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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA“LA SAPIENZA” IL RUOLO DEL TRIAGE NELLA CEFALEA IN UN DEA DI II LIVELLO: Relatrice: Prof. Rosanna Cerbo
Candidato: Bruna Viviano
INDICE
INTRODUZIONE………………………………………………….Pag. n° 3
CLASSIFICAZIONE…………………………………………………Pag. n° 3 PRINCIPALI CEFALEE PRIMARIE ……………………………….Pag. n° 5 CAUSE DI CEFALEE SECONDARIE………………………….….Pag. n° 8 EPIDEMIOLOGIA………………………………………………….Pag. n°11 IL RUOLO DEL TRIAGE NELLA CEFALEA….…………………Pag. n°12 MATERIALI E METODI……………………………………….…Pag. n°19
ANALISI STATISTICHE………………………………………….…Pag. n°20 RISULTATI……………………………………………………….…Pag. n°21
DISCUSSIONE…………………………………………………….Pag. n°25
CONCLUSIONI………………………………………………….…Pag. n°27
BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………….Pag. n°29
”Quando la testa fa male, tutto il corpo sta peggio” I. INTRODUZIONE
La cefalea è uno dei disturbi più frequenti nella popolazione generale, la letteratura medica ne contempla numerose forme non sempre facili da distinguere dal punto di vista clinico. Sono cefalee primarie quelle in cui il dolore rappresenta in sé la patologia, secondarie quelle legate a condizioni patologiche ben definite, di cui sono la spia. Si ritiene che più del 90% della popolazione generale soffra di uno o più attacchi di cefalea primaria nel corso dell’esistenza. La cefalea è un sintomo soggettivo non correlabile con dati di laboratorio o con markers obiettivabili. Comunque si manifesti, tutti lo definiscono genericamente "mal di testa", ma in realtà la malattia prende un nome diverso, secondo le caratteristiche specifiche del dolore. Lo stesso tipo di cefalea, si può presentare in soggetti diversi con sintomatologie diverse, e, nello stesso soggetto, possono essere La classificazione e la diagnosi delle cefalee si basa, attualmente, sui criteri proposti nel 1988 dalla Società Internazionale delle Cefalee (IHS) accettati e tradotti in molti paesi. Contrariamente alle precedenti classificazioni, che fornivano solo brevi descrizioni delle varie forme di cefalea individuate, senza specificare alcuna caratteristica necessaria per la diagnosi, la classificazione IHS, riportata nella tabella 1, fornisce criteri diagnostici operativi per la diagnosi delle cefalee primarie, delle forme secondarie, delle nevralgie del capo e prevede, infine, un gruppo di cefalee non classificabili. Complessivamente la classificazione IHS comprende Tabella 1
PRIMI DUE LIVELLI DIAGNOSTICI DELLA CLASSIFICAZIONE DELLE CEFALEE, NEVRALGIE
CRANICHE E DOLORI FACCIALI DELLA INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY, 1988.
