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TOPICOS DE ACTUALIDAD
Guias para el diagnóstico y tratamiento el síndrome metabólico y la diabetes tipo
2 (DM2). Nuevos criterios
Recientemente el National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NECP-ATPIII)(1) identificó 6 componentes del síndrome metabólico: 1): obesidad abdominal; 2) dislipidemia aterogénica; 3) hipertensión arterial; insulino resistencia / intolerancia a glucosa, 5) estado pro inflamatorio (elevación de la proteína C reactiva); 5) estado protrombótico: aumento en el plasma del PAI –1(Plasminogen activator inhibitor-1) y fibrinógeno. El punto 4, la insulino resistencia / intolerancia a glucosa indica una serie
de estados que pueden, si no son controlados, preceder a la diabetes (pre- diabetes) y son definidos por una glucosa alterada en ayunas (GTA) y/o una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) anormal. Los criterios la American Diabetes Association (ADA) en este punto son: (2) Tabla 1. Criterios de la ADA para definir
prediabetes y diabetes
Glucemia
en ayunas
(mmol/L)
(mmol/L)
basal y aas 2 horas de una carga de diabetes la glucosa, en ayunas >/= 126 mg/dL en dos oportunidades (días Diabetes
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La diabetes tipo 2 (DM2) es una de las enfermedades con mayor impacto social y sanitario por su elevada prevalencia, sus complicaciones crónicas y la alta mortalidad asociada. Los pacientes con DM2 tienen un incremento de 3-4 veces en la morbimortalidad cardiovascular y es un factor de riesgo mayor e independiente para enfermedad cardivascular. Existe una predisposición genética para el desarrollo de DM2 que es activada por factores modificables, como son la obesidad y el sedentarismo, con una progresiva disminución de la secreción de insulina y consecuente desarrollo de la DM2 Para el diagnóstico de Síndrome Metabólico los criterios de la OMS ( 3 ) requieren el diagnóstico de GAA – ITG o DM2 más dos de los siguientes • Medicación antihipertensiva y/o presión arterial alta ( 140/ 90 mm Hg) • Triglicéridos: >/=150 mg/dL ( >/= 1,7 mmol/L) • HDL col <35 mg/dL ( > 0,9 mmol/L) en hombres o < 39 mg/dL • IMC > 30 kg/m2 y/o cintura/cadera > 0.9 en hombres , > 0.85 en mujeres • Microalbuminuria >/= 20 µg/min o albúmina/creatinina 30 mg / g Por su parte, los criterios clínicos del NECP-ATPIII para el diagnóstico de síndrome metabólico son ligeramente distintos (1) • Obesidad abdominal: CC: > 82 cm (mujer) y > 102 cm (hombre) • HDL col < 50 (mujer) o < 40 (hombre) • Presión arterial >/= 130 / >/= 85 mm Hg Nótese que el NECP-ATPIII establece valores más bajos para la presión arterial y la ADA para la glucosa en ayunas >/= 100 mg/dL )
Tratamiento de la prediabetes y la diabetes tipo 2
Para el tratamiento de la prediabetes y la diabetes tipo 2, hasta la fecha los
ensayos clínicos demuestran que un cambio en el estilo de vida que disminuya la obesidad, promueva la actividad física y modifique la dieta son las medidas que pueden reducir la incidencia de la DM2 (4) Las repercusiones de las complicaciones de la DM2 (retinopatía, neuropatía, nefropatía y pie diabético) afectan notablemente a la calidad de vida de estos pacientes y comportan un elevado costo para el sistema sanitario (1), por lo que el tratamiento debe ser 8 (1) Guías DM2 p. 5
• Desaparición de los síntomas derivados de la hiperglucemia. • Evitar las descompensaciones agudas de la enfermedad. • Evitar o retrasar la aparición o progresión de las complicaciones - Microangiopáticas: retinopatía, nefropatía y neuropatía diabética - Macroangiopáticas: cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, arteriopatía periférica Y para ello se recomienda seguir los criterios o metas de la Tabla (5, 6)
Tabla 2 Metas para el control de la DM2
Variable
Glucemia basal y preprandial - mg/dL
Glucemia postprandial ( 2 horas ) - mg/dL
Glucemia al acostarse - mg/dL 100-140
Glicohemoglobina A1C - %
Colesterol total - mg/dL
( mmol/L)
Colesterol LDL – mg/dL
(mmol/L)
Colesterol HDL – mg/dL
(mmol/L)
Triglicéridos mg/dL
(mmol/L)
Presión arterial sistólica - mm Hg
Presión arterial diastólica - mm Hg
Indice de masa corporal - kg/m2
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Siendo la nefropatía diabética una complicación frecuente, el control de la excreción urinaria de albúmina (Alb) debe asociarse a las medidas anteriores Tabla 3 Excreción Urinaria de Albúmina

Categoría
Orina parcial
Orina de 4 hs
( µg Alb / mg de
o nocturna
creatinina)
( µg Alb / mg de
(mg Alb/24h)
Creatinina)
albuminuria
Macro-
albuminuria
