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REV ARGENT COLOPROCT | 2013 | VOL. 24, Nº 2 : 85-89
ARTÍCULO ORIGINAL
Análisis y Resultados de la Operación de Ferguson en el Tratamiento de la Enfermedad Hemorroidal Luis Carlos Ferrari, Luciano Jamier, Martín Barrionuevo, Daniel García Andrada Sanatorios Aconcagua y Santo Tomás Privado – Ciudad de Córdoba RESUMEN
Introducción: la hemorroidectomía con técnica de Ferguson ha sido asociada a mayor preservación de la sensibilidad anal,
cicatrización más rápida y menor dolor postoperatorio.
Objetivo: evaluar prospectivamente los resultados obtenidos a partir de una serie de hemorroidectomías efectuadas con técnica
de Ferguson.
Material y Método: 220 pacientes consecutivos, operados entre agosto de 2007 y agosto de 2011, por hemorroides grado II o III
con esta técnica. Se excluyeron 8, por lo que la muestra final fue de 212 pacientes. Se realizó registro prospectivo de datos.
Resultados: la edad promedio de la muestra fue 40,1; de los cuales el 60,4% fueron de sexo masculino; el 97,64% presentó al
examen una o más hemorroides grado II o III. El sangrado ocasional fue el síntoma más frecuente (79,7%). La hemorroidectomía
sobre dos paquetes fue la más efectuada: 59,9%, siendo el paquete más resecado el medial izquierdo: 82,1%. El promedio
de días de internación fue de 1,06. Entre las complicaciones postoperatorias, el sangrado se observó en un paciente (0,47%);
infección en dos (0,94%); fisura anal postoperatoria en seis (2,83%). El 8,01% presentó apertura parcial del lecho o retardo
en la cicatrización, tanto en el control a los 15 como a los 30 días; en el control a los 6 meses todos ellos presentaron lechos
correctamente cicatrizados. No se constataron estenosis anal o ano húmedo. Sólo el 1,42% (03/212) de los pacientes no
concurrió al control de los 6 meses.
Conclusiones: la hemorroidectomía con técnica de Ferguson resultó un procedimiento adecuado y efectivo para el tratamiento
de paquetes hemorroidales grado II o III, con un bajo índice de complicaciones postoperatorias. No hubo secuelas en el
seguimiento alejado.
Palabras Claves: Hemorroides; Operación de Ferguson
ABSTRACT
Background: the hemorrhoidectomy with Ferguson-Procedure has been associated with a higher preservation of anal sensitivity,
faster healing and lesser postoperative pain.
Objective: to assess prospectively the acquired results from a series of hemorrhoidectomies carried out after the Ferguson-
Procedure.
Material and Methods: 220 consecutive patients operated after Ferguson-Procedure for Hemorrhoids type II or III, between
August of 2007 and August of 2011. Eight patients have been excluded; therefore the final number of patients was 212. A
prospective registry of information was done.
Results: the average age was 40,1; 60,4% from which corresponds to males; 97,64% of them presented one or more hemorrhoids
type II or III after the examination. Occasional bleeding was the most common symptom (79,7%). The Hemorrhoidectomy on two
packings was the most performed: 59,9% being the dried out left medial packing: 82,1%. The average days of patients admission
was 1,06. Postoperative complications were presented in one patient for bleeding (0,47%); two for infection (0,94%) and six cases
for postoperative anal fissure (2,83%). 8,01% presented partial opening of beds or healing delay at checkups not only after 15 days,
but also after 30 days. During checkups after 6 months every patient showed correctly healed beds. No evidence for moist anus or
anal stenosis was found. Only 1,42% (03/212) of patients did not show up for a checkup after six months.
Conclusions: hemorrhoidectomy after the Ferguson-Procedure turned out to be a suitable and effective treatment for hemorrhoids
packings type II or III, with a low rate for postoperative complications. No consequences appeared in a long term monitoring.