1. EMICRANIA
8. CEFALEA DA ASSUNZIONE O DA SOSPENSIONE
DI SOSTANZE ESOGENE
2. CEFALEA DI TIPO TENSIVO
9. CEFALEA ASSOCIATA AD INFEZIONI
INTRACRANICHE
3. CEFALEE A GRAPPOLO ED EMICRANIA
CRONICA PAROSSISTICA
10.CEFALEA ASSOCIATA A PATOLOGIE
METABOLICHE
4. CEFALEE VARIE NON ASSOCIATE A LESIONI
STRUTTURALI
11.CEFALEE O DOLORI FACCIALI ASSOCIATI A
PATOLOGIE DEL CRANIO, COLLO, OCCHI,
ORECCHI, NASO E SENI PARANASALI, DENTI,
4.6 Cefalea benigna da attività sessuale BOCCA O ALTRE STRUTTURE DEL CAPO
5. CEFALEA ASSOCIATA A TRAUMA CRANICO
6. CEFALEA ASSOCIATA A PATOLOGIE
VASCOLARI
6.1 Malattie cerebrovascolari ischemiche acute 6.4 Malformazioni vascolari non sanguinanti 12.NEVRALGIE CRANICHE, NEVRITI E DOLORI DA
DEAFFERENTAZIONE
6.6 Dolori di origine carotidea o dell’arteria 6.9 Cefalea associata ad altre patologie vascolari 7. CEFALEA ASSOCIATA A PATOLOGIE
ENDOCRANICHE NON VASCOLARI
7.4 Sarcoidosi ed altre malattie infiammatorie 13. CEFALEE NON CLASSIFICABILI
7.7 Cefalea associata ad altre patologie endocraniche Le cefalee essenziali, comprendenti disturbi come l’emicrania, la cefalea tensiva, e la cefalea a grappolo sono responsabili della maggior parte dei casi. Le cefalee secondarie sono molto meno comuni e sono associate a patologie come tumori, aneurismi, a. Emicrania
La principale caratteristica clinica dell’emicrania è la comparsa accessuale di episodi ricorrenti di cefalea con periodi di intervallo completamente liberi da dolore. L’attacco emicranico si manifesta con dolore generalmente pulsante, unilaterale, di intensità moderata o severa, che peggiora con la normale attività fisica e che si associa frequentemente a nausea, fotofobia e/o fonofobia, con durata variabile dalle 4 alle 72 ore. La presenza o meno di segni e/o sintomi neurologici transitori, che precedono o, molto più raramente, accompagnano la fase algica, riferibili a disfunzione focale emisferica o troncoencefalica, distingue le due forme principali di emicrania: quella con aura e quella senza aura. L’attacco di emicrania può essere suddiviso in quattro fasi, non Una prima fase presente in circa il 30% dei casi; è caratterizzata irritabilità, disforia, sonnolenza, astenia marcata e variazioni La seconda fase è presente nell’emicrania con aura, questa può precedere o, in alcuni casi, seguire la fase algica di 5-60 minuti. In alcuni pazienti, dopo anni di malattia, l’attacco emicranico si può manifestare con la sola aura. L’aura è caratterizzata da fenomeni visivi, sensitivi e motori segni neurologici che possono essere presenti isolatamente o in combinazione tra loro. Più raramente sono presenti iperosmia, disturbi del linguaggio di tipo disartrico o afasico e dislalia. Il tipo di aura più comune è quello La terza fase è quella algica. Insorge gradualmente, raggiunge l’acme in 60-120 minuti e poi regredisce altrettanto gradualmente. Il peggioramento del dolore con la normale attività fisica è una caratteristica costante dell’attacco emicranico. Quarta ed ultima fase dell’attacco emicranico è quella di remissione, caratterizzata, spesso, da una sensazione di vuoto psichico e da prostrazione fisica e mentale. L’età è un fattore nello sviluppo delle emicranie; esse diventano più prevalenti fino all’età di 45 anni, dopo di che l’emicrania di Tabella 2.
