Stunden Unterricht, ein 400 Stunden supervidiertes Praktikum mit 100 Patienten und ein Examen. Im Dezember 2007 hatten aber bereits 10 Psychologen die Qualifikation erreicht. In Louisiana müssen die Psychotherapeuten einen Master in Klinischer Psy- chopharmakologie machen und ein Examen bestehen, um dann als „Medizinpsycho- logen“ pharmakologisch behandeln zu dürfen. Im Dezember 2007 hatten 42 diese Li- Mit der Diskussion um die Frage des Verschreibungsrechtes möchte ich darauf auf- merksam machen, dass mit der Gesetzgebung zur Psychotherapie keineswegs die Psychotherapie zu einer abschließenden Entwicklung gekommen ist. Mit dem Recht auf pharmakologische Behandlungen kann auch die „Flurbereinigung nach dem Prinzip: hier die Psyche dort der Körper“ gebremst werden. Gerade die Spezielle Schmerzpsychotherapie ist hier gefordert, denn Schmerztherapeuten haben ständig mit psychisch wirksamen Medikamenten in beträchtlichem Maße zu tun, weil sie die medikamentöse Behandlung in ihre psychologischen Behandlungen integrieren müs- sen und umfangreiche Kenntnisse über Medikamente brauchen. Ich will dies hier nicht als eine berufspolitische Forderung erheben, sondern auf die Notwendigkeit einer bio-psycho-sozialen Behandlung durch Spezielle Schmerzpsy- chotherapeuten hinweisen, weil die moderne Schmerzforschung keine Trennung zwischen der Psyche des Schmerzes und den neurophysiologischen Mechanismen Erwähnte Literatur
Berwald, H. (1998) Schmerzanamnese und biografische Anamnese bei Patienten mit Schmerz als Somatisierung. In Basler et al. (Hrsg) Psychologische Schmerztherapie, Hollon, S.D., et al. (2005). Psychotherapy and medication in the treatment of adult and geriatric depression: Which monotherapy or combined treatment? Journal of Clinical Psychiatry, 66 (4), 455–468. Hofmann, S.G., et al. (2006). Augmentation of exposure therapy with D-cycloserine for social anxiety disorder. Archives of General Psychiatry, 63 (3), 298–304.

Source: http://www.dgpsf.de/fileadmin/user_upload/downloads/Gedanken_zur_Schmerzpsychotherapie_Nottwil_HCT_16-10-08.pdf