Cub-riesgo

PR RIESGO V
PROTOCOLOS
V A S C U L A R
Carmen Suárez Fernández
w w w. p f i z e r. e s
CAPÍTULO IX
Tratamiento de la obesidad
JOSÉ RAMÓN CALABUIG ALBORCH, CARMEN MORATA ALDEA Hospital Universitario La Fe.Valencia. INTRODUCCIÓN
La obesidad, o exceso de tejido adiposo en el organismo, es unacompleja enfermedad crónica multifactorial que supone actual-mente un grave problema de salud pública, con especial incidenciaen los países desarrollados. El sobrepeso y la obesidad se relacio-nan con un aumento de la morbilidad y mortalidad, al asociarse aun riesgo más elevado de hipertensión, dislipemia, diabetes tipo 2,enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, alteracionesosteoarticulares, problemas respiratorios, litiasis biliar y cáncerde endometrio, mama, próstata y colon1. A ello se añade que losindividuos obesos son objeto de estigmatización social y discrimi-nación, con una elevada prevalencia de alteraciones psicológicas.
Existe evidencia científica que indica que una reducción de peso,incluso moderada, se asocia con importantes beneficios en lasalud y en la calidad de vida y contribuye a prevenir y controlartodas esas enfermedades asociadas1.Así, disminuye la glucemia enpacientes diabéticos y no diabéticos, descienden los valores deHbA , y mejora la sensibilidad a la insulina. Por otra parte, se reducen los valores de triglicéridos, colesterol total y de las lipo- PROTOCOLOS RIESGO VASCULAR
proteínas de baja densidad (cLDL) ya desde las fases iniciales depérdida de peso, y aumenta la concentración del colesterol de laslipoproteínas de alta densidad (cHDL) cuando el peso ya se esta-biliza. La pérdida de peso se asocia a una disminución de las cifrasde presión arterial y/o a una disminución de las necesidades demedicación antihipertensiva. Mejora la función respiratoria y dis-minuye el contenido graso del hígado.
El tejido adiposo en le actualidad se considera como un órganoendocrino capaz de segregar hormonas como la adiponectina,leptina, vistafina, etc., y de participar en los procesos inflamatoriosvasculares y en la aceleración de la arteriosclerosis por medio delas celulas endoteliales de los adipocitos.
El tratamiento del sobrepeso y de la obesidad es complejo y difí-cil, ya que supone cambios permanentes en los hábitos de vidarelativos a la alimentación y a la actividad física, con una gran ten-dencia a recuperar el peso con el tiempo.
El objetivo del tratamiento es alcanzar un pérdida de peso sus-tancial, de forma mantenida, lo cual es difícil y los resultados alargo plazo son muy escasos. El abordaje terapéutico de estospacientes debe sistematizarse en dos pasos: inicialmente se deberealizar una valoración minuciosa del paciente, para, en segundolugar, plantearse el objetivo terapéutico y diseñar finalmente unaestrategia terapeútica concreta teniendo en cuenta las caracterís-ticas y las comorbilidades del enfermo.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
CON EXCESO DE PESO
Debe incluir una historia clínica completa sobre la evolución de laobesidad: edad de inicio, historia familiar de obesidad, evolución Tratamiento de la obesidad
del peso, posibles causas desencadenantes, dietas y tratamientosprevios, fármacos que condicionan ganancia de peso. Se debeconocer perfectamente los hábitos de alimentación, así como laactividad fisica del paciente. Hay que investigar sobre posiblesafecciones que produzcan un aumento de peso: alteracioneshipotalámicas, endocrinopatías (hipotiroidismo, hipercortisolis-mo, déficit de somatotropina, ovario poliquístico, hiperinsulinis-mo), síndromes genéticos, etc., así como descartar la presenciade enfermedades comúnmente asociadas a la obesidad.
En la exploración física, además de los datos generales de cual-
quier adulto, se debe valorar el grado de obesidad mediante el
índice de masa corporal (IMC)2 (tabla 1). La medición del peso
aisladamente sólo es útil para el seguimiento y para valorar la efi-
cacia del tratamiento. Es importante la estimación de la grasa
abdominal mediante la circunferencia de cintura (CC), ya que es
un predictor independiente de factores de riesgo y de riesgo car-
Tabla 1. Clasificación del sobrepeso y la obesidad según el índice de masa corporal (SEEDO 2000). PROTOCOLOS RIESGO VASCULAR
diovascular3. Se considera de alto riesgo a partir de 102 cm envarones y de 88 cm en mujeres en pacientes cuyo IMC se sitúaentre 25 y 34,9. En los enfermos con IMC > 35, la medición deperímetro abdominal pierde su poder predictivo.
Tanto en la exploración física como en las exploraciones com-plementarias, hay que buscar otros factores de riesgo vascular, asícomo enfermedades cardiovasculares establecidas, con el fin devalorar el riesgo cardiovascular absoluto del paciente.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
PARA LA REDUCCIÓN DE PESO
Los pacientes subsidiarios de tratamiento1,4 son: • Obesidad (IMC ≥ 30).
• Sobrepeso (IMC, 25-29,9) o perímetro abdominal elevado y al Con un IMC entre 22 y 24,9 no está justificado el tratamiento,salvo en los casos con peso inestable, con una rápida y recienteganancia ponderal (más de 5 kg en menos de 1 año).