Sintomi d’aura frequentemente associati con l'emicrania Metamorfopsia (dimensioni distorte degli oggetti) Emicrania emiplegica: accompagnata da ipostenia b. Cefalea di tipo tensivo

La cefalea di tipo tensivo è la forma più comune di cefalea. Si distingue in una forma episodica ed in una forma cronica. Si definisce episodica quando colpisce il soggetto per meno di quindici giorni al mese, Cronica se l’interessamento è maggiore di Clinicamente la cefalea di tipo tensivo è caratterizzata da episodi di cefalea che durano da minuti a giorni, con dolore di intensità variabile comunque lieve o moderata e di tipo oppressivo costrittivo. La localizzazione è bilaterale con una caratteristica distribuzione a fascia. Di solito sono assenti i sintomi tipici dell’emicrania, nausea, vomito e fotofobia, può essere presente nausea. L’attività fisica non peggiora la sintomatologia. Sia la forma episodica che la forma cronica possono essere distinte in cefalea con o senza contrazione muscolare. Per porre diagnosi della forma con contrazione muscolare è necessario che sia presente aumentata dolorabilità dei muscoli pericranici, dimostrabile alla palpazione, o aumentata attività degli stessi muscoli all’elettromiografia. Al contrario dell’emicrania, la cefalea tensiva non è correlata con l’età. c. Cefalea a grappolo
Oltre il 90% dei pazienti che soffrono di cefalea a grappolo sono maschi e molti hanno una storia familiare della medesima patologia. Gli attacchi spesso si verificano di notte e possono risvegliare il paziente dal sonno; sono spesso precipitati dall’assunzione di alcool o pasti copiosi. I reperti caratteristici comprendono un dolore grave, strettamente monolaterale, localizzato intorno all’occhio. Il dolore può durare dai 15 ai 180 minuti e può presentarsi da 1 a 8 volte al giorno. Gli attacchi sono di solito ”raggruppati” in un breve periodo di tempo, seguiti da settimane o mesi di benessere. I sintomi associati spesso includono iperemia congiuntivale, lacrimazione, congestione nasale, rinorrea, sudorazione della fronte e della faccia, miosi ed edema della palpebra. il 30% di questi pazienti può manifestare Si distinguono una forma episodica ed una forma cronica. Le circostanze in grado di scatenare il periodo attivo non sono note, ma si ritiene che eventi stressanti od importanti nella vita del soggetto possano avere un ruolo. Si è dimostrato utile nel risolvere gli attacchi di cefalea a grappolo l’utilizzo di ossigeno ad un flusso di 7-10 lt/min per 15 minuti Le cause più gravi di patologie secondarie che entrano in diagnosi a. Neoplasie Cerebrali
Circa il 60% dei pazienti con neoplasie cerebrali riferisce, solitamente associata ad altra sintomatologia, cefalea. Le neoplasie metastatiche sono più frequenti delle neoplasie Raramente si tratta di cefalee localizzate. Le caratteristiche principali sono un insorgenza subacuta ad andamento progressivo. Si associa a nausea e vomito, a confusione mentale. Possono essere presenti crisi comiziali e segni neurologici focali. Colpisce, nella gran parte dei casi, soggetti adulti oltre i 50 anni. È accentuata dai cambiamenti di posizione. b. Ematoma Sottodurale
In questa patologia la cefalea è il sintomo più frequente. Interessa più frequentemente soggetti anziani nella cui anamnesi almeno nel 60-70% dei casi si riscontra un evento traumatico recente. La cefalea è più frequente negli ematomi cronici (81%) rispetto a c. Emorragia Intraparenchimale
La cefalea, seppur violenta, nei pazienti colpiti da emorragia intaraparenchimale si associa quasi sempre a segni neurologici focali legati al sanguinamento. Colpisce più frequentemente soggetti affetti da ipertensione arteriosa. Caratteristica è l’insorgenza improvvisa associata a nausea, vomito e a segni di d. Pseudotumor Cerebri
La cefalea va considerata, quando essa si associa a sintomi indicativi di ipertensione endocranica quali edema della papilla, diplopia, riduzione improvvisa del visus in presenza di una TC cerebrale negativa, associata a pseudotumor cerebri (ipertensione intracranica idiopatica). Un aumento della pressione del liquido cefalorachidiano, evidenziabile con la puntura lombare, è di ausilio e. Emorragia Subaracnoidea
