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Glossar Kokainbehandlungen
Übersicht über den Stand der Behandlungen
von kokainbedingten Störungen
Rudolf Stohler, Dr. med., Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Toni Berthel, Dr. med., Integrierte Psychiatrie Winterthur Michael Herzig, Ambulante Drogenhilfe/Heroingestützte Behandlung der Stadt Zürich Peter Burkhard, Die ALTERNATIVE, Ottenbach Thomas Meyer, Dr. med., Forel-Klinik, Ellikon a. d. Thur Marco Olgiati, Dr. med., frei praktizierender Psychiater Daniel Meili, Dr. med., Arbeitsgemeinschaft für risikoarmen Umgang mit Drogen ARUD Zürich, Barbara Sprenger, Apothekerverein des Kantons Zürich Glossar zur Behandlung von kokainbedingten Störungen Allgemeine Prinzipien der Therapie von Substanzstörungen.3 Gruppen von Konsumentinnen und Konsumenten .5 Psychotherapeutisch-psychosoziale Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem Wirksamkeitsnachweis .6 Community reinforcement approach (CRA).6 Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit einer gewissen Plausibilität) .8 Behandlung von Mehrfachabhängigen mit Kokainkonsum .9 Jugendliche mit schädlichem Gebrauchsmuster.9 Zusammenarbeit und Unterstützung .12 Glossar zur Behandlung von kokainbedingten Störungen
1. Vorwort
Es wird hier die erste Version eines Glossars zur Behandlung von Kokainabhängigkeit und -missbrauch vorgelegt. Die Form eines Glossars mit Hinweisen auf Behandlungsmöglichkeiten wurde gewählt, weil die wissenschaftliche Literatur das Erarbeiten von eigentlichen Behandlungsrichtlinien noch nicht erlaubt. Gleichzeitig können al fäl ige Aktualisierungen leicht integriert werden. Die hier gemachten Aussagen berücksichtigen neben der einschlägigen wissenschaftlichen Literatur auch Therapieempfehlungen anderer Autorengruppen (US Center for Substance Abuse Treatment 2005, Thomasius et al. 2004, Ford 2004) sowie die persönliche, klinisch-therapeutische Erfahrung, der an der Ausarbeitung des Basiskenntnisse der Pharmakologie von Kokain, der pathophysiologischen Grundlagen von Wirkungen und Nebenwirkungen sowie der Therapiekonzepte werden vorausgesetzt. Auf die Besprechung von Notfallsituationen wird verzichtet, zumal deren Behandlung meist symptomatisch und unspezifisch erfolgt. Hierzu sei auf die umfangreiche Literatur verwiesen (z.B. Stohler 2004, Oppliger 2000, Ladewig und Stohler 1999). Die am Schluss aufgelisteten Referenzen laden zu einer Vertiefung 2. Allgemeine Prinzipien der Therapie von Substanzstörungen
Ein Therapiebeginn sol te möglichst schnel erfolgen. „Motivationsprüfungen“, z.B. in Form von mehrmaligen Vorgesprächen, haben sich teilweise als kontraproduktiv erwiesen (Bel , Chan et al. 1995, Maddux, Desmond et al. 1995). Wegen möglicher il egaler Aktivitäten, paranoider Tendenzen und Schamgefühlen sind die Angaben von Kokain missbrauchenden Personen oft unvollständig oder dissimulierend. Um resultierende Missverständnisse zu minimieren, ist gerade bei Behandlungsbeginn auf transparente Information und empathisch-zugewandtes, nicht- (ab-)wertendes Verhalten zu achten (US Center for Substance Abuse Treatment 2005). Die Behandlung sol im „least restrictive setting possible“ durchgeführt werden (Mirin, Batki et al. 1995), auch um die Eigenverantwortlichkeit der Patientinnen und Patienten zu fördern. Konfrontation und autoritäre Anweisungen sind wenig hilfreich (Schneider, Glossar zur Behandlung