Keywords: Hemorrhoids; Ferguson Procedure
INTRODUCCIÓN
lligan & Morgan a partir de 1937 con ligadura baja y ce- rrada.8 Esta última, descripta por Linn Ferguson en 1931 La enfermedad hemorroidal continúa siendo uno de las y publicada por James Ferguson y Richard Heaton en alteraciones anorrectales más frecuentes,1,2 y la hemorroi- 1959,9 fue asociada a mayor preservación de la sensibilidad dectomía, el procedimiento estándar para su tratamiento anal, cicatrización más rápida y menor dolor postoperato- definitivo.3-6 En la actualidad, distintos dispositivos, rela- rio.3 Por otra parte, para aquellos que prefieren la técnica tivamente nuevos, son empleados para llevar a cabo este abierta, la dehiscencia de sutura y la infección del lecho re- procedimiento: puntas Harmonic®, LigaSure®, suturas presentan razones de peso para emplear ésta última.3 mecánicas circulares;7,8 además de las técnicas operatorias A partir de agosto del 2007, en dos instituciones privadas clásicas: abierta, con ligadura alta del pedículo, propuesta tuvimos oportunidad de tratar una serie de pacientes con- inicialmente por Salmon en 1830 y popularizada por Mi- secutivos con enfermedad hemorroidal mediante la técni- ca de Ferguson. El análisis y los resultados obtenidos con nuestra serie, se muestran a continuación.
Corregido y aceptado para publicación 1 de septiembre de 2013 MATERIAL Y MÉTODOS
Correspondencia:
Se diseñó un estudio prospectivo observacional, que in- ANÁLISIS Y RESULTADOS DE LA OPERACIÓN DE FERGUSON EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL
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cluía a todos los pacientes con enfermedad hemorroidal ras antes del acto quirúrgico, administración de 1 gramo sometidos a hemorroidectomía con técnica de Ferguson, de cefalotina endovenosa (EV) y rasurado peri anal siste- en dos instituciones privadas de Córdoba, desde agosto del mático en presencia de vellos a ese nivel.
2007 hasta agosto 2011. Las variables que se tomaron en la planilla de recolección de datos fueron los siguientes: Técnica quirúrgica
edad, sexo, clasificación preoperatoria del grado de enfer- Bajo anestesia raquídea, paciente en posición de litotomía. Antisepsia de piel con iodopovidona al 10%, colocación de • Grado I: aquellas que se proyectan en la luz del con- campos operatorios. Inspección anal: a continuación se in-
ducto anal pero no prolapsan fuera de él.
troduce un anoscopio “en media caña”, visualizando el ó • Grado II: aquellas que prolapsan fuera del conducto los paquetes hemorroidales. Habitualmente iniciamos la
anal con los esfuerzos o la defecación pero se reintro- cirugía resectiva por la medial izquierda. Empleamos una ducen espontáneamente una vez que los mismos ce- pinza de Allis para traccionar la piel perianal y facilitar la exposición de la hemorroide interna; tomamos y traccio- • Grado III: aquellas que prolapsan fuera del conduc- namos, entonces, la misma con una pinza Gregoire expo-
to anal con los esfuerzos o la defecación y deben ser niendo su base (y por ende el pedículo) y damos un pun- reintroducidas manualmente, o bien permanecen pro- to por transfixión, en equis, con Poliglactin 2 “0” a unos lapsadas de manera permanente, ya sea aisladas o en 0,5 cm por encima de la base hemorroidal, de manera tal corona. Así mismo, la fluxión hemorroidal como for- que ligue el pedículo, incluyendo mucosa submucosa sin ma de presentación clínica fue considerada una com- comprometer la capa muscular, y anudamos. Acto segui- plicación de la enfermedad hemorroidal y no un gra- do, efectuamos una incisión elíptica con bisturí frío n° 11, do más dentro de esta clasificación.