Tra le cause gravi di cefalea è una delle più frequenti in DEA. Il paziente giunge riferendo una cefalea “a colpo di pugnale” o a “rombo di tuono” localizzata, spesso, in sede occipitale o al vertice. Si può associare a nausea e vomito. Esame di scelta è la TC cerebrale. Essa andrebbe eseguita entro dodici ore dall’insorgenza della sintomatologia. Una recente review raccomanda di eseguire una puntura lombare nei pazienti con sospetta emorragia subaracnoidea con TC negativa mentre uno studio recente ha dimostrato che, utilizzando una macchina di terza generazione, la TC eseguita entro dodici ore dall’insorgenza della sintomatologia, ha una sensibilità del 100%, che scende all’81% quando eseguita dopo questo periodo. Con il passare dei giorni la capacità della TC di scoprire l’emorragia si riduce ulteriormente scendendo al 50% dopo una settimana e a meno f. Meningite Batterica o Virale
Quando la cefalea si associa a febbre e rigidità nucale va sempre sospettata una meningite. Una diagnosi precoce e un tempestivo trattamento influenzano il decorso della meningite. L’esame di elezione è la puntura lombare. È opportuna per escludere altre g. Encefalite
Alterazioni dello stato di coscienza o manifestazioni convulsive che si associano ad una cefalea devono far sospettare un’encefalite. L’iter diagnostico è lo stesso della meningite. La cefalea, associata a febbre, astenia o altri sintomi sistemici aspecifici, può precedere di qualche giorno l’esordio della sintomatologia cerebrale. h. Ischemia Cerebrale
Distinguiamo una forma transitoria e l’ictus cerebrale. Circa un terzo dei pazienti colpiti da TIA accusano cefalea come sintomo prodromico, di accompagnamento o successivo al deficit neurologico. È più comune nei TIA vertebrobasilari. Nel caso di un attacco ischemico transitorio (TIA) le manifestazioni neurologiche focali quando associate a cefalea possono simulare un’emicrania con aura mentre quando non c’è cefalea un’aura emicranica. Le modalità d’insorgenza, la progressione, la durata, l’età del paziente e gli eventuali fattori di rischio dello stesso possono aiutare nella diagnosi differenziale. Nel corso di un ictus ischemico cerebrale la cefalea è presente soprattutto in corso di ischemia a sede posteriore. Le caratteristiche variano tra i diversi pazienti. Può insorgere prima, i. Dissecazione Carotidea o Vertebrale
La cefalea spesso è il sintomo d’esordio e, in alcuni casi, l’unico riferito dai pazienti con dissecazione carotidea o vertebrale. Interessa il 75% di questi pazienti ed è frequentemente omolaterale al processo di dissecazione. Può precedere quest’ultimo di giorni o anche di settimane. j. Trombosi Venose Intracraniche
La cefalea è presente nei due terzi dei casi e si associa quasi sempre, 95% dei casi, ad altri sintomi neurologici quali crisi convulsive, deficit focali o segni di ipertensione endocranica. La trombosi del seno cavernoso si distingue dal quadro clinico delle trombosi degli altri seni per la presenza di chemosi, ptosi e k. Glaucoma
Una forma particolare di dolore profondo è quello determinato dalle alterazioni dell’idrodinamica oculare. I pazienti che giungono in DEA sono quelli con glaucoma acuto ad angolo chiuso. Clinicamente il dolore si caratterizza per l’estrema intensità del dolore che dal bulbo oculare si irradia alla fronte ed all’emicranio. Può essere bilaterale, associato ad alterazioni della vista, nausea e La cefalea è uno dei sintomi più comuni che si osservano nel DEA, rappresenta l’1% delle visite nel DEA. Fortunatamente pochi di questi pazienti sono affetti da patologie pericolose per la vita. In uno studio, soltanto il 3,8% dei pazienti che si erano presentati nel DEA per cefalea era portatore di un grave processo intracranico come ESA, tumore, meningite, encefalite, ipertensione cerebrale (IC) o infarto Secondo uno studio di Rasmussen et al. la prevalenza della cefalea nel corso della vita, comprese l’e micrania e la