Microsoft word - infoschreiben amr - aktualisierung 15.11.2006.doc

Informationen zur Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Arzneimittel nach § 6
Abs. 1 Nr. 2 BhV ab 01.09.2004
Im Artikel 2 Abs. 3 der 27. Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur Änderung der Beihilfevorschriften istfestgelegt, dass die Regelungen des § 6 Abs. 1 Nr. 2 und des § 17 Abs. 3 Satz 2 BhV an dem Tag inKraft treten, an dem die nächste Änderung der Apothekenbetriebsordnung in Kraft tritt. Die Verord-nung zur Änderung der Apothekenbetriebsordnung vom 12. Juli 2004 ist am 20. Juli 2004 im Bunde s-gesetzblatt (BGBl. I S. 1611) veröffentlicht worden und ist am Tage nach der Verkündigung in Kraftgetreten.
Diese Änderungen gelten bezüglich der Regelungen zur Beihilfefähigkeit von Medikamenten erst fürAufwendungen, die ab 01.09.2004 entstehen. Bei Medikamenten ist der Zeitpunkt des Entstehens derAufwendungen regelmäßig das Datum des Kaufs des Präparates in der Apotheke.
Zur Prüfung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen müssen verordnete Arzneimittel, die ab
01.09.2004 bezogen werden, auf dem Rezept eine siebenstellige Pharmazentralnummer (PZN) ent-
halten, die von den Apotheken eingetragen wird. Zur Eintragung dieser Nummer sind die Apotheken
nach der Apothekenbetriebsordnung i. V. m. § 300 Abs. 3 Nr. 1 SGB V verpflichtet. Rezepte, die die
Pharmazentralnummer nicht enthalten, können leider nicht bearbeitet werden. Bitte achten Sie bei
jedem Rezept auf die Angabe der PZN.
Bei im Ausland gekauften Arzneimitteln ist die Angabe der Pharmazentralnummer (PZN) auf dem
Rezept nicht erforderlich (§ 17 Abs. 3 Satz 2 BhV).
Nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 BhV sind die vom Arzt, Zahnarzt oder Heilpraktiker nach Art und Umfang schrift-lich verordneten Arznei-, Verbandmittel und dergleichen beihilfefähig.
Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für
a) verschreibungspflichtige Arzneimittel, die nach den Arzneimittelrichtlinien des Gemeinsamen
Bundesausschusses aufgrund § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V von der Verordnung zu Lasten dergesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind, b) Arzneimittel, die nicht verschreibungspflichtig sind. Ausgenommen sind solche Arzneimittel,
die nach den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V aufgrund von § 34 Abs. 1 Satz 1SGB V ausnahmsweise verordnet werden dürfen. Satz 2 gilt nicht für Kinder bis zum vollendeten12. Lebensjahr und Kinder und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18.
Lebensjahr.
Kinder
Aufwendungen für Arzneimittel bei Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und Kindern mit Ent-
wicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr bleiben grundsätzlich beihilfefähig. Als ent-
wicklungsgestört gelten Kinder, die körperlich, geistig oder seelisch erheblich von der Altersnorm ab-
weichen. Dies muss der behandelnde Arzt unter Angabe der Diagnose bescheinigen und begründen.
Aus diesem Grunde kommt der nachfolgende Auszug aus den Arzneimittelrichtlinien (AMR) zum Tra-gen.
Apothekenpflichtige nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel gemäß § 34
Abs. 1 Satz 2 SGB V
Apothekenpflichtige nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach
§ 31 SGB V ausgeschlossen. Die Verordnung dieser Arzneimittel ist nach § 34 Abs. 1 Satz 2
ausnahmsweise zulässig, wenn die Arzneimittel bei der Behandlung schwerwiegender Er-
krankungen als Therapiestandard gelten.
Eine Krankheit ist schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder wenn sie aufgrund
der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer
nachhaltig beeinträchtigt.
Ein Arzneimittel gilt als Therapiestandard, wenn der therapeutische Nutzen zur Behandlung
der schwerwiegenden Erkrankung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Er-
kenntnisse entspricht.
