Healthcare-executive.be

De interpretatie van een laboratoriumresultaat moet soms in weinig tijd gebeuren. De arts heeft niet steeds de tijd om ook de eenheden en de referentiewaarden na te kijken. Indien de arts altijd met hetzelfde laboratorium werkt, is dat geen probleem, maar als Erik Briers
het resultaat van meerdere laboratoria kan komen, is er behoefte aan het gebruik van uniforme eenheden. Vandaag bestaan die niet in België; daar moet dringend werk van gemaakt worden.
Inleiding
scopie was er al wat mogelijk, voor chemie was er Enzymen, een eerste
niet veel voorhanden. Kwaliteitsbewaking was oefening in standaardisatie
Klinische laboratoria verrichten analyses op voor- schrift van een arts in het kader van diens zorg Sindsdien is alles snel geëvolueerd. Na de tweede Voor de enzymen bleek met name de testtempe- voor een patiënt. Het resultaat van de bepalingen wereldoorlog nam de kennis van de fysiologie snel ratuur een belangrijke oorzaak voor de uiteenlo- wordt door het laboratorium aan de arts medege- toe, met als resultaat dat de lijst van bepalingen pende resultaten te zijn. Er werd bij 25°C, bij 35°C deeld onder de vorm van een rapport. Hierin vindt snel uitbreiding kende en dit even snel de capaci- of nog bij 37°C gemeten en dat gaf natuurlijk ver- de arts de resultaten voor zijn patiënt, alsook de teiten van een individuele arts te boven ging. Er schillende resultaten. Deze bepalingen werden referentiewaarden voor een bepaalde parameter dan op automaten uitgevoerd die aanvankelijk af- Deze laboratoria werkten echter meestal voor en- gesteld waren op de thuismarkt van de producent. Tot zover loopt alles doorgaans goed; laborato- kele, hen welbekende artsen, waardoor deze ui- Zo kon men in België alle mogelijke temperaturen rium en arts kennen elkaar en de respectieve werk- teraard precies wisten in welke eenheden de re- aantreffen, en dus ook diverse resultaten, zelfs wijze. Maar wat gebeurt er als de arts resultaten sultaten uitgedrukt werden. In de zestiger-zeven- wanneer dezelfde eenheden gebruikt waren. Dat van meerdere laboratoria ontvangt? Wat als de tiger jaren werden de eerste kleine automaten probleem is opgelost; voor enzymbepalingen patiënt gaat reizen en de resultaten hem of haar gebouwd en ontwikkelde men de eerste vergelij- wordt dezelfde temperatuur gebruikt (37°C).
kende testen waarbij een monster in verschillende laboratoria werd gemeten. Dit was een revelatie. Er kwamen meteen twee grote problemen naar Vandaag volgt een oefening
Waarover gaat het?
voren. Vooreerst bleken de gebruikte eenheden in het uniforme gebruik van
zeer sterk uiteen te lopen. Ook konden de beko- Variatie in maten en gewichten is van alle tijden. men resultaten – zelfs met gebruikmaking van eenheden
Door de onzekere situatie profiteerden sommigen, dezelfde eenheid – sterk variëren. Een bijkomend Als we het hebben over substraten, is er meer aan terwijl anderen serieus bedrogen werden.
probleem was het feit dat wetenschappelijke pu- de hand dan de temperatuur waarbij de bepaling In de klinische biologie wordt het spel niet zo hard blicaties de gebruikte eenheden niet altijd even wordt uitgevoerd. In principe speelt deze, mits een gespeeld. Desalniettemin worden wij als jonge scherp aangaven. Dat maakte het gebruik en de correcte ijking, geen rol in het eindresultaat.
wetenschap regelmatig met nieuwe uitdagingen interpretatie ervan soms behoorlijk moeilijk.
Het probleem dat zich wél stelt, zijn de eenheden Een gevolg was dat de artsen resultaten van hen waarin het resultaat wordt uitgedrukt.
