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TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE L’OSTEOPOROSE CORTISONIQUE – RECOMMANDATIONS – Recommandation de Bonne Pratique
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE
L’OSTÉOPOROSE CORTISONIQUE
RECOMMANDATIONS
AGENCE FRANÇAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE L’OSTEOPOROSE CORTISONIQUE – RECOMMANDATIONS – GROUPE DE TRAVAIL
Docteur Christian ROUX, Président, Rhumatologue, ParisDocteur Bertrand MOURA, Chargé de projet, Rhumatologue, ParisDocteur Guy ROSTOKER, Responsable de projet, Afssaps Professeur Christian ALEXANDRE, Rhumatologue, Saint-EtienneDocteur Pierre ATLAN, Médecin généraliste, ParisProfesseur Maurice AUDRAN, Rhumatologue, AngersDocteur Albert BENBASSAT, Rhumatologue, Issy les MoulineauxProfesseur Gérard BREART, Epidémiologiste, ParisDocteur Sophie CHRISTIN-MAITRE, Endocrinologue, ParisDocteur Catherine DENIS, AfssapsDocteur Nathalie DUMARCET, AfssapsProfesseur Isabelle DURAND-ZALESKI, Santé publique, CréteilDocteur Anne-Claude KOEGER, Rhumatologue, ParisDocteur Françoise LAROCHE, AfssapsDocteur Gérard LEROUX, Médecin généraliste, Epinay sous SénartDocteur Véronique LISTRAT, Rhumatologue, Saint-Michel sur OrgeProfesseur Patrice LOPES, Gynécologue-obstétricien, NantesDocteur Najoua MLIKA-CABANNE, AnaesMonsieur Bertrand MUSSETTA, AfssapsProfesseur Philippe ORCEL, Rhumatologue, ParisProfesseur Philippe RAVAUD, Santé publique, ParisDocteur Virginie RINGA, Inserm, ParisProfesseur Jean-Christophe THALABARD, Endocrinologue, Paris GROUPE DE LECTURE
Docteur Claude BENHAMOU, Rhumatologue, OrléansDocteur Gérard BOUTET, Gynécologue, La RochelleDocteur Jean-François CERLES, Rhumatologue, Villefranche de RouergueDocteur Claude Augustin CLEMENT, Médecin généraliste, ServianProfesseur Bernard COMBE, Rhumatologue, MontpellierDocteur Alain DARAGON, Rhumatologue, Bois GuillaumeProfesseur Pierre DELMAS, Rhumatologue, LyonDocteur Jean-Louis DEMEAUX, Médecin généraliste, BordeauxDocteur Jean-Pierre DUPASQUIER, Médecin généraliste, LyonDocteur Rose-Marie JAVIER, Rhumatologue, StrasbourgDocteur Pierre KLOTZ, Médecin généraliste, AltkirchDocteur Marie-Chantal LANDEAU, Gynécologue, ParisDocteur Jean-Louis LEMASSON, Médecin généraliste, Castillon la BatailleProfesseur Christian MARCELLI, Rhumatologue, CaenDocteur Michel MARTIN, Médecin généraliste, MontgeronProfesseur Pierre-Jean MEUNIER, Rhumatologue, LyonDocteur Bruno MEYRAND, Médecin généraliste, Saint-GalmierDocteur Emile OLAYA, Médecin généraliste, Annonay AGENCE FRANÇAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE L’OSTEOPOROSE CORTISONIQUE – RECOMMANDATIONS – Docteur Henri PARTOUCHE, Médecin généraliste, Saint-OuenDocteur Pierre RAZONGLES, Médecin généraliste, ToulouseDocteur Catherine REY-QUINIO, AfssapsProfesseur Claude RIBOT, Endocrinologue, ToulouseDocteur René THIBON, Médecin généraliste, NîmesDocteur Eric THOMAS, Rhumatologue, Montpellier COMITE DE VALIDATION
Professeur Gilles BOUVENOT, Président, Thérapeute, MarseilleProfesseur Jean-François BERGMANN, Vice-Président, Thérapeute, Paris Professeur Michel AUBIER, Pneumologue, ParisProfesseur Bernard BANNWARTH, Pharmacologue, Rhumatologue, BordeauxDocteur Chantal BELORGEY BISMUT, Afssaps Docteur Bruno CAMELLI, Médecin généraliste, ParisProfesseur Charles CAULIN, Président de la Commission d’AMM, ParisDocteur Catherine DENIS, AfssapsDocteur Nathalie DUMARCET, AfssapsProfesseur Bernard DUPUIS, Président de la Commission de la Transparence, LilleDocteur Frédéric FLEURETTE, Afssaps Professeur Christian FUNK-BRENTANO, Pharmacologue clinicien, Cardiologue, ParisProfesseur Claire LE JEUNNE, Thérapeute, ParisProfesseur Michel PETIT, Psychiatre, Sotteville les RouenDocteur Olivier REVEILLAUD, Médecin généraliste, Verrières le BuissonProfesseur Christian RICHE, Président de la Commission de Pharmacovigilance, BrestDocteur Guy ROSTOKER, AfssapsProfesseur Claude THERY, Cardiologue, LilleDocteur François TREMOLIERES, Infectiologue, Interniste, Mantes la JolieDocteur Olivier WONG, Médecin généraliste, Paris AGENCE FRANÇAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE L’OSTEOPOROSE CORTISONIQUE – RECOMMANDATIONS – METHODOLOGIE
Les recommandations de bonne pratique et références médicales définissent une stratégiemédicale optimale en fonction de l’état actuel des connaissances et précisent ce qui est utileou inutile, ou éventuellement dangereux de faire dans une situation clinique donnée.