cefalea tensiva, per uomini e donne dai 25 ai 64 anni è del 96%. In questo studio la cefalea tensiva rappresentava il 78% e 1’emicrania il 16% delle cefalee. Le donne soffrono di cefalea più degli uomini, sia tensiva (88% contro 69%) sia emicranica (25% contro 8%), gli uomini sono colpiti maggiormente dalla cefalea a grappolo. L’incidenza di questo tipo di cefalea è stato indagato in unico studio, eseguito dai ricercatori della Mayo Clinic, che ha rilevato un’incidenza pari a circa La maggior parte dei pazienti che arrivano al Dipartimento di Emergenza ed Accettazione (DEA) con cefalea non ha un problema pericoloso per la vita. L’andamento accessuale della sintomatologia algica con periodi liberi da dolore sono alcuni degli elementi tipici delle forme primarie. Le forme secondarie sono invece solitamente caratterizzate da un esordio acuto o ingravescente con andamento continuo o remittente e dalla comparsa di altri segni e sintomi neurologici o sistemici. In presenza di una cefalea acuta, che abbia caratteristiche simili agli attacchi precedenti, ma di intensità maggiore, non si può escludere la presenza di una patologia sottostante di gravità tale da mettere a rischio la vita del paziente. Ma come avviene una valutazione di triage? a. Valutazione sulla porta
La valutazione sulla porta di un paziente che presenta cefalea è mirata a trarre il maggior numero di informazioni dall’aspetto e dal comportamento del paziente stesso, oltre che a rilevare segni neurologici evidenti, si andranno a valutare: - modalità d’accesso (paziente deambulante o barellato); - alterazioni dello stato di coscienza (coma, disorientamento, - deficit neurologici evidenti (disturbi dell’equilibrio, segni di b. Raccolta dati
E’ fondamentale l’intervista al paziente ed eventualmente ai familiari e agli accompagnatori, poichè sono soprattutto le modalità d’insorgenza del dolore, le sue caratteristiche e la storia medica passata a rivelare se si tratti di cefalee primarie o secondarie. Riguardo al dolore occorre informarsi su: tempo, modalità, circostanze d’insorgenza; caratteristiche (pulsante, opprimente.). il paziente è un cefalalgico noto o se è il suo primo le caratteristiche del dolore sono le solite o sono diverse; compaiono altri sintomi (nausea, vomito, disturbi del vi sono patologie preesistenti (ipertensione, diabete, assume farmaci (anticoagulanti, nitroderivati) o • La valutazione oggettiva si ottiene con la L’esame fisico in cui si andrà a valutare la presenza di: c. Decisione di triage
Si assegna il codice di gravità seguendo le indicazioni del flow-
- in presenza di sintomi riferibili a meningite è necessario isolare il paziente ed attivarsi per l’invio all’ accettazione delle se il paziente presenta cefalea intensa bisogna sistemarlo in decubito supino o eventualmente, se vi è vomito, nausea o alterazione dello stato di coscienza, in posizione laterale di Schema di triage
IL TRIAGE NELLA CEFALEA
CODICE ROSSO
CODICE GIALLO
CODICE VERDE
Il delicato compito dell’ infermiere professionale è di sospettare fra le migliaia di pazienti, quella piccola, ma significativa percentuale, dall’1 al 4% secondo uno studio, che si reca al DEA per una cefalea secondaria ad una patologia grave ed inquadrarlo in un codice colore di emergenza-urgenza, affinché in tempi celeri inizi la visita medica e il suo iter diagnostico, rispetto ad una cefalea caratterizzata dalle stesse modalità di presentazione delle altre volte in un soggetto che già sa di soffrirne, che dopo alcune domande chiave, racchiuse in un check list può essere inviata ad uno dei centri cefalee aperti evitando così lunghe attese al pronto soccorso. Tabella 3.
Esempio di domande da porre al triage
ANAMNESI: DOMANDE CHIAVE
• Come mai si è recato al pronto soccorso per questo mal di testa? • Primo o peggior mal di testa della vita (first or worst syndrome)? • Comparsa di alterazioni dello stato di coscienza? • Ha già avuto mal di testa simili in passato? • Come e da quando tempo è iniziato il mal di testa? • Ha altri disturbi oltre al mal di testa? Tabella 4.