El tratamiento inicial de la DM2 consiste en establecer un plan de alimentación y actividad física adecuadas que permita controlar las cifras de glucemia. Estas medidas son insuficientes en la mayoría de los pacientes, por lo que en ausencia de criterios de insulinización (glucemia basal mayor de 300 mg/dL, infecciones, cirugía mayor, fase aguda de un infarto de miocardio y durante el embarazo y lactancia), se debe instaurar tratamiento con un fármaco oral (1). Como la DM2 es la resultante de una interacción dinámica entre los defectos en la secreción y acción de insulina, los criterios de la selección de la droga incluirían características del paciente (peso, edad, grado de hiperglucemia, comorbilidades) y las propiedades farmacológicas del medicamento (modo de La monoterapia es usualmente primero recomendada, pero la terapia combinada, usando drogas con efectos aditivos o sinergísticos, puede ser requerida para obtener apropiado control de glucosa. Como la historia natural de la enfermedad está caracterizada por agotamiento progresivo de las células beta, la insulina exógena puede ser requerida a largo plazo, usualmente en combinación con agentes orales. Finalmente, como los pacientes con DM2 son insulino resistentes y frecuentemente tienen un síndrome metabólico, una intervención multifactorial que incluya tratamiento agresivo de hipertensión arterial y dislipidemia, es recomendada para reducir la incidencia de Cuatro clases de medicaciones orales han sido usadas extensivamente para el tratamiento de pacientes con DM2: 1.- Secretagogos de insulina (sulfunilureas y glinidas: repaglinida y nateglinida); 2.- Biguanidas (metformin); 3.- Thiazolidinedionas (pioglitazona y rosiglitazona); 4.- Inhibidores de la 8 (1) Guías DM2 p. 7
Las sulfunilureas y glinidas estimulan la secreción de insulina, las biguanidas actúan promoviendo la utilización de de glucosa y reduciendo la producción hepática de glucosa, los inhibidores de la absorción de carbohidratos en el intestino y thiazolidinedionas mejoran la acción celular de insulina sobre glucosa y el metabolismo lipídico. Los pacientes con hiperglucemia suave serían preferiblemente tratados con metformin, acarbosa o thiazolidinedionas (las cuales no son asociadas con riesgo de hipoglucemia), mientras pacientes con hiperglucemia severa En pacientes moderadamente hiperglicémicos no obesos, sería preferida una thiazolidinedionas tendrían prioridad en pacientes DM2 obesos e insulino resistentes. Acarbosa es principalmente indicada para reducir las fluctuaciones de glucosa postprandial, pero es poco usada por sus efectos colaterales gastrointestinales. Las combinaciones de terapia más usadas son: sulfunilureas + metformin, sulfunilureas+thiazolidinedionas. Cada agente antihiperglicémico puede ser combinado también con insulina para mejorar el control glicémico y/o reducir el requerimiento de insulina de pacientes diabéticos con falla secundaria al tratamiento oral. Finalmente se debe tener cuidado en el tratamiento de los pacientes ancianos y/o aquellos con insuficiencia renal, especialmente con el uso de sulfunilureas (alto riesgo de hipoglucemia) y metformin (alto riesgo de acidosis láctica) (9,10,11). El diagnóstico temprano de los estados de resistencia a la insulina, la indicación de cambios en hábitos de vida y el control del sindrome metabólico son altamente prioritarios ya que estamos en presencia una verdadera epidemia de estos cuadros que son prevenibles.
REFERENCIAS
2- Grundy S, Brewer H, Cleeman J, Smith S, Lenfant C. Definition of Metabolic Syndrome. Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association Conference on Scientific Issues Related to Definition. Circulation 2004; 109: 433-438 3- Mayer B Davidson. Metabolic Syndrome/Insulin Resistance. Syndrome/Pre-Diabetes: New section in Diabetes Care. Diabetes Care; 2003; 26: 3179 4- The Expert Committee on Diagnosis and Classification of Diabetes Mel itus. Fol ow-up report on the diagnosis of diabetes mel itus. Diabetes Care 2003; 26: 3160-3167 5- Venkat Narayan KM, Kanaya AM, Greeg EW. Life style intervention for the prevention of type 2 diabetes mel itus. Treat Endocrinol 2003; 2 (5): 315-320 6- Sociedad Venezolana de Endocrinología y Metabolismo. Consenso Nacional de Diabetes Tipo 2. 7- Scheen AJ. Treatment of type 2 diabetes. Acta Clin Belg. 2003; 58 (5):318-24 8- Diabetic Nephropathy, American Diabetes Association, Diabetes Care, 26 (supp 1): 2003, S94- 9- Charpentier G. Oral combination therapy for type 2 diabetes.Diabetes Metab Res 10- Scheen AJ, Lefevre PJ. Oral antidiabetic agents. A guide to selection. Drugs 1998; 11- Van Gaal LF, De Leeuw IH. Rationale and options for combination therapy in the treatment of Type 2 diabetes. Diabetología 2003; 46 Suppl 1: M44-50

Source: http://salus-online.fcs.uc.edu.ve/topicos_dm2_guia.pdf