Les recommandations de bonne pratique et références médicales résultent de l’analyse desdonnées actuelles de la science issues de la littérature et prennent en compte les évaluationsréalisées pour délivrer l’autorisation de mise sur le marché des médicaments (AMM)concernés, apprécier le service médical rendu (SMR) et élaborer les fiches de transparence.
Le groupe de travail de l’AFSSAPS a regroupé des experts de compétence (rhumatologie,endocrinologie, gynécologie, santé publique, épidémiologie clinique, médecine générale), demode d’exercice (hospitalo-universitaires, hospitaliers ou libéraux) et d’origine géographiquedivers, et des représentants de l’Afssaps. Le groupe de travail comprenait un président qui adirigé le groupe et collecté les avis de l’ensemble des membres, un chargé de projet qui,conjointement avec le président, a analysé la littérature et rédigé le document.
La recherche bibliographique a été réalisée par interrogation des banques de donnéesMedline, Pascal, Healthstar, Cochrane et Cabhealth. Elle a identifié préférentiellement lesrecommandations thérapeutiques, les conférences de consensus, les essais cliniques, les méta-analyses, les analyses de décisions et les revues de synthèse, publiés en langue française ouanglaise de 1996 à 2002.
La bibliographie obtenue par voie automatisée a été complétée par une recherche manuelle.
L’argumentaire et les recommandations de ce travail ont été établis par le groupe selon laméthodologie de la médecine fondée sur les preuves proposées par l’ANAES (ANAES : lesrecommandations pour la pratique clinique – base méthodologique pour leur réalisation enFrance – 1999 ; Guide d’analyse de la littérature et gradations des recommandations – 2000).
Les grades A, B, et C sont attribués aux recommandations selon le niveau de preuvescientifique attribué aux études sur lesquelles elles reposent (cf. tableau infra).
Lors de données de la littérature insuffisantes ou incomplètes, les recommandations ont étébasées sur un accord professionnel fort pour prendre en compte l’état des pratiques et lesopinions d’experts.
Le groupe de lecture était composé d’experts de compétence, de mode d’exercice et d’originegéographique divers. Les experts de ce groupe de lecture, consultés par courrier, ont appréciéla validité scientifique des propositions, la qualité méthodologique du contenu ainsi que lalisibilité, la faisabilité et l’applicabilité du texte. Leurs remarques ont été transmises àl’ensemble du groupe de travail qui a pu modifier son texte et a validé le document final.
Le texte a été soumis à l’approbation du Comité de Validation des Recommandations etRéférences Médicales de l’Afssaps le 4 septembre 2001 et a été transmis pour avis à laCommission de la transparence.
AGENCE FRANÇAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE L’OSTEOPOROSE CORTISONIQUE – RECOMMANDATIONS – Tableau 1 : Niveau de preuve scientifique de la littérature et force des
recommandations selon l'ANAES (Guide d'analyse de la littérature et gradation
des recommandations, janvier 2000)
Force des
Niveau de preuve scientifique des études
recommandations
- Essais comparatifs randomisés de forte puissance - Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés - Analyse de décision fondée sur des études bien menées - Essais comparatifs randomisés de faible puissance - Etudes comparatives non randomisées bien menées - Etudes comparatives comportant des biais importants En l’absence de preuves scientifiques tirées de la littérature, les recommandations ont étéfondées sur un accord professionnel fort.