Zo is er een tijd geweest dat laboratoriumbepa- onbekende laboratoria door de band genomen lingen door de arts zelf werden uitgevoerd in zijn niet vertrouwden en alle bepalingen opnieuw lie- thuislaboratorium. In die omstandigheden weet de ten uitvoeren. In een tijd waarin er geld genoeg is, Waarom zoveel aandacht voor
arts uiteraard perfect voor welke patiënt hij welke stelt dat niet zo’n probleem, maar met de toene- die eenheden, waarom nu?
bepaling uitvoert en in welke eenheden hij het re- mende kostprijs van sommige bepalingen en sultaat zal uitdrukken. In die tijd was het menu wanneer er slechts een beperkt budget voorhan- Een voorbeeld. Voor calcium kan het resultaat in Bel- aan mogelijke testen heel beperkt. Inzake micro- den is, wordt dat wel problematisch.
gië uitgedrukt worden in niet minder dan 4 verschil-lende eenheden: mEq/L, mg/dL, mg/L en mmol/L. De verhouding tussen deze eenheden gaat van Tabel 1: Calcium, in België gebruikte eenheden en enkele afkapwaarden.
een factor twee voor mmol/L en mEq/L tot een factor 10 voor mg/dL en mg/L. Tabel 1 geeft een
Ernstige hypocalcemie
Matige hypocalcemie
Referentiewaarden
Onze artsen (specialisten) in
Lichte hypercalcemia
opleiding
Matige hypercalcemia
Severe hypercalcemia
Op zich lijkt dit niet zo’n ramp, maar wat doe je als je http://www.merckmanuals.com/professional/index.html als arts-specialist in opleiding geconfronteerd wordt [ H e a l t h c a r e E x e c u t i v e • N ° 6 3 • 2 0 1 2 ] met een resultaat van 7,0(mEq/L) op de spoeddienst, deel van de zoektocht naar een diagnose. Indien is. De zaken worden echter behoorlijk complex terwijl het vorige ziekenhuis de resultaten uitdrukte daarbij een ernstige pathologie vermoed wordt, indien die resultaten daarna ook geïnterpreteerd in mg/dL? Er is haast bij, dus ga je misschien niet zal de huisarts de patiënt doorverwijzen naar een moeten worden, en al helemaal moeilijk als deze direct naar de referentiewaarden kijken: volgens collega-specialist en zal hij/zij de patiënt een nota van verschillende laboratoria komen. Door ver- jouw vorig labo heb je te maken met een patiënt met meegeven, die ook de reeds bekomen laborato- schillende eenheden te gebruiken, kan de patiënt een lichte hypocalcemie (referentiewaarden zie tabel rium- en andere resultaten zal bevatten.
compleet op het verkeerde been gezet worden. mg/dL), dus kan je dit zo laten. Maar, in het nieuwe Patiënten die hun eigen versie van het rapport ziekenhuis geldt 7,0(mEq/L) als een matige hyper- De specialist zal uiteraard kennis nemen van het be- vragen, houden dit meestal ook bij om later de calcemie (referentiewaarden, zie tabel mEq/L) of, de richt en naar de laboratoriumresultaten kijken. De resultaten met elkaar te vergelijken. Voor sommi- patiënt blijkt – afhankelijk van de gebruikte referen- kans dat deze bepalingen omvat die uitgedrukt zijn in ge bepalingen (neem PSA) kan een minimaal ver- tiewaarden matig hypo tot matig hyper te zijn.
een andere eenheid dan de eigen, gebruikelijke een- schil al tot paniek leiden, neem dan calcium in Is dit een onwaarschijnlijk voorbeeld? Niet echt, heid, is behoorlijk groot. Nu kan de specialist twee de druk op een spoedarts is behoorlijk hoog en dingen doen: ofwel het zakrekenmachientje nemen een arts-specialist in opleiding verandert tijdens en de resultaten omrekenen naar de eigen eenheden zijn jaren als assistent regelmatig van tewerkstel- (voor substraten is dit toegelaten), om op die manier Onze patiënt gaat op reis
ling, en wordt dus met verschillende systemen een bekend referentiekader te bouwen, ofwel de (en liefst heel ver)
geconfronteerd. De diverse laboratoriumeen- specialist de bepalingen opnieuw laten uitvoeren in heden zijn daar slechts één voorbeeld van.
het vertrouwde laboratorium. In beide gevallen is er Het gaat dan over patiënten met bijvoorbeeld een sprake van een verlies van kostbare tijd.