Schwerwiegende Erkrankungen und Standardtherapeutika zu deren Behandlung sind:
16.4.1 Abführmittel
nur zur Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang mit Tumorleiden, Megacolon, Di-vertikulose, Divertikulitis, Mukoviszidose, neurogene Darmlähmung, vor diagnostischen Ein-griffen, bei phosphatbindender Medikation bei chronischer Niereninsuffizienz, Opiat- sowie O-piodtherapie und in der Terminalphase.
16.4.2 Acetylsalicylsäure (bis 300 mg/Dosiseinheit)
als Thrombozyten-Agregationshemmer in der Nachsorge von Herzinfarkt und Schlaganfallsowie nach arteriellen Eingriffen 16.4.3 Acetylsalicylsäure und Paracetamol
nur zur Behandlung schwerer und schwerster Schmerzen in Co-Medikation mit Opioiden 16.4.4 Acidosetherapeutika
nur zur Behandlung von dialysepflichtiger Nephropathie und chronischer Niereninsuffizienzsowie bei Neoblase 16.4.5 Antihistaminika
nur in Notfallsets zur Behandlung bei Bienen-, Wespen-, Hornissengift-Allergien nur zur Behandlung schwerer, rezidivierender Urticariennur bei schwerwiegendem, anhaltendem Pruritus nur zur Behandlung bei schwerwiegender allergischer Rhinitis, bei der eine topische nasale Behandlung mit Glukokortikoiden nicht ausreichend ist 16.4.6 Antimykotika
nur zur Behandlung von Pilzinfektionen im Mund- und Rachenraum 16.4.7 Antiseptika und Gleitmittel
nur für Patienten mit Selbstkatheterisierung 16.4.8 Arzneistofffreie Injektions/Infusions-, Träger- und Elektrolytlösungen sowie parenterale
Osmodiuretika bei Hirnödem (Mannitol, Sorbitol)
16.4.9 Calciumverbindungen (mind. 300 mg Calcium-Ion/Dosiereinheit) und Vitamin D (freie
oder fixe Kombination)
nur zur Behandlung der manifesten Osteoporosenur zeitgleich zur Steroidtherapie bei Erkrankungen, die voraussichtlich einer mindestens sechsmonatigen Steroidtherapie in einer Dosis von wenigstens 7,5 mg Prednisolonäquiva-lent bedürfen bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fachinformation bei zwin- 16.4.10 Calciumverbindungen als Monopräparate nur
bei Pseudohypo- und Hypoparathyreodismusbei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fachinformation bei zwin- 16.4.11 nicht besetzt
16.4.12 Citrate
16.4.13 E. coli Stamm Nissle 1917
nur zur Behandlung der Colitis ulcerosa in der Remissionsphase bei Unverträglichkeit vonMesalazin 16.4.14 Eisen-(II)-Verbindungen
nur zur Behandlung von gesicherter Eisenmangelanaemie 16.4.15 Flohsamen und Flohsamenschalen
nur zur unterstützenden Quellmittel – Behandlung bei Morbus Crohn, Kurzdarmsyndrom undHIV assoziierter Diarrhoen 16.4.16 Folsäure und Folinate
nur bei Therapie mit Folsäureantagonisten sowie zur Behandlung des kolorektalen Karzinoms 16.4.17 Gingko biloba blätter-Extrakt (Aceton-Wasser-Auszug, standardisiert)
16.4.18 Hypericum perforatum-Extrakt (hydroalkoholischer Extrakt, mind. 300 mg pro Applika-
tionsform)
nur zur Behandlung mittelschwerer depressiver Episoden
16.4.19 Iodid
nur zur Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen 16.4.20 Iod-Verbindungen