AGENCE FRANÇAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE L’OSTEOPOROSE CORTISONIQUE – RECOMMANDATIONS – L’ostéoporose cortisonique est la plus fréquente des ostéoporoses secondaires et représente unedes principales complications des traitements cortisoniques au long cours. Pourtant une étudeépidémiologique a montré que, seulement 14 % des patients prenant une corticothérapie au longcours recevaient un traitement préventif ou curatif de l’ostéoporose cortisonique.
Il existe une augmentation rapide du risque de fracture dans les six premiers mois de touttraitement corticoïde par voie générale. Le risque ostéoporotique diminue dès le troisième moisaprès l’arrêt du traitement corticoïde.
PHYSIOPATHOLOGIE
L’effet essentiel sur l’os de la corticothérapie par voie générale est une réduction de l’activitéostéoblastique. La diminution de l’ostéoformation résulte d’une action directe des corticoïdes surles ostéoblastes, avec diminution de la prolifération des précurseurs et diminution des fonctionsde synthèse. Il existe également une réduction indirecte de l’activité d’ostéoformation parinhibition de la production d’hormones sexuelles, de gonadotrophines hypophysaires et pardiminution de la synthèse et de l’activité des facteurs de croissance ostéoblastique. Cesanomalies s’accompagnent d’une augmentation de la résorption osseuse.
TRAITEMENTS DE L’OSTÉOPOROSE CORTISONIQUE
a) Calcium, vitamine D et hormonothérapie substitutiveL’apport de calcium et de vitamine D à doses physiologiques, l’hormonothérapie substitutivechez les sujets hypogonadiques (notamment hommes hypogonadiques et femmes ménopausées)ont une justification physiopathologique. Il n’existe toutefois pas de preuve du bénéfice de cesspécialités pharmaceutiques dans la prévention de l’ostéoporose lors de l’instauration d’unecorticothérapie et l’on ne dispose pas de preuve d’effet densitométrique fémoral ni de l’effetanti-fracturaire de ces traitements dans l’ostéoporose cortisonique.
b) Les biphosphonatesTrois biphosphonates (alendronate 5 mg, étidronate 400 mg, risédronate 5 mg) sont utilisés dansl’ostéoporose cortisonique. Ils sont efficaces à la fois dans la prévention et le traitement del’ostéoporose cortisonique au rachis lombaire. De plus, au col fémoral, un effet densitométriquesignificatif a été observé avec l’alendronate et le risédronate.
Les contre-indications communes aux biphosphonates sont l’insuffisance rénale sévère, lagrossesse et l’allaitement.
- L’étidronate se prescrit à la dose de 400 mg/jour (Didronel) 14 jours par trimestre. Lecomprimé doit être pris à distance des repas, en principe à 10 heures du matin. La cure est suivie,pendant 2 mois et demi, de l’administration de calcium et éventuellement de vitamine D, à dosesadaptées.
- L’alendronate se prescrit à la dose de 5 mg/j (Fosamax 5 mg). Le comprimé doit être prischaque jour strictement au lever, à jeun, au moins 30 minutes avant le premier repas ou lapremière boisson, avec un grand verre d’eau du robinet (ou une eau faiblement minéralisée encalcium et en magnésium), en position debout ou assise. Les patient(e)s ne doivent pass’allonger pendant au moins 30 minutes après la prise du comprimé et dans tous les cas jusqu’à AGENCE FRANÇAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE L’OSTEOPOROSE CORTISONIQUE – RECOMMANDATIONS – l’absorption des premiers aliments de la journée pour réduire le risque d’irritationoesophagienne. L’alendronate ne doit pas être pris au coucher. L’alendronate est contre-indiquédans les maladies de l’œsophage qui retardent le transit oesophagien, telles que sténose etachalasie.
- Le risédronate se prescrit à la dose de 5 mg/j (Actonel 5 mg). Le comprimé doit être prischaque jour soit le matin à jeun, au moins 30 minutes avant la première prise alimentaire ou lapremière boisson, soit à tout autre moment de la journée, à au moins 2 heures de distance detoute prise d’aliments ou de boissons, et au moins 30 minutes avant le coucher, avec un grandverre d’eau plate faiblement minéralisée en calcium et en magnésium, en position debout ouassise. Les patient(e)s ne doivent pas s’allonger au cours des 30 minutes qui suivent la prise ducomprimé.
2) Stratégie thérapeutique de prévention et de traitement de l’ostéoporose cortisonique La prévention de l’ostéoporose doit être systématiquement envisagée lors d’une corticothérapiepar voie générale débutée et prévue pour plus de trois mois, ou suivie depuis plus de trois mois,quelle que soit la dose. (Accord professionnel).