chronische aandoening, die naar onze eigen zee of de Ardennen trekken om van een welverdiende Onze patiënten op consult
rust te genieten. Als chronische patiënten reizen Onze patiënt leest mee
zij niet zelden in het gezelschap van hun medisch In ons Belgische systeem start een diagnostische dossier, met daarin de laboratoriumresultaten van procedure bij de huisarts, die enkele laborato- Steeds meer patiënten vragen om een exemplaar soms een flink deel van hun leven. Hier stelt zich riumbepalingen kan laten uitvoeren om als onder- van hun resultaten, waar in principe niets mis mee hetzelfde probleem: de eenheden zijn niet de ver-trouwde en de behandelende arts heeft het moei- Tabel 2: De consensus.
lijk om evoluties goed in te schatten. Indien de patiënt internationaal gaat reizen, is het CHEMISTRY
hek uiteraard volledig van de dam. In dergelijk geval is er immers niet alleen een probleem van taal, maar ook een probleem met de eenheden waarin labora- toriumresultaten zijn uitgerukt. Nochtans zou het een hulp kunnen zijn moest deze arts het dossier kunnen raadplegen en er ook op kunnen vertrouwen dat hij of zij het begrijpt en geen fout zal maken.
Tabel 3: Bepalingen waarvoor er sinds 1 maart 2012 uniforme eenheden bestaan.
Onze arts werkt met
HORM.-IMMUNO
IONOGRAM
meerdere laboratoria
Dit gebeurt meer dan je denkt. Of de huisarts krijgt zijn patiënt na een consult bij een collega-specialist terug met een bloemlezing aan laboratoriumresultaten in andere eenheden. Hoe moet dat goedkomen? Die re- sultaten komen bij voorkeur in het patiëntendossier terecht, en indien mogelijk in een elektronische versie.
Het elektronisch patiëntendossier hebben we al aangehaald; met het eHealthplatform zal de uit- wisseling van gegevens nog toenemen, de labora- toriumresultaten zijn hier slechts een onderdeel. Dankzij eHealth kan er voor elke patiënt een cen- traal dossier gemaakt worden. Dit dossier, dat er- gens op een server staat, is slechts toegankelijk indien de patiënt dat toestaat en dan nog slechts voor partijen die daartoe gemachtigd zijn.
Wat uitgesloten is, is dat de laboratoria de resulta- ten in een niet-gestandaardiseerde wijze aan eHealth zouden presenteren. Dat gaat veel verder [ H e a l t h c a r e E x e c u t i v e • N ° 6 3 • 2 0 1 2 ] dan de elektronische versleuteling. Hier is met name sprake van het gebruik van de juiste eenhe- PROTEINS
IONOGRAM
den zodat elke arts die een dossier raadpleegt, de Tabel 4: De parameters met hun
overeengekomen eenheden vanaf 1
En, het moet van Europa…
december 2012.
Reeds in 1977 heeft Europa beslist dat de ge- bruikte eenheden de SI-eenheden zouden zijn. Enkele landen hebben deze standaard ook effec-tief ingevoerd (VK, Nederland en de Scandinavi- naat). De tumormerkers worden vanaf 1 maart Tabel 5: De reeks hormonen waarvoor nog
sche landen), maar in België werd hierover nooit 2012 ook allemaal uitgedrukt op basis van 1 liter.
een datum moet worden vastgelegd.
Voor TDM gebruikt men mg/L, met uitzondering van lithium dat uitgedrukt wordt in mmol/L. Tabel 3 geeft de lijst van deze bepalingen weer met de uniforme eenheden (vanaf 1 maart 2012).
Dit lijkt een eenvoudige stap – het cijfergegeven ver- Binnen de commissie klinische biologie is er reeds andert immers niet, maar voor de rapportage moeten lang een discussie gaande over dit probleem. Prof. de laboratoria wel degelijk een serieuze inspanning Chapelle (ULiège) heeft samen met prof. Blanckaert leveren. De eenheid moet namelijk overal (waar van (KULeuven) de aanzet gegeven tot deze uniformise- toepassing) aangepast worden. Bovendien zal men ring, daarbij geholpen door het WIV. Vandaag bestaat in overzichtsrapporten waarbij men resultaten van er een vaste afspraak om in België de uniforme een- vroeger toont, ook van deze de eenheden moeten heden stapsgewijs in te voeren. Daarbij is het be- aanpassen, om eenvormigheid te behouden en twij- langrijk dat het WIV in het kader van de externe kwa- fel bij de gebruiker uit te schakelen.