von kokainbedingten Störungen Diagnostiziert wird eine Abhängigkeit resp. ein schädlicher Gebrauch von Kokain gemäss den Diagnosekriterien des ICD-10 (Dilling, Mombour et al. 1991) oder des DSM-IV (American Psychiatric Association 1994). Der Kokainkonsum soll durch eine Urinuntersuchung (oder al enfalls einer anderen Körperflüssigkeit) dokumentiert werden. Eine umfassende Abklärung hat ggf. über einen längeren Zeitraum - paral el zur Vertrauensbildung - zu erfolgen und erleichtert die Benennung gemeinsamer Therapieziele. Hierzu gehört typischerweise die Verbesserung des al gemeinen Gesundheitszustandes durch Abstinenz oder kontrol ierten Konsum und durch die gezielte Behandlung von Begleiterkrankungen; weiterhin eine Verbesserung der sozialen Integration, z.B. durch finanziel e Sanierung, Regelung der Wohn- und Beschäftigungssituation, die Wiederherstel ung von Beziehungen usw. (Stohler, 2004). Häufig muss kognitiven Defiziten Rechnung getragen werden (Dürsteler-MacFarland, Herot-Cereghetti et al. 2005, Ornstein, Iddon et al. 2000). Kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden sind insbesondere bei guten kognitiven Fähigkeiten erfolgversprechend (z.B. „Module“ mit Manual zur Kurztherapie). Die teilweise desolate soziale Situation erfordert häufig sozialarbeiterische Unterstützung. Besonders zu Beginn und bei Krisen kann eine intensive Behandlung mit bis zu täglichen Kontakten notwendig sein. Der Ansatz ist insgesamt multimodal. Die Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als al einige Somatische Begleit- und Folgeerkrankungen (HIV und AIDS, Hepatitiden, Abszesse, Läsionen der Nasenscheidewand, arterielle Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Infarkte, Epilepsie etc.) müssen häufig mitbehandelt werden. Auf parallelen oder den Kokainkonsum triggernden, resp. auf die Minderung des „crash“ abzielenden, übermässigen Alkoholkonsum, muss besonderes Augenmerk gelegt werden (Kontrol verlust nach Alkoholkonsum). Ambulante Behandlungen und Behandlungen in einer Tagesklinik sind bei fachgerechter Indikation kostengünstiger und effektiver als vollstationäre (Alterman, O'Brien et al. 1993). Sinnvol scheint deshalb ein Vorgehen nach dem Subsidiaritätsprinzip (möglichst wenig eingreifende, kostengünstige Intervention, erst bei mangelndem Erfolg Steigerung der Intensität). Kurzhospitalisierungen bewähren sich besonders in Krisensituationen Glossar zur Behandlung von kokainbedingten Störungen (Initiierung der Behandlung, Rückfäl e auffangen) sowie zur Stabilisierung und Verhinderung von Folgeschäden (Stohler 2004). Länger dauernde stationäre Interventionen eignen sich am ehesten für Abhängige mit psychischen, somatischen und sozialen Mehrfachproblemen (Obdachlosigkeit, schwere psychiatrische Komorbidität etc.; siehe z.B. Turner, Turner et al. 1999). 3. Prävalenz des Kokainkonsums
In vielen industrialisierten Ländern hat die Prävalenz des Konsums und damit fast immer auch die des schädlichen Konsums und der Abhängigkeit von Kokain zugenommen (EMCDDA 2005). Die Datenlage in der Schweiz ist ungenügend. Es herrscht aber auch hier der Eindruck vor, dass vermehrt Kokain konsumiert wird (De Preux, Dubois-Arber et 4. Gruppen von Konsumentinnen und Konsumenten