L’intérêt de la densitométrie osseuse est moindre au cours de l’ostéoporose cortisonique que lorsde l’ostéoporose post-ménopausique. En effet, au cours de l’ostéoporose cortisonique,l’incidence fracturaire vertébrale est élevée pour une densité osseuse apparemment peudiminuée. Ceci laisse penser que d’autres facteurs, non quantitatifs, interviennent dans lafragilité osseuse observée au cours de la corticothérapie, ce qui distingue cette ostéoporose del’ostéoporose post-ménopausique.
Elles sont systématiques :• utiliser la corticothérapie par voie générale à la dose la plus faible possible, pendant la durée la plus courte possible, et favoriser les voies d’administration locales (infiltration, inhalation), • rechercher et traiter les autres facteurs de risque d’ostéoporose : - hypogonadisme, autres endocrinopathies (thyroïdienne et parathyroïdienne), autrestraitements ostéopéniants,- immobilisation ou manque d’activité physique.
• rechercher et traiter une carence en calcium ou en vitamine D. Les carences calciques peuvent être traitées par l’ajustement de l’alimentation, ou par compléments médicamenteux. L’apportcalcique quotidien doit être de 1500 mg. L’apport en vitamine D doit être de 800 UI/j.
• rechercher et traiter de manière optimale le risque de chute.
2.2.1 Femmes ménopausées :
Les femmes ménopausées doivent être considérées à risque élevé d’ostéoporose
cortisonique, surtout en cas d’antécédent de fracture ostéoporotique. Un traitement parbiphosphonate sera mis en route. Le choix entre l’alendronate 5 mg, l’étidronate 400 mg, ou lerisédronate 5 mg repose essentiellement sur la tolérance et les contre-indications respectives(Accord professionnel) et sur les modalités de prise en charge par l’Assurance Maladie (cf.
annexe 1).
AGENCE FRANÇAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE L’OSTEOPOROSE CORTISONIQUE – RECOMMANDATIONS – En l’absence d’antécédent de fracture ostéoporotique, si la dose de corticoïdes est > 7,5 mg/jd’équivalent prednisone, une densitométrie peut guider l’indication. Le seuil de décisionthérapeutique est un T score rachidien ou fémoral < - 1,5 (Accord professionnel). Le T score estla différence entre la densité osseuse du sujet et celle de l’adulte jeune. Il s’exprime en écart-type.
2.2.2 Femmes non ménopausées et hommes :
Il est recommandé de pratiquer une densitométrie du rachis et de l’extrémité supérieure dufémur.
• Si T ≤ - 1,5 à l’un au moins de ces sites : un traitement par biphosphonate sera mis en route (Accord professionnel). Il existe un bénéfice densitométrique rachidien et fémoral pourl’alendronate et le risédronate, seulement un bénéfice rachidien pour l’étidronate. Enl’absence d’expérience de l’usage des biphosphonates chez les femmes enceintes, unecontraception efficace doit être suivie pendant ce traitement par les femmes nonménopausées.
• Si T > - 1,5 : seules les mesures générales sont indiquées. La poursuite de la corticothérapie, en particulier en cas d’augmentation ou d’une fluctuation importante des doses, peut justifierde répéter la densitométrie un an plus tard (Accord professionnel).
L’expérience clinique de l’usage des biphosphonates dans l’ostéoporose cortisonique est de 2ans. La poursuite du traitement au-delà de cette période doit être réévaluée au cas par cas(Accord professionnel).
En l’absence de traitement par biphosphonate, la poursuite de la corticothérapie peut justifier lapratique d’une densitométrie un an après le début du traitement par corticoïdes par voie généralequelle que soit la dose en cours.
AGENCE FRANÇAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE L’OSTEOPOROSE CORTISONIQUE – RECOMMANDATIONS – SPECIALITES PHARMACEUTIQUES PROPOSEES DANS L’OSTEOPOROSE CORTISONIQUE
SPECIALITES
INDICATIONS AMM
INDICATIONS REMBOURSABLES
Maintien ou augmentation de la masse osseuse Idem AMM chez les femmes ménopausées, nécessitant unecorticothérapie prolongée (supérieure à 3mois), par voie générale à des dosessupérieures ou égales à 7,5 mg/jourd’équivalent prednisone.
Prévention de la perte osseuse chez les patients Idem AMM nécessitant une corticothérapie prolongéesupérieure à 3 mois par voie générale et à dosesupérieure à 7,5 mg/jour d’équivalent-prednisone.
Prévention de la perte osseuse chez les patients Non remboursable nécessitant une corticothérapie prolongéesupérieure à 3 mois par voie générale et à dosesupérieure à 7,5 mg/jour d’équivalent-prednisone.
GENCE FRANÇAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE

Source: http://www.grio.org/documents/rcd-8-1263310140.pdf