liteitsevaluatie (EKE) zijn rapporten in de toekomst De tweede stap die op 1 december 2012 door alle enkel nog in voorkeurseenheden zal opmaken.
laboratoria zal worden doorgevoerd, vergt veel meer Dat de klinisch biologen eenheden kunnen aan- van laboratoria en gebruikers, want voor deze para- uitgedrukt in een gewicht op een volumemaat, eenhe- passen, is recent nog bewezen door de introductie meters veranderen de eenheden en de getalwaarde. den die voor beide niet eens dezelfde zijn. Indien deze van de nieuwe HbA1c-eenheden, eenheden die in De verandering wordt uiteraard bepaald door de zouden worden gerapporteerd in de voorgestelde SI- veel Europese landen omgezet zijn van ‘%’ naar eenheid die door een laboratorium gebruikt werd eenheid pmol/L, zouden we ineens een echte vergelij- ‘mmol/mol’. Deze omzetting heeft ook voor de pa- vóór de overgang. Voor sommige laboratoria veran- kingsbasis meekrijgen, zonder dat er gerekend moet tiënt duidelijke gevolgen. De oude en vertrouwde dert er voor bepaalde parameters daardoor niets.
worden. Het gaat immers over mol vergeleken met resultaten komen niet meer overeen, hij zal zich Ook hier wordt een redelijk homogene overgang mol. In het serum vinden we in normale omstandighe- voorzien. Vanaf 1 december worden de eiwitten den 4 moleculen vrij T4 voor één molecule vrij T3 (fT4 uitgedrukt in g/L, hetgeen ook voor de ‘grote’ im- = 20 pmol/L , fT3 = 5 pmol/L), wat heel anders leest munoglobulines geldt, maar bijvoorbeeld niet voor dan 1,55ng/dL fT4 voor 0,33ng/dL fT3 of een verhou- Een stappenplan
CRP. CRP zal uitgedrukt worden in mg/L en niet ding van 4,7 op 1ng. Tabel 5 geeft de parameters weer langer in mg/dL. Verder zijn er nog enkele ionen, waarvoor nog een datum moet afgesproken worden, Er zijn gelukkig ook bepalingen waarvoor iedereen zoals het al genoemde calcium, fosfaat en mag- nu reeds dezelfde eenheden gebruikt, met name de nesium die vanaf 1 december in mmol/L zullen consensusbepalingen. Uit die lijst blijkt overigens worden gerapporteerd. Tabel 4 geeft de betrokken dat België zeker niet voor alles zal overschakelen naar de SI-eenheden, wel naar ‘voorkeurseenhe- De getalwaarde voor CRP zal dus tienmaal groter den’. Zo worden creatinine en cholesterol (en an- worden; voor calcium wordt de overgang bepaald Deze belangrijke stap in de uniformisering van de dere) uitgedrukt in mg/dL en niet in mmol/L. De door de oude eenheden. Het probleem wordt dat eenheden in de klinische biologie zal van de labora- volume-eenheid dL zal dus blijven voor die bepalin- de voorschrijvende arts een nieuw gevoel zal toria, alsook van de verantwoordelijken voor het gen waarvoor iedereen hiervan gebruik maakt. moeten ontwikkelen voor de afwijkende resulta- Laboratorium Informatica Systeem (LIS) en voor het Er zijn ook eenheden – zoals het Amerikaanse BUN ten, en dat zonder om te rekenen. Denk aan de – die niet meer gebruikt mogen worden. Ook wordt overgang van de oude Belgische frank naar de ureum uitgedrukt in mg/dL en is de mg% is verou- euro en hoe lang velen nog steeds omrekenen bij derd, waardoor het niet meer gebruikt mag worden.