Es sind verschiedene Einteilungen beschrieben worden (z.B. Haasen, Prinzleve et al. 2004, Prinzleve, Haasen et al. 2004, Haasen and Krausz 2001, Kuebler, Hausser et al. 2000, Hausser, Kübler et al. 1999, Kreek 1996, Avants, Margolin et al. 1994). Nach sozialen Kriterien lassen sich zwei hauptsächliche Gruppen (und viele Untergruppen) von Personen mit Störungen durch Kokain charakterisieren, wobei die a) Sozial gut Integrierte (z.B. „Stressberufe“, Partyszenengänger) b) sozial Marginalisierte (z.B. Prostituierte, Obdachlose, Mehrfachabhängige) Andere Einteilungskriterien sind unterschiedliche Konsumformen (i.v., sniffen, rauchen; Monokonsum resp. gleichzeitiger Konsum mehrerer Substanzen), Konsumfrequenzen („binge“, „non-binge“), unterschiedliche galenische Formen (Salz, Base) oder das Vorhandensein zusätzlicher Krankheiten und Störungen (Kardiopathien, Neuropathien, hirnorganische, schizophrene, depressive etc.). Häufig liegen Mehrfachabhängigkeiten (Alkohol, Opiate, Benzodiazepine), somatische Begleit- und Folgekrankheiten, sowie psychiatrische „co-occurring disorders“ (Persönlichkeitsstörungen, Depressionen, organische Störungen, bipolare Störungen, ADHD, schizophrene Störungen etc.) vor. Es ist notwendig, diese zu erkennen und zu Glossar zur Behandlung von kokainbedingten Störungen behandeln. Suizidalität ist häufig (z.B. beim „Kokain-Crash“) und immer zu beachten! 5. Therapie
Wichtigstes Therapieziel ist die Erhaltung resp. Wiedererlangung der Gesundheit, sozialer Integration und Partizipation, was unter medizin-ethischen Gesichtspunkten mit der „salus aegrotorum“ (dem Wohlbefinden der Kranken) einhergeht. Danach richtet Abstinenz, kontrol ierter Konsum, Behandlung von Begleit- und Folgekrankheiten und – Störungen sollen helfen, dieses umfassende Ziel zu erreichen. Mit den Betroffenen ist eine Einigung über (vorläufige) Therapieziele und -methoden zu treffen. Die vielschichtigen Problemstellungen erfordern in der Regel ein flexibles interdisziplinäres Vorgehen (s. auch unter 2). Psychotherapeutische Methoden sind vor al em in der Postakutphase von Bedeutung. Dabei hat sich bisher kein bestimmter Therapieansatz als generell überlegen erwiesen. 5.1 Psychotherapeutisch-psychosoziale Behandlungsansätze mit wissenschaftlichem 5.1.1 Community reinforcement approach (CRA) Der CRA geht davon aus, dass der Konsum durch substanzimmanente Verstärker und Mangel an alternativen Verstärkern aufrechterhalten wird. Therapeutisch werden Verstärker benutzt, die im Gemeinwesen zur Verfügung stehen und mit dem Kokainkonsum möglichst inkompatibel sind, um Veränderungen zu erwirken. Typische Elemente, die dabei eingesetzt werden, sind: Verhaltensanalyse, Eheberatung, Berufsberatung, Sozialberatung, Vermittlung von „skil s“ (Fähigkeiten), Entspannungstrainings (Roozen, Kerkhof et al. 2003, Meyers and Mil er 2001; Manual Besonders in den USA wird versucht, mit Anreizen und Belohnungen kokainfreies Verhalten (festgestel t z.B. in Urinproben) zu belohnen. Es werden „vouchers“ Glossar zur Behandlung von kokainbedingten Störungen (Gutscheine) oder andere Belohnungen („take home“ Dosen für Substituierte etc.) abgegeben. Auch bei Mehrfachabhängigen kann durch ein solches Anreizsystem versucht werden, den Verzicht auf den Konsum von Kokain zu fördern (Kidorf, Hollander et al. 1998, Higgins 1997, Silverman, Higgins et al. 1996, Higgins, Budney et al. 1994). Ob sich ein solches Anreiz- und Belohnungsmodell in Europa in einem ähnlichen Umfang bewährt und auf Akzeptanz stösst und sich zugleich finanzieren lässt, muss sich erweisen (ausführlichere