nur zur Behandlung von Ulcera und Dekubitalgeschwüren 16.4.21 Kaliumverbindungen als Monopräparate
16.4.22 Lactulose und Lactitol
nur zur Senkung der enteralen Ammoniakresorption bei Leberversagen im Zusammenhangmit der hepatischen Enzephalopathie 16.4.23 Lösungen und Emulsionen zur parenteralen Ernährung
einschließlich der notwendigen Vitamine und Spurenelemente 16.4.24 Magnesiumverbindungen, oral
nur bei angeborenen Magnesiumverlusterkrankungen 16.4.25 Magnesiumverbindungen, parenteral
nur zur Behandlung bei nachgewiesenem Magnesiummangel und zur Behandlung bei erhöh-tem Eklampsierisiko 16.4.26 Mexitenhydrochlorid
nur zur Behandlung des Parkinson-Syndroms 16.4.27 Mistel-Präparate, parenteral, auf Mistellektin normiert
nur in der palliativen Therapie von malignen Tumoren zur Verbesserung der Lebensqualität 16.4.28 Niclosamid
16.4.29 Nystatin
nur zur Behandlung von Mykosen bei immunsupprimierten Patienten 16.4.30 Ornithinaspartat
nur zur Behandlung des hepatischen (Prae-) Coma und der episodischen, hepatischen En-zephalopathie 16.4.31 Pankreasenzyme
nur zur Behandlung chronischer, exokriner Pankreasinsuffizienz oder Mucoviszidose 16.4.32 Phosphatbinder
nur zur Behandlung der Hyperphosphatämie bei chronischer Niereninsuffizienz und Dialyse 16.4.33 Phosphatverbindungen
bei Hypophosphatämie, die durch eine entsprechende Ernährung nicht behoben werden kann 16.4.34 Salicylsäurehaltige Zubereitungen (mind. 2% Salicylsäure)
in der Dermatotherapie als Teil der Behandlung der Psoriasis und hyperkeratotischer Ekzeme 16.4.35 Synthetischer Speichel
nur zur Behandlung krankheitsbedingter Mundtrockenheit bei onkologischen oder Autoimmun-Erkrankungen 16.4.36 Synthetische Tränenflüssigkeit
bei Autoimmun-Erkrankungen (Sjögren-Syndrom mit deutlichen Funktionsstörungen des Gra-des 2, Epidermolysis bullosa, okuläres Pemphigoid), Fehlen oder Schädigung der Tränendrü-se, Fazialisparese oder bei Lagophthalmus 16.4.37 Vitamin K
als Monopräparate nur bei nachgewiesenem, schwerwiegendem Vitaminmangel, der durcheine entsprechende Ernährung nicht behoben werden kann 16.4.38 Wasserlösliche Vitamine
auch in Kombinationen nur bei der Dialyse 16.4.39 Wasserlösliche Vitamine, Benfotiamin und Folsäure
als Monopräparate nur bei nachgewiesenem, schwerwiegendem Vitaminmangel, der durcheine entsprechende Ernährung nicht behoben werden kann (Folsäure: 5 mg/Dosiseinheit) 16.4.40 Zinkverbindungen
als Monopräparat nur zur Behandlung der enteropathischen Akrodermatitis und durch Hae-modialysebehandlung bedingten nachgewiesenen Zinkmangel sowie zur Hemmung der Kup-feraufnahme bei Morbus Wilson 16.4.41 Arzneimittel zur sofortigen Anwendung
Apothekenpflichtige nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die im Rahmen der ärztli- chen Behandlung zur sofortigen Anwendung in der Praxis verfügbar sein müssen, könnenverordnet werden, wenn entsprechende Vereinbarungen zwischen den Verbänden der Kran-kenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigungen getroffen werden.