la cual debe ser lo más acotada posible, dentro de lo que También se tuvieron en cuenta los síntomas preoperato- permita el tamaño de la hemorroide. Se diseca entonces el paquete hemorroidal seccionando las fibras de Fine & • Constipación: catarsis formada o en escíbalos cada 48 Lowes con el mismo bisturí frío o tijera, evitando compro- meter las fibras del esfínter externo e interno subyacentes. • Sangrado ocasional: pérdida de sangre cada 7 días o La disección se prolonga hasta unos 2 mm antes de la li- gadura; una vez alcanzado este nivel, se liga nuevamente el • Sangrado frecuente: pérdida de sangre dentro de los 7 pedículo con los cabos remanentes de la sutura y se seccio- na la hemorroide. Seguidamente, se confecciona un surget • La humedad y el prurito, también fueron considera- desde la base de la hemorroide hacia la piel perianal con la hebra de poliglactin 2 “0” sin anclar. Realizamos idéntico Se consignó asimismo el tipo de cirugía; número de pa- procedimiento con los paquetes remanentes. Siempre de- quetes resecados; identificación de los paquetes resecados, jamos gasa envaselinada dentro del conducto anal.
ya sea: anterior derecho, posterior derecho, medial izquier- Durante la estadía postoperatoria, se indica: hidratación do; estadía sanatorial; complicaciones postoperatorias tales EV, nada por boca hasta el otro día, ketorolac 30 mg EV como: sangrado, infección, estenosis, ano húmedo, fisura cada 6 horas, cefalotina 1 gr EV cada 8 horas (dos dosis), anal postoperatoria y alteraciones en la cicatrización refe- retirar la gasa envaselinada a las 6 horas de finalizada la ridas a apertura parcial del cierre confeccionado o retardo cirugía. El alta sanatorial se otorga al día siguiente, des- en la misma. También, se recabaron los controles postope- pués de tolerar el desayuno, indicándose: baños de asien- ratorios efectuados a los 15 días, a los 30 días y hasta los to tibios con agregado de iodopovidona; ketorolac 20 mg 6 meses. No establecimos una escala de dolor para valorar vía oral (VO) cada 6 horas (5 días), amoxicilina clavulo- nato 1 gr (VO) cada 12 horas (7 días), dieta con alto resi- Los criterios de exclusión fueron: pacientes operados de duo y control postoperatorio a los 15 días. En los pacientes hemorroidectomía con otra técnica diferente a la de Fer- con antecedentes previos de constipación se agregó vase- guson o bien la combinación de ésta con otro procedi- lina líquida (VO) por la noche y, eventualmente, 5 mg de miento, pacientes con seguimiento inferior a los 30 días o bisacodilo/día (VO).
Todos los pacientes fueron sometidos a un examen proc- RESULTADOS
tológico que consistió en: inspección anal, tacto rectal y fi- brocolonoscopía (FCC) de rutina, en aquellos mayores de Entre el 10/08/2007 y el 10/08/2011 (48 meses) fueron 40 años también se les solicitó valoración cardiovascular y intervenidos quirúrgicamente, por el mismo cirujano, 220 análisis de sangre preoperatorios. La preparación preope- pacientes con enfermedad hemorroidal; a 212 se les prac- ratoria consistió en: el día previo a la cirugía, dieta líquida ticó una operación de Ferguson, conformando la muestra a (líquidos claros) a partir de las 10.00 horas y hasta la no- analizar. En 6 casos se practicó una operación de Ferguson che, enema evacuante con Enemol® a las 13 horas. El día combinada con una operación de Buie; en uno, una ope- de la cirugía, internación en ayunas y canalización dos ho- ración de Ferguson combinada con una operación de Sal- ANÁLISIS Y RESULTADOS DE LA OPERACIÓN DE FERGUSON EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL
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presentaron una fisura anal postoperatoria, de los cua- les 4 necesitaron tratamiento quirúrgico a posteriori. De los 212 pacientes, el 8,01% (17/212) presentaron apertu- ra parcial del lecho o retardo en la cicatrización, tanto en el control a los 15 como a los 30 días. En el control a los 6 meses todos ellos presentaban lechos correctamente ci- catrizados, siendo entonces el rango total de complicacio- nes de 12,26% (Tabla 4). No se constataron estenosis anal TABLA 2: FRECUENCIA DEL NÚMERO DE PAQUETES o ano húmedo. Sólo el 1,42% (03/212) de los pacientes no concurrió al control de los 6 meses.