het nemen van een belangrijke beslissing zoals Tabel 2 geeft deze bepalingen en hun eenheden
De derde stap, waarvoor nog geen datum werd De eerste stap (1 maart 2012) is er één die de vastgelegd, gaat vooral over een aantal hormonen voorzitter van deze werkgroep en zet het gebruiker slechts zal opmerken als hij goed oplet. waarvoor zowel de eenheid als de getalwaarde project verder dat door prof. Blanckaert en De getalwaarde zal immers niet veranderen bij de voor veel laboratoria zal veranderen. Ook deze prof. Chapelle opgestart werd. Wij spraken overgang, hierbij is liter steeds de volume-een- verandering zal door alle laboratoria samen door- te Kortrijk met prof. Martens en apr. Klin. heid. Het gaat dan over mg/mL dat omgezet wordt in g/L of mEq/L, wat op zijn beurt omgezet wordt Dat ook deze laatste omzetting belangrijk is, kan aan- Poucke Kortrijk) over de stand van zaken.
in mmol/L (natrium, kalium, chloride, bicarbo- getoond worden met behulp van fT3 en fT4, vandaag [ H e a l t h c a r e E x e c u t i v e • N ° 6 3 • 2 0 1 2 ] rapporteringssysteem naar de artsen, een meer gesteld van de eenheden (via de website van het referentiekader per parameter in een nieuwe een- dan ernstige inspanning vragen. Het WIV is zich instituut www.wiv-isp.be/Clinbiol/bckb33/unifor- heid instellen en vooral, dat zij een gevoel krijgen daarvan bewust en heeft na overleg dan ook richt- misation-des-unites/_n/uniformisering.htm). Toch voor de waarde van de resultaten in deze nieuwe lijnen, draaiboeken en een systeem om de risico’s moet men de gevraagde inspanning van de artsen eenheden. De implementatie van de beslissing in te schatten bij de verandering ter beschikking niet onderschatten. Men vraagt immers dat zij hun moet dus eerst en vooral in de geesten gebeuren.
Over eenheden
Eenheden zijn altijd een teer punt geweest. Ook vandaag zijn er twee soorten eenheden in gebruik, met name de internationaal aanvaarde eenheden enerzijds en de lokale, door het grote publiek gebruikte eenheden anderzijds. Tussen beide bestaat er wel een verhouding, maar die is zeker niet bij iedereen bekend. Denk maar aan de omrekening van euro’s in oude Belgische franken als het bedrag wat hoog wordt. Of de afstand die zowel in kilometer als mijlen wordt gegeven in sommige landen.
In het wat verdere verleden gebruikte iedereen lokale eenheden en munten, waarbij het de machthebber als privilege toekwam om die vast te leggen. We kennen dan ook vele soorten lengtematen, een voet bijvoorbeeld, alleen bestonden er meerdere soorten voeten. Zo was een voet in Brugge 0,274 meter, in Veurne was dat dan weer 0,278 meter en in Kortrijk kwam één voet overeen met 0,2976 meter. Het kan nog langer: in Bailleul was een voet 0,425 meter. In de Verenigde Staten wordt vandaag nog in voet gemeten, maar die is dan 0,3048 meter lang of precies één derde van een ‘yard’.
De verwarring was duidelijk en de onzekerheid groot, zeker in de handel. Men kocht in een bepaalde stad een aantal voet laken, maar als men niet zeker was van de eenheid kon men flink bedrogen uitkomen. Hetzelfde gold natuurlijk voor inhoudsmaten en gewichten. Bijna elk gebied had zijn eigen set eenheden en ijkmaten. De inhoudsmaat kon bijvoorbeeld zelfs afhangen van wat er gemeten werd. Voor graan was er in het land van Loon (Limburg) een eenheid die de ‘sister’ noemde, maar indien er koren mee gemeten werd, bedroeg 1 sister 29,814 liter; was men haver aan het meten, dan was 1 sister goed voor 32,524 liter.
Ook in de wetenschap stelde dit probleem zich, waardoor publicaties bijzonder moeilijk te lezen waren. Slechts één voorbeeld, ‘The Urine in Health and Disease’ van Thomas Watson MD dat gepubliceerd werd in 1863, geeft enkele relevante cijfers. Het urinevolume over 24 uur is gemiddeld 52 ‘ounces’ met een persoonlijke variatie die één vierde kan bedragen. Dit is misschien één van de eerste publicaties met een biologische variatie voor een parameter. Bij het analyseren van de samenstelling krijgen we de bestanddelen in ‘grains’ per 24 uur. Door omrekeningsfactoren te gebruiken (een ounce is dan bij benadering op 31,1gr), komt het 24 uursurinevolume uit op een gemiddelde van 1.612mL. Indien we voor een ‘grain’ (de basis is een gerstekorrel) een gewicht gebruiken van 64,8mg bevat die urine in totaal ongeveer 59gr diverse bestanddelen waarvan ureum het voornaamste (33gr).