theoretische Begründung in: Silverman, Higgins et Mit dem Verfahren der Rückfallverhütung (relapse prevention) wird versucht, das Rückfallrisiko durch eine Verbesserung der Selbstkontrol funktionen zu vermindern. Es sollen riskante Situationen - aber auch analoge Gedankengänge - erkannt und protektive Reaktionsmuster („coping skil s“, „skil training“) vermittelt werden. Systematisch sol der Umgang mit „craving“ gelernt werden. Fal s es trotzdem zu einem Rückfall kommt, wird versucht diesen zu begrenzen (Carroll 1996, Graham, Annis et al. 1996, Velicer, DiClemente et al. 1990, Marlat & Gordon, 1985, Weiss et al., 2003). Im Matrix-Modell werden verschiedene Ansätze kombiniert. Hier kommen auch Methoden der Selbsthilfeorganisationen und -gruppen zum Einsatz, beispielsweise das 12-Schritte-Programm der „narcotics anonymous“ (NA) oder psychoedukative Verfahren für Familien etc. (Shoptaw, Rawson et al. 1994). Die Teilnahme an Programmen der NA wird von einigen PatientInnen abgelehnt, da eine Affinität zu (religiös-) spirituel en Haltungen besteht. Die NA sind damit nur für 5.1.5 Behaviorale Familientherapie Dieses therapeutische Verfahren vereinigt Prinzipien der systemischen mit solchen der Verhaltenstherapie (Fals-Stewart et al., 1996). Glossar zur Behandlung von kokainbedingten Störungen 5.1.6 Analytische Gesprächstherapie Analytische Therapieansätze sol en beitragen, den Umgang mit Affekten, die Impulskontrol e und das Beziehungsverhalten zu überdenken und zu verbessern. Zusätzlich soll das Selbstwertgefühl gehoben werden (Waska 1998, Jerry 1997, Goodman 1993). Klassische analytische Gesprächstherapien müssen an die Gegebenheiten der Substanz - insbesondere der Kokainabhängigen - angepasst werden (Woody, McLellan et al. 1986, Woody, Luborsky et al. 1983). Ein solches angepasstes Verfahren stel t die supportiv-expressive Therapie dar (vgl. z.B. Woody et Bei fast al en Ansätzen zur Behandlung von Substanzstörungen sind (zusätzliche) supportive Verfahren wirksam. Auf der Basis einer tragfähigen therapeutischen Beziehung kommen Ich-stützende Elemente zum Einsatz. Die Wirksamkeit supportiver Ansätze ist belegt (z.B. Crits-Christoph et al.; 1999). 5.2 Ansätze ohne (klaren) wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis (aber mit einer Ein dem CRA ähnliches Verfahren (Hser, Polinsky et al. 1999). In Einzelfal darstellungen wird der Einsatz von Akupunktur in der Behandlung von Kokainabhängigen als hilfreich beschrieben. In der Regel kommt die Ohrakupunktur zum Einsatz. Es soll das Craving beeinflusst und vegetative Spannungen reduziert werden. Anfänglich günstig scheinende Studienresultate haben sich nicht halten lassen. (Margolin, Kleber et al. 2002), (Avants, Margolin et al. 2000). Stationäre Kurztherapie im Rahmen einer Krisenintervention scheint aufgrund von Einzelbeobachtungen sinnvoll. Dabei ist der Leidensdruck im und kurz nach dem Glossar zur Behandlung von kokainbedingten Störungen Rückfall in der Regel gross. Nach einer ersten körperlichen und psychischen Stabilisierung nimmt der Wunsch, weiterhin eine Behandlung in stationärem Rahmen zu absolvieren, häufig rasch ab. Es ist hier besonders wichtig, die Bereitschaft für eine nachfolgende ambulante Behandlung aufzubauen (motivational interviewing etc.; siehe z.B. DiClemente, Haug et al. 2003). Repetitive Therapien sind häufig effektiver als Eine langdauernde (0,5-2 Jahre) stationäre Behandlung – in Therapeutischen Gemeinschaften - ist wohl nur bei Kokainabhängigen mit einem polytoxikomanen Konsummuster und schwerer zusätzlicher Psychopathologie in Einzelfällen sinnvoll (Zweben 1986). Kokainkonsum ist vergleichsweise häufig mit psychischen Störungen und Verhaltensauffälligkeiten assozi ert, die ihrerseits eine stationäre Langzeittherapie 5.3 Besonders zu beachtende Problemfelder 5.3.1 Behandlung von Mehrfachabhängigen mit Kokainkonsum Mehrfachabhängige mit Kokainbeikonsum sind in der Schweiz in der Regel – wenigstens zeitweise und meist mehrmals - in Methadon- oder anderen Opioid- Substitutitonsbehandlungen eingebunden. Bei dieser Klientengruppe ist vorerst auf eine ausreichende Dosierung der Substitutionsmedikamente zu achten (Kreek et al., 1999, Schottenfeld, Pakes et al. 1997, Tennant and Shannon 1995, Magura, Siddiqi et al. 1991). Ob speziel e Substitute (Buprenorphin, Heroin) zur Behandlung von kombinierten Abhängigkeiten speziel geeignet sind, wird kontrovers diskutiert (Gschwend, Eschmann et al. 2003; Mel o and Negus 1998; Strain, Stitzer et al. 1994). 5.3.2 Jugendliche mit schädlichem Gebrauchsmuster Früher Konsum im Jugendalter erschwert Entwicklung oder verstärkt Entwicklungsdefizite in relevanten Lebensbereichen wie z.B. in Schule, Beruf und Familie. Hier ist es selbstverständlich wichtig, schulische und beruflich Perspektiven in Glossar zur Behandlung von kokainbedingten Störungen Familientherapeutische Ansätze haben sich gegenüber Einzelbehandlungen als überlegen erwiesen (Shadish et al., 2000; Stanton and Shadish 1997). Die Behandlung von komorbiden Störungen verbessert die Behandlungsergebnisse (Kampman, Pettinati et al. 2004). Medikamente können zur Behandlung des Entzugssyndroms sowie zur mittelfristigen Behandlung resp. Langzeitbehandlung eingesetzt werden (Kampman, Volpicelli et al. 2002). Die hier aufgeführten Medikamente sind in al er Regel für die Indikation „Behandlung der Kokainabhängigkeit“ nicht zugelassen. Deren Verschreibung richtet sich daher nach den Bestimmungen des „off-label-use“ im Arzneimittelrecht. Solche Behandlungen sind nur im Einzelfal möglich. Die behandelnden Ärztinnen und Ärzte übernehmen dabei eine erhöhte eigene Verantwortlichkeit für die Behandlungsrisiken; Nebenwirkungen müssen der swissmedic gemeldet werden. Behandelte (und al enfal s auch ihre gesetzlichen Vertreter) müssen zudem in jedem Fal über die Anwendung ausserhalb der zugelassenen Indikation detailliert informiert und eine schriftliche Einverstandserklärung eingeholt werden. Die Tatsache, dass Alternativen fehlen bzw. dass zugelassene Medikamente schon versucht und nicht vertragen wurden oder nicht geholfen haben, sind in der Krankengeschichte zu dokumentieren. Medikamente, die dem Betäubungsmittelgesetz (BtmG) unterstehen, sind in der Verordnung des Schweiz. Heilmittelinstituts über die Betäubungsmittel und psychotropen Stoffe aufgelistet. Werden solche Medikamente für eine Therapie verwendet, schreibt das BtmG eine kantonale Bewilligung vor (Art. 15a, Abs. 5 BtmG). Voraussetzung einer Behandlung mit Stimulanzien (Methylphenidat, Modafinil, Dexamphetamin etc.) ist eine gewisse Verlässlichkeit der PatientInnen (Diversifikation, Überdosierung). Die Wirksamkeit einer Behandlung mit Stimulanzien (v.a. Methylphenidat) ist bei Entzugsbehandlungen (für ca. 1-2 Wochen) einigermassen belegt; für Langzeitbehandlungen nur bei komorbidem ADHD (Somoza, Winhusen et al. Glossar zur Behandlung von kokainbedingten Störungen 2004; Dackis, Lynch et al. 2003; Dackis and O'Brien 2003; Shearer, Wodak et al. 2003; Camacho and Stein 2002; Kosten and Biegel 2002; Brady, Sonne et al. 2002; Rush, Kel y et al. 2002; Schubiner, Saules et al. 2002; Jasinski 2000, Levin, Evans et al. 1998; Grabowski, Roache et al. 1997; Margolin, Avants et al. 1996; Stine, Krystal et al. 1995; Khantzian, Gawin et al. 1984; Gawin, Riordan et al. 1985). Eventuel sind Stimulanzien auch geeignet bei komorbider HIV/AIDS-assoziierter fatigue. Die Behandlung mit Kokain selbst stel t einen Spezialfal dar. Aus verschiedenen Voruntersuchungen geht hervor, dass eine solche Behandlung das Verlangen nach Kokain al enfalls verstärken kann (Donny, Bigelow et al. 2003; Foltin, Ward et al. 2003; Fil more, Rush et al. 2002; Walsh, Haberny et al. 2000). Ob und wie mit „Settingparametern“ der Gefahr einer Konsumeskalation entgegengetreten werden Speziel e Probleme: Modafinil induziert den Metabolismus steroidaler Kontrazeptiva. Frauen im gebärfähigen Alter ohne Kinderwunsch müssen auf eine andere effektive Schwangerschaftsverhütungsmethode wechseln! 5.4.2.1 Anti-Epileptika, mood-stabilizer Sehr präliminäre Evidenz unterstützt den Einsatz von v.a. Valproat und Topiramat (Sofuoglu and Kosten 2005; Kampman, Pettinati et al. 2004; Lima, Lima et al. 2000). Vigabatrin hemmt selektiv und irreversibel die GABA-Transaminase und steht vor der klinischen Zulassungsprüfung als Anti-Kokain-Medikation in den USA (NIDA, 2005). Tiagabin: Ähnliche Befundlage wie bei Vigabatrin. Bei beiden Geschlechtern präliminäre Wirksamkeitsevidenz (Sofuoglu, Mitchel et al. 5.4.2.3 GABA(B)-Agonisten (Baclofen) Eventuell wirksam gegen das „Reinstatement.“ (Kaplan, McRoberts et al. 2004; Shoptaw, Yang et al. 2003; Cousins, Roberts et al. Glossar zur Behandlung von kokainbedingten Störungen Wegen der Gefahr der Aggravation einer kritischen kardialen Situation während des Konsums, ist es nur während der Entzugsbehandlung oder sonst gesicherter Abstinenz Disulfiram reduziert die Aktivität der Serumesterasen und der Dopamin-Hydroxylase: Effektiv v.a. in Kombination mit CBT, v.a. für Männer geeignet (Carroll, Fenton et al. 2004; Jofre-Bonet, Sindelar et al. 2004). 5.4.5 (stimulierende) Antidepressiva Z. B. Bupropion, Reboxetin, Selegilin, Venlafaxin (Lima, Reisser et al. 2003). Im Allgemeinen v.a. antidepressiv wirksam; weniger gegen Konsum. Vielversprechender harm-minimization-Ansatz (Herning, King et al. 1997). Noch nicht klinikreif (Kosten and Biegel 2002). 6. Differentielle Indikation
Zur differentiel en Indikation liegen kaum Erkenntnisse vor, die über das im obigen Text 7. Zusammenarbeit und Unterstützung
Zusammenarbeit ist unverzichtbar. Mit dem hier vorliegenden Glossar sol auch die Zusammenarbeit und der Meinungsaustausch zwischen Fachleuten und ihren Institutionen erleichtert werden. Bemerkungen können Sie gerne an folgende Adresse Glossar zur Behandlung von kokainbedingten Störungen
8. Ausblick
Die Arbeitsgruppe wird das vorliegende Papier periodisch aktualisieren; spätestens in einem Jahr. Die jeweils neueste Version des Glossars können Sie ab sofort auf der Website www.kokainbehandlung.ch herunterladen oder gleich dort online anschauen. 9. Referenzen

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Source: http://www.vevdaj.ch/pdf/Glossar_Kokainbehandlungen.pdf