Segnali d’allarme in pazienti che giungono al DEA per cefalea
SEGNALI D’ALLARME IN PAZIENTE CON CEFALEA • Una cefalea iniziata dopo i 50 anni • Esordio improvviso della cefalea • Peggioramento in termini di frequenza ed intensità • Insorgenza durante sforzi fisici, colpi di tosse, attività • Associata a: torpore psichico, confusione mentale, astenia, vertigini, mialgia, artralgia, febbre • Cefalea di recente insorgenza in pazienti con patologia • Sintomi o segni neurologici focali • Cefalea successiva a trauma cranico I pazienti con cefalea che arrivano in ambulanza, in genere, hanno un’incidenza più elevata di patologie pericolose in confronto a quelli che giungono a piedi con segni vitali stabili e una storia di cefalea dello stesso tipo. Ai pazienti con segni vitali anormali, deficit neurologici focali, o stato di coscienza alterato le cui condizioni richiedono il trasporto con un centro mobile di rianimazione, con accesso venoso, ossigeno e monitoraggio del ritmo cardiaco, verrà assegnato un Di fronte ad un paziente con cefalea, il triagista dev’essere prudente prendere in considerazione l’ESA, la meningite, l’ischemia cerebrale, le lesioni occupanti spazio in rapida espansione, il glaucoma, ematomi sub-durali, l’arterite temporale e l’avvelenamento da monossido di carbonio. La cefalea e lo stordimento sono i due sintomi più comuni dell’avvelenamento occulto da monossido di carbonio, in presenza di questi sintomi è opportuno indagare sul tipo di riscaldamento utilizzato e il lavoro svolto, infatti, non è necessaria l’esposizione ai prodotti della combustione, il cloruro di metilene, che si trova nelle scaglie di vernice, viene Una rilevazione di saturazione di ossigeno con l’ossimetro, in questo caso, risulterebbe falsamente benigna. L’uso o l’abuso cronico di farmaci o droghe quali ergotamina, analgesici, simpaticomimetici, nifedipina, clonidina, nitroderivati, contraccettivi orali, la sospensione di alcuni farmaci, l’uso di Problemi metabolici come un’ipoglicemia o un’iperglicemia vanno Va considerata sempre la possibilità di un attacco ipertensivo e In generale, gli infermieri devono resistere alla tentazione di abbassare la pressione arteriosa nei pazienti con cefalea. L’aumento della pressione arteriosa è una risposta fisiologica normale al dolore e di solito non necessita di nessuna terapia Una pressione elevata è protettiva nei confronti dei pazienti con emorragia intra-cranica poiché questi pazienti hanno bisogno di Una cefalea associata a vertigini e/o vomito in un paziente con una storia di trauma può nascondere un’ematoma subdurale cronico o una sindrome cefalalgica post traumatica, ricordarsi che i pazienti possono avere un’amnesia per l’evento, oppure il trauma può essere avvenuto in un tempo sufficientemente lontano da rendere impossibile la raccolta di un’anamnesi Il 20% dei pazienti con un ematoma sub-durale cronico non ha nessun fattore eziologico identificabile o può presentare la sintomatologia fino a tre mesi dopo l’evento traumatico. II. MATERIALI E METODI