Alsof deze variaties nog niet volstonden, stelde zich het bijkomende probleemp dat elke eenheid zowel grote als kleine modellen kende. Naast de voet was er de mijl en naast de ‘ounce’ was er de ‘grain’, en de verhouding was verre van eenvoudig. Er gingen drie ‘voeten’ in één ‘yard’ en 4.852,4 ‘yards’ in één romeinse mijl. In één ‘ounce’ pasten 437,5 ‘grains’. En dit soort relaties was schering en inslag. Een decimaal systeem was onbekend.
Met andere woorden, aan het einde van de achttiende eeuw zaten zowel de handel als de wetenschap met de handen in het haar, en werd er besloten tot een gemeenschappelijk tiendelig eenhedenstelsel.
Dit soort beslissingen vergt buitengewoon veel geduld en een internationale samenwerking. Veel initiativen startten in Frankrijk, waar rond 1800 heel veel in beweging was – niet alleen een revolutie en de oprichting van een republiek, maar ook in de wetenschap. Meerdere geleerden, onder wie A. Lavoisier, werkten tussen 1790 en 1793 samen om voor lengte, massa en tijd eenheden vast te leggen. Voor de lengte werd afgesproken dat de eenheid zou overeenkomen met 1/10.000.000e van de afstand tussen de Noordpool en een vast punt in Parijs. Deze eenheid werd toen al als één meter omschreven en vastgelegd in een platinastaaf met daarop twee ‘krassen’.
Voor het gewicht werkte men indirect, hetgeen later nog niet zo’n slecht idee bleek. Men gebruikte het gewicht van één kubieke decimeter water bij 0°C als de eenheid van gewicht, maar zij noemden die eenheid één ‘grave’. Merk op dat Frankrijk duidelijk voor een decimaal systeem opteerde: de decimeter is één tiende van één meter.
Op 18 mei 1794 stierf Lavoisier op de guillotine en op 7 april 1795 werd in de Franse republiek het decimaal metriek stelsel ingevoerd bij wet. Het was hiermee het eerste land waarin dit op deze grote schaal gebeurde. De eenheid van massa werd de gram, hetgeen overigens niet meer overeenstemt met een liter water: die weegt één kilogram, oftewel duizend gram, decimaal is 1.000 omschreven als kilo-. Later werd de kilogram als eenheid van massa gebruikt wegens gemakkelijker te manipuleren en in platina te produceren.
Maar niets is eenvoudig en weerstand tegen elke verandering bestond ook toen al. In 1816 werden de oude maten en gewichten dan ook terug ingevoerd voor de handel.
In 1870 werd de eerste internationale commissie over het metrieke systeem bijeengeroepen in Parijs. Gehinderd door enkele oorlogen kwam er een eerste voorstel in 1873 naar voren om als eenheden de cm, gram en seconde te gebruiken (het ‘CGS’-systeem). De internationaal te gebruiken eenheden werden in platina legeringen gemaakt: voor de lengte was deze standaard 100cm lang, voor het gewicht bedroeg de standaard 1.000 gram.
Het duurde tot 1946 vooraleer de internationale commissie overging tot het nu gebruikelijke ‘MKSA’ meter-kilogram-seconde-ampère systeem. Later werden nog een eenheid van temperatuur (°Kelvin) en lichtsterkte (Candela) toegevoegd. Dit systeem wordt vandaag als basis gebruikt onder de naam ‘SI’ of ‘Système international – international system’.
Voor de chemie zijn daar later nog andere eenheden bijgekomen zoals de mol, het daarbij behorende getal van Avogadro en de katal (kat) als eenheid van katalytische activiteit.
[ H e a l t h c a r e E x e c u t i v e • N ° 6 3 • 2 0 1 2 ]

Source: http://www.healthcare-executive.be/sites/default/files/uploads/healthcareexecutive/2012/actuality/he0484n.pdf