16.4.42 Topische Anästhetika und/oder Antiseptika
nur zur Selbstbehandlung schwerwiegender generalisierter blasenbildender Hauterkrankun-gen (z. B. Epidermolysis bullosa, hereditaria; Pemphigus) 16.4.43 L-Methionin
nur zur Vermeidung der Steinneubildung bei Phosphatsteinen bei neurogener Blasenlähmung,wenn Ernährungsempfehlungen und Blasenentleerungstraining erfolglos geblieben sind 16.4.44 Levocarnitin
nur zur Behandlung bei endogenem Carnitinmangel 16.4.45 Butylscopolamin, parenteral
nur zur Behandlung in der Palliativmedizin 16.4.46 Harnstoffhaltige Dermatika mit einem Harnstoffgehalt von mindestens 5%
nur bei gesicherter Diagnose bei Ichthyosen, wenn keine therapeutischen Alternativen für denjeweiligen Patienten indiziert sind Für die in diesen Richtlinien im Abschnitt F aufgeführten Indikationsgebiete kann der Arzt beischwerwiegenden Erkrankungen auch Arzneimittel der Anthroposophie und Homöopathieverordnen, sofern die Anwendung dieser Arzneimittel für diese Indikationsgebiete nach dem Erkenntnisstand als Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung angezeigt ist. DerArzt hat zur Begründung der Verordnung die zugrunde liegende Diagnose in der Patientendo-kumentation aufzuzeichnen.
Nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel, die begleitend zu einer medikamentösen Hauptthe-rapie mit zugelassenen, im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung verordnungsfähigenArzneimittel eingesetzt werden (Begleitmedikation), sind verordnungsfähig, wenn das nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel in der Fachinformation des Hauptarzneimittels als Be-gleitmedikation zwingend vorgeschrieben ist.
Nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel, die zur Behandlung der beim bestimmungsgemä-ßen Gebrauch eines zugelassenen, im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung verord-nungsfähigen Arzneimittels auftretenden schädlichen unbeabsichtigten Reaktionen (uner-wünschte Arzneimittelwirkungen; UAW) eingesetzt werden, sind verordnungsfähig, wenn dieUAW schwerwiegend im Sinne der Nr. 16.2 sind.
Die Verordnung der Arzneimittel in den zugelassenen Fällen, ist in der ärztlichen Dokumenta-tion durch Angabe der entsprechenden Diagnose zu begründen.
Die Vorschriften in Nr. 16.1 bis 8 regeln abschließend, unter welchen Voraussetzungen nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verord-nungsfähig sind. Insoweit finden die Vorschriften anderer Abschnitte der Arzneimittel-Richtlinien, insbesondere die Vorschriften der Nr. 20 ff. der Arzneimittel-Richtlinien, keine An-wendung.
16.10 Die Verpflichtung des Vertragsarztes zur wirtschaftlichen Verordnungsweise von nicht ver-
schreibungspflichtigen Arzneimitteln bleibt von diesen Regelungen unberührt. Der Vertrags-arzt soll nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zu Lasten des Versicherten verordnen,wenn sie zur Behandlung einer Erkrankung medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausrei-chend sind. In diesen Fällen kann die Verordnung eines verschreibungspflichtigen Arzneimit-tels unwirtschaftlich sein.
16.11 Die Regelungen in Nr. 16.1 bis 10 gelten nicht für versicherte Kinder bis zum vollendeten 12.
Lebensjahr und versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwick-lungsstörungen.
Verschreibungspflichtige Arzneimittel gemäß § 34 Abs. 1 Satz 6 SGB V
Folgende verschreibungspflichtige Arzneimittel sind nach § 34 Abs. 1 SGB V bei Versicherten, die das18. Lebensjahr vollendet haben, von der Versorgung ausgeschlossen: Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließ-
lich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, husten-
dämpfenden und hustenlösenden Mittel, sofern es sich um geringfügige Gesundheitsstörun-
gen handelt
Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen, geschwürigen Erkran-
kungen der Mundhöhle und nach chirurgischen Eingriffen im Hals-, Nasen-, Ohrenbereich
Abführmittel außer zur Behandlung von Erkrankungen z. B. im Zusammenhang mit Tumor-
leiden, Megacolon, Divertikulose, Divertikulitis, Mukoviszidose, neurogener Darmlähmung, vor
diagnostischen Eingriffen, bei phosphat-bindender Medikation bei chronischer Niereninsuffi-
zienz, bei der Opiat- sowie Opiodtherapie und in der Terminalphase
Arzneimittel gegen Reisekrankheit (unberührt bleibt die Anwendung gegen Erbrechen bei
Tumortherapie und anderen Erkrankungen z. B. Menièrescher Symptomkomplex).