DISCUSIÓN
127/212 59,90%
La enfermedad hemorroidal tiene una prevalencia que oscila entre un 4 y un 5% en la población general,10, 11, 12 TABLA 3: FRECUENCIA DE PAQUETE HEMORROIDAL RESEC- aunque puede alcanzar hasta un 35-40% en aquellos que consultan por síntomas relacionados a esta afección.10 En Estados Unidos se calcula que al menos el 50% de las per- sonas mayores de 50 años han experimentado síntomas relacionados a las hemorroides en algún momento de la 174/212 82,10%
vida.12 Se trata entonces, de una patología frecuente y de- generativa que cuando se encuentra en un estado avanza- do no puede ser revertida con tratamiento conservador.10 La hemorroidectomía ha sido considerada un procedi- miento eficaz y definitivo, pero a la vez incapacitante y do- loroso;5,7 el dolor post hemorroidectomía es esperable en la mayoría de los operados y depende de varios factores: anatómicos,13-15 personales y socioculturales.13 La hemo- rroidectomía llevada a cabo siguiendo la técnica descripta por Ferguson y Heaton,9 muestra entre sus ventajas mayor preservación de la sensibilidad anal, cicatrización más rá- mon & Alligan y en uno, un procedimiento de Salmon & pida y, en principio, menor dolor post operatorio.3,9,13 Te- Alligan. Estos últimos 8 pacientes fueron excluidos de la niendo en cuenta todo esto, intervinimos quirúrgicamen- te 212 pacientes empleando esta técnica. La mayoría de La edad promedio de la muestra fue 40,1 (19/78); de los ellos (98%) presentaron uno o más hemorroides grado II cuales el 60,4% (128/212) fueron de sexo masculino. Con ó III; siendo el paquete mas resecado el medial izquier- respecto a los síntomas de consulta, el sangrado ocasional do (82,1%). Con respecto a la técnica propiamente dicha, estuvo presente en el 79,7%; el sangrado frecuente en el nos apegamos casi completamente a la descripta original- 20,3%; la salida permanente en el 50,47%; la humedad en mente9 salvo que no efectuamos “el despegamiento o libe- el 31,13% y el prurito en el 18,4% (Tabla 1). La constipa- ración” de los bordes cruentos que se emplean para el cie- ción se asoció en el 59,9% (127/212) de los casos. La FCC rre; es nuestra opinión que si la resección es acotada los se indicó en el 48,6% (103/212). Durante el examen físico bordes libres llegan sin tensión; de hecho solo el 8% de los se objetivó que el 49% (104/212) de los pacientes presen- pacientes operados tuvo apertura parcial de la o las heri- taba una o más hemorroides grado II; el 48,6% (103/212) das quirúrgicas. Por otra parte, la disección cuidadosa, la una o más hemorroides grado III; el 2,36% (5/212) una aprehensión tisular delicada y la mínima exposición es- finteriana también deben ser tenidas en cuenta durante el La operación de Ferguson sobre dos paquetes fue la más acto operatorio.9,15,16 La técnica original deja abierta la po- efectuada: 59,9% (Tabla 2), siendo el paquete más reseca- sibilidad de efectuar o no esfinterotomía; nosotros no la do el medial izquierdo: 82,1% (Tabla 3). El promedio de efectuamos, como otros autores, con el objeto de dismi- días de internación fue de 1,06 (01 y 10). Con respecto a nuir el dolor postoperatorio.3,10,11 Coincidimos con Mathai las complicaciones postoperatorias, el sangrado se observó y col.17 en desaconsejar su uso por la posibilidad de gene- en una paciente (0,47%) la cual era añosa (78 años) y que rar algún grado de incontinencia, salvo que exista una fisu- requirió una re operación dentro de las 24 horas para con- ra anal sobre agregada; de hecho no intervinimos ningún trolar el mismo; infección en 2 (0,94%) tratados con anti- paciente con doble patología y las fisuras anales que se nos bióticos, una ambulatoriamente, con internación y debri- presentaron en el postoperatorio las resolvimos con trata- damiento el otro, ambos con buena evolución; 6 (2,83%) miento médico o quirúrgico en un segundo tiempo. Para ANÁLISIS Y RESULTADOS DE LA OPERACIÓN DE FERGUSON EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL
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el cierre, empleamos de rutina un surget de poliglactin 2 incluso acelerando el alta institucional.5,6,10,18 No hemos “0”, a diferencia de otros autores que suelen emplear he- empleado estos dispositivos de manera corriente, salvo en bras de menor calibre.3,7,10,13 Consideramos que la hebra 2 dos pacientes que no están incluidos en esta serie. La es- “0” es la que mejor se adapta a la ligadura del pedículo du- casa experiencia obtenida con ellos, coincide con el me- rante el punto inicial; Fareed 5 en un trabajo comparativo nor sangrado y el acortamiento del tiempo quirúrgico. En entre el empleo del Ligasure® y la hemorroidectomía con las distintas series consultadas, los resultados iniciales son técnica de Ferguson, también emplea poliglactin 2 “0” para alentadores;5,6,10,18,19 pero éstas no son amplias, por lo que pensamos, se necesitan series más voluminosas para ob- Todos los pacientes refirieron dolor postoperatorio de tener mejores conclusiones, sin dejar de observar el ele- variable intensidad, particularmente durante las primeras vado costo que tiene el empleo de éstos. No aquilatamos evacuaciones; dicho dolor fue decreciendo con el correr de experiencia en el uso de suturas mecánicas circulares tipo los días hasta arribar al segundo control (30 días postope- PPH33® para la hemorroidopexia, aunque no habría di- ratorio) oligo sintomáticos o asintomáticos. Lamentable- ferencias significativas en cuanto a resultados, más allá del mente, no establecimos una escala para valorar objetiva- costo, entre ésta y el procedimiento de Ferguson.2 Consi- mente el dolor post operatorio durante este estudio, pero, deramos que su indicación más precisa sería en aquellos no tuvimos que prolongar ninguna internación por este pacientes que presentan hemorroides grado III de nuestra síntoma y si eventualmente el paciente requirió analgesia clasificación y en corona.
más de cinco días retiramos el ketorolac e indicamos pa- El manejo postoperatorio incluyó, entre otras pautas, la racetamol 500 mg cada 6 horas para control del dolor. No administración de antibióticos y los baños de asiento ti- hubo necesidad de emplear derivados opioides.13 bios con iodopovidona; coincidimos con Capareti y Milito La principal complicación postoperatoria fue la apertura citados por Hequera13 quienes en sendos trabajos postula- del lecho o retardo en la cicatrización (17/212), que en al- ron que la inflamación y el dolor postoperatorio podrían gunos pocos casos superó los 30 días postoperatorios. En estar vinculados a infecciones subclínicas, y por ello se jus- los sucesivos controles, los mismos se presentaron debida- tificaría la utilización de antibióticos según detallamos. mente cicatrizados. Objetivamos en la consulta bibliográ- Asimismo la recomendación de efectuar baños de asiento fica llevada a cabo, que el porcentaje de complicaciones in- tibios, repetidos, con iodopovidona,13 además de dar cier- herentes a este procedimiento es variable y oscila entre un to grado de analgesia o sedación, brindaría antisepsia a un 4% y un 15,82%,7,11,13 comparado a nuestro porcentaje glo- lecho quirúrgico colonizado por bacterias provenientes de bal del 12,26%. Ninguno de nuestros pacientes presentó las heces. En esta serie de 212 pacientes, sólo tuvimos dos infecciones postoperatorias, uno de los mayores resque- En la actualidad existen algunos dispositivos relativa- mores que genera esta técnica. mente nuevos para llevar a cabo la hemorroidectomía, como las puntas Harmonic ACE23E® y el Ligasure®; su CONCLUSIÓN
empleo se basa en que producen una injuria lateral míni- ma, de 0 a 1,5 mm de profundidad y la hemostasia es es- La hemorroidectomía con técnica de Ferguson resultó un tablecida por coaptación de los vasos y “ruptura” proteica procedimiento adecuado y efectivo para el tratamiento de resultando en una coagulación intraluminal;18 estas accio- paquetes hemorroidales grado II ó III, con un bajo índice nes disminuirían el dolor postoperatorio y el sangrado du- de complicaciones postoperatorias. No hubo secuelas en el rante el acto quirúrgico, acortando el tiempo operatorio e seguimiento alejado. BIBLIOGRAFÍA
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