1) verificare la percentuale di pazienti con il sintomo cefalea che fanno ricorso al dipartimento di emergenza; 2) verificare la percentuale di pazienti con cefalea primaria e con 3) verificare l’affidabilità dell’identificazione di problemi inerenti Lo studio è stato condotto dal 1 maggio 2001 al 31 luglio 2001 a Roma presso il DEA di II livello del Policlinico Umberto I. Sono stati arruolati tutti i pazienti che si sono presentati presso la sala triage riferendo cefalea, come sintomo predominante od Di tutti i pazienti è stato registrato il numero della cartella clinica, dalla quale al termine dello studio sono stati tratti tutti i dati. Sono stati monitorati inoltre i successivi 3 mesi, dal 01/08/2001 al 4) il totale dei pazienti che hanno rinunciato alla visita dopo un 5) tra questi quanti hanno riferito il sintomo cefalea; 6) le risorse utilizzate al triage e i tempi di attesa. Dalla cartella clinica in uso presso il triage abbiamo potuto estrapolare i seguenti dati: il sesso del paziente, l’orario di ingresso al DEA, l’orario di dimissione, l’annotazione dell’ora in cui il paziente ha rinunciato alla visita, la sintomatologia riferita, il codice di gravità assegnato, i parametri vitali rilevati, l’esito e la diagnosi di La raccolta delle cartelle è stata operata dagli infermieri di turno al Non è stato posto un limite di età. Comunque il DEA presso cui si è svolto tale studio valuta pazienti con età maggiore di 14 anni, essendo presente all’interno del Policlinico un Pronto Soccorso Per l’analisi statistica sono forniti dati attraverso una statistica descrittiva con media e deviazione standard. Il software utilizzato è Excel 2000 in ambiente windows. III. RISULTATI
Nel primo periodo d’osservazione (01/05 – 31/7/2001) sono stati accettati presso il DEA di II livello del Policlinico Umberto I 22.450 utenti. Di questi, 138 sono stati inseriti per errore e 2.368 non hanno atteso l’ingresso alla sala visita, quindi gli utenti visitati sono stati Gli utenti che hanno riferito cefalea in sala triage sono stati 271, di cui 154 femmine, pari al 56,8%, e 117 maschi, pari al 43,2%. Rispetto al totale gli utenti con cefalea sono stati l’1,2%. Dei 271 utenti 43, pari al 15,9%, non si è sottoposo a visita dopo un tempo medio d’attesa di 6 ore e 14 minuti (v. figura 1). Dei 228 utenti visitati, 118, pari al 52%, hanno avuto una diagnosi di cefalea secondaria (in 1 caso è infettiva) e 109, pari al 48%, diagnosi di cefalea primaria, una paziente ha avuto diagnosi di nevralgia del trigemino (v. figura 2). Le cause di cefalea secondaria sono elencate I pazienti con cefalea primaria erano per il 67,9% donne e per il 32,1% maschi (v. tabella 8); 9 pazienti con cefalea primaria (8,3%) hanno avuto più di un accesso; nonostante fossero attivi due centri specializzati nella cura delle cefalee all’interno del Policlinico, nei tre mesi presi in esame, solo 35 casi delle 109 cefalee primarie diagnosticate sono state inviate all’attenzione dei suddetti centri. Da uno studio prospettico e retrospettivo effettuato presso il DEA sulla diagnosi di cefalea risulta che il paziente, spesso esce con una diagnosi aspecifica di cefalea, non attinente alla classificazione IHS, (questo è dovuto in parte al sistema informatico non aggiornato) e che non sempre è stato inquadrato dal punto di vista terapeutico. Nel successivo periodo d’osservazione (01/08/2001-31/10/2001) Il totale degli accessi al pronto soccorso è stato di 18.460, di cui 1.956 non hanno atteso la visita medica, di costoro, 74 riferivano il sintomo cefalea, 73 erano stati classificati codici verdi, solo uno era stato classificato codice giallo. Il tempo d’attesa è stato di 193:41 ore per Tabella 6.
Pazienti effettivamente visitati e pazienti giunti per cefalea nel
periodo preso in esame
Tabella 7.
Prevalenza dei due sessi nelle varie fasce di età
Tabella 8.
Patologie causa di cefalea secondaria
Figura 1.
Pazienti con cefalea non visitati (periodo 01/5 – 31/7/2001)
Figura 2.