Sollte eine bzw. mehrere der o. g. Indikationen der Ziffern 16 und 17 bei Ihnen zutreffen, bitten
wir Sie, dies durch eine ärztliche Bescheinigung mit ausführlicher Angabe der Diagnose oder
Angabe der entsprechenden Ziffer der Arzneimittelrichtlinien (AMR) auf der Verordnung durch
den behandelnden Arzt nachzuweisen.
Arzneimittel zur Erhöhung der Lebensqualität gemäß § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V
Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht,sind von der Versorgung ausgeschlossen. Dies sind Arzneimittel, deren Einsatz im Wesentli-chen durch die private Lebensführung bedingt ist oder die aufgrund ihrer Zweckbestimmunginsbesondere nicht oder nicht ausschließlich zur Behandlung von Krankheiten dienen,zur individuellen Bedürfnisbefriedigung oder zur Aufwertung des Selbstwertgefühls dienen, zur Behandlung von Befunden angewandt werden, die lediglich Folge natürlicher Alterungs- prozesse sind und deren Behandlung medizinisch nicht notwendig ist oder zur Anwendung bei kosmetischen Befunden angewandt werden, deren Behandlung in der Regel medizinisch nicht notwendig ist.
Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erekti-len Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöh-nung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichtsoder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen.
Die nach Nr. 18.2 ausgeschlossenen Fertigarzneimittel sind in einer Übersicht als Anlage 8der Arzneimittel-Richtlinien zusammengestellt.
§ 34 Abs. 1 n. F. SGB V Ausschluss von Life style Arzneimitteln
Indikation
Wirkstoffe
Fertigarzneimittel,
alle Wirkstärken
Erektile Dysfunktion
G 04 BE 02 PapaverinG 04 BE 03 Sildenafil G 04 BE 05 PhentolaminG 04 BE 06 Moxisylyt G 04 BE 30 KombinationenG 04 BE 52 Papaverin Kombinationen Nikotinabhängigkeit
(nicht verschreibungspflichtig)N 07 BA 02 Bupropion Verbesserung des Haarwuchses
(nicht verschreibungspflichtig)Alfatradiol Hefe, medizinisch; L-Cystin;Keratin (nicht verschreibungs-pflichtig) Verbesserung des Aussehens
Abmagerungsmittel
A 08 AA 02 FenfluraminA 08 AA 03 Amferamon A 08 AA 04 DexfenfluraminA 08 AA 05 MazindolA 08 AA 06 EtilamfetaminA 08 AA 07 Cathin A 08 AA 08 ClobenzorexA 08 AA 09 MefenorexA 08 AA 10 Sibutramin Abmagerungsmittel
Verordnungsausschluss aufgrund der Rechtsverordnung nach § 34 Abs. 3 SGB V
Arzneimittel, welche aufgrund von § 34 Abs. 3 SGB V durch die Rechtsverordnung vom 21.2.1990 in der jeweils aktuellen Fassung als „unwirtschaftliche Arzneimittel“ von der Leis-tungspflicht ausgeschlossen sind (so genannte Negativliste). Dies sind Arzneimittel, die fürdas Therapieziel oder zur Minderung von Risiken nicht erforderliche Bestandteile enthaltenoder deren Wirkungen wegen der Vielzahl der enthaltenen Wirkstoffe nicht mit ausreichen-der Sicherheit beurteilt werden können oder deren therapeutischer Nutzen nicht nachgewie-sen ist.
Mit freundlichen Grüßen
Ihr KVSA
- Beihilfeumlagekasse -

Source: http://kvsa.komsanet.de/upload/dokumente/kvsa/beihilfe/informationen/Beihilfefaehigkeit_von_Arzneimitteln.pdf