in rosso le cefalee secondarie e in azzurro le cefalee primarie
IV. DISCUSSIONE
Nel primo periodo preso in esame dei pazienti giunti al DEA l’1,2% ha lamentato, come unico sintomo o come parte di una più ampia Il numero delle cefalee primarie è stato di 109, pari al 48%, mentre quello delle cefalee secondarie 118, pari al 52%; un numero così elevato di cefalee primarie giunte al pronto soccorso è sintomo dell’utilizzo improprio dei servizi di emergenza da parte degli utenti e forse anche dei medici di base. Le cefalee primarie viste al pronto soccorso, infatti, dovrebbero essere inversamente proporzionali a quelle secondarie. Tra le cefalee secondarie solo un caso è risultato di natura infettiva, pari al 1,18% di dette cefalee. Il dato rilevato conferma la validità del triage effettuato dagli infermieri del DEA e del 118 che indirizzano i casi sospetti per patologie infettive Un dato già presente in letteratura, anche in misura maggiore a quanto da noi rilevato, è il numero ripetuto di visite da parte dello stesso paziente presso il DEA per cefalea negativo per il paziente che continua ad essere cefalalgico nonostante le visite mediche ripetute, per i costi sanitari e per l’affollamento dei pronto soccorso. Il non corretto rapporto tra la medicina di base e le strutture sanitarie specialistiche presenti sul territorio, il non corretto utilizzo dell’utente delle strutture di emergenza, il mancato invio, da parte di alcuni medici del DEA, dei pazienti affetti da cefalea ad un Centro Cefalee, hanno prodotto il ripetersi delle visite al DEA. Nel successivo periodo d’osservazione (01/08/2001-31/10/2001) la popolazione dei pazienti con cefalea che ha rinunciato alla visita è stata maggiore del periodo precedente, ma, il tempo medio d’attesa prima della rinuncia è stato inferiore (ore 02:46 rispetto alle ore Questo dato potrebbe essere dovuto all’apertura di un centro cefalee a settembre, nei pressi del DEA, dove è stato possibile inviare in orari d’apertura, dopo una consultazione telefonica con il neurologo dell’UTN, i pazienti che si sono presentati al DEA riferendo cefalea senza segnali d’allarme. Non si è potuto riscontrare il dato oggettivamente in quanto il sistema informatizzato non prevede nell’esito la voce “inviato in ambulatorio” per cui è stato necessario chiudere questi casi come “inseriti per errore”. Nei restanti pazienti, l’infermiere, dopo il racconto anamnestico, i parametri vitali (PA, FC, GHT, TC, GCS), e l’attribuzione di un codice di triage di non urgenza, ha comunque fatto opera di educazione sanitaria informandoli della possibilità di fruire dell’ambulatorio su Grafico 1
ESITO INTERVENTI MESI DI AGOSTO-SETTEMBRE-OTTOBRE 2001
Grafico 2.
ORE DI ATTESA DEI PAZIENTI CON CEFALEA
V. CONCLUSIONI
Nella logica che ogni intervento attuato dovrebbe avere come obiettivo la riduzione del numero degli stessi, è fondamentale: l’invio per l’inquadramento diagnostico terapeutico, da parte del medico del pronto soccorso che ha gestito il paziente, all’ambulatorio la formulazione di una diagnosi corretta e di una terapia specifica che riduca il rischio di cronicizzazione e l’ insorgenza di nuove cefalee, secondarie all’uso di farmaci sintomatici; l’aggiornamento del sistema computerizzato, inserendovi, quantomeno, le diagnosi corrispondenti ai primi due livelli diagnostici E’ in corso una richiesta di Istituzione di un Centro Regionale per le Cefalee, che tra le sue attività prevede un servizio di consulenza per i pazienti che giungono al DEA. Grazie ad una collaborazione tra infermieri di triage, medici di urgenza e neurologi dell’ UTN, utilizzando strutture e risorse già esistenti (neurologo di guardia al DEA, reperibile unità cefalee, diagnostica strumentale), i pazienti potranno essere inviati, se rispondenti ai criteri diagnostici internazionali per cefalea primaria direttamente dall’infermiere di triage al neurologo dell’ UTN. L’infermiere per la valutazione, utilizzerà una check-list (tabella 3) by-passando la visita degli internisti (per la quale vi sono lunghi tempi d’attesa). I neurologi provvederanno ad instaurare una terapia specifica per cefalea primaria ed invieranno il paziente entro 24 ore all’ambulatorio cefalee-Dea presso il reparto di neurochirurgia. Nell’ ipotesi di un errore di valutazione da parte dell’operatore al triage, il paziente verrebbe reinviato dai neurologi al triage per seguire il comune I vantaggi di un tale modello di organizzazione sono: Il controllo sulle spese sanitarie:
• riduzione esami diagnostici; • riduzione ulteriori visite al DEA; • riduzione ricoveri impropri. La migliore qualità dell’assistenza ai pazienti con cefalea
primaria e secondaria :
• i pazienti con cefalea primaria non hanno tempi di attesa e vengono visti subito con eliminazione del fenomeno “dell’andata • i pazienti con cefalea primaria vengono inviati al Centro Cefalee del Policlinico con eliminazione del fenomeno delle visite ripetute. BIBLIOGRAFIA
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