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son: lograr una reducción de peso,mantener esta reducción en el tiempo y prevenir una posteriorganancia de peso.
La reducción de peso deberá ser de alrededor del 10% delpeso corporal basal5. Con un balance energético negativo de Tratamiento de la obesidad
500 a 1.000 kcal diarias, la reducción de peso podrá ser de 0,5-1 kg semanales. Para conseguirlo, la duración del tratamientodeberá ser de al menos 6 meses. Transcurrido ese tiempo, lapérdida de peso suele alcanzar una fase de meseta, y entoncesse puede reajustar la dieta y el ejercicio físico para mejorar losresultados.
Es difícil mantener la reducción de peso a largo plazo, y a la largase suele producir una ganancia ponderal en el 80% de los casos sino se continúa con un programa de mantenimiento que combinedieta, actividad física y terapia conductual.
TRATAMIENTO DEL SOBREPESO
Y LA OBESIDAD
El tratamiento se basa en una combinación de 3 aspectos: trata-miento dietético, aumento de la actividad física y tratamientoconductual.
Tratamiento dietético
Constituye la base del tratamiento general. Persigue conseguir unbalance energético negativo para reducir el excedente de trigli-céridos en el tejido adiposo.
La dieta debe individualizarse según las características del pacien-te, sus enfermedades, hábitos de vida, etc. Generalmente se acon-sejan dietas no muy estrictas (1.200-1.500 kcal/día para varonesy 1.000-1.200 kcal/día para mujeres). Existen dietas de muy bajocontenido calórico, indicadas en la obesidad mórbida y en lasobesidades rebeldes a las dietas convencionales. El equilibrionormal entre los nutrientes debe mantenerse3, aunque puede PROTOCOLOS RIESGO VASCULAR
resultar difícil en las dietas más estrictas: el 55% de hidratos decarbono; el 15% de proteínas; el 30% de grasas (menos del 10%saturadas, más del 10% monoinsaturadas y el resto poliinsatura-das). Si no se respeta las dosis recomendadas de vitaminas yminerales, es conveniente suplementarlas. Se debe ingerir diaria-mente al menos 1,5 l de agua.
Actividad física
La actividad física es fundamental en el tratamiento de la obesi-dad y más importante que la dieta para la prevención del riesgovascular. Contrarresta el aumento de la grasa corporal y com-pensa la pérdida de masa muscular. Disminuye las catecolaminas ymejora la sensibilidad a la insulina, y su beneficio más ostensiblese produce en las personas menores de 60 años.
La actividad física mantenida es necesaria en la prevención dela ganancia de peso, y dado que el paciente obeso es habitual-mente una persona sedentaria, se debe aumentar su actividadfísica5 cotidiana (subir escaleras, andar, bailar, etc.). Debemosintentar que realice al menos 30 min de ejercicio moderadocada día y 60 min 2 días a la semana. Siempre es mejor andarque pasear.
Tratamiento psicológico
Es necesario cuando hay una desestructuración de la personali-dad o cuadros ansioso-depresivos relevantes. El tratamiento con-ductual puede modificar hábitos de vida negativos.
Tratamiento farmacológico
Los tratamientos actualmente disponibles son paliativos y suefectividad se mantiene únicamente durante su uso. Se utilizan Tratamiento de la obesidad
junto al resto de las medidas citadas. Se reserva su uso en dossituaciones: – IMC > 30.
– IMC > 27 y comorbilidades (diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia, síndrome de apnea del sueño).
Están contraindicados en niños, mujeres gestantes o lactantes ypacientes con enfermedad cardíaca inestable o hipertensiónarterial de difícil control (la sibutramina).
Existen en la actualidad 2 fármacos aprobados para su utilizaciónprolongada: el orlistat y la sibutramina. Y uno que aparecerá enlos próximos meses es el ribomanant, en el que hay puestasmuchas esperanzas.
Orlistat (Xenical®)
Actúa inhibiendo parcialmente la actividad de las lipasas gástricay pancreática en la luz intestinal y bloquea parcialmente la absor-ción de lípidos, con un máximo del 30% de inhibición cuando seadministra 120 mg 3 veces al día. El tratamiento se asociará a unadieta hipocalórica y se continuará en los pacientes que hayanperdido al menos el 5% del peso corporal durante 12 semanas.
La duración del tratamiento será de un máximo de 2 años.
Los principales efectos secundarios son gastrointestinales, sobretodo diarreas, y puede alterar la absorción de las vitaminas lipo-solubles.
Sibutramina (Reductil®)
Inhibe selectivamente la recaptación de serotonina y noradrena-lina, reduciendo el peso de manera dependiente de la dosis.
Aumenta la saciedad y tiene un cierto efecto termogénico.
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Se inicia con 10 mg/día, valorando el efecto a las 2 semanas: si haypérdida ≥ 2 kg, se continuará con la misma dosis. Si no se alcanzaesa reducción, se incrementa la dosis a 15 mg/día y si la respues-ta sigue siendo insuficiente, se suspenderá el tratamiento. Se con-tinuará el tratamiento si se observa una reducción ≥ 5% del pesocorporal inicial en 3 meses de tratamiento. Se mantendrá el tra-tamiento como máximo 1 año.
Los principales efectos secundarios son sequedad de boca,insomnio, astenia y una discreta elevación de la presión arterial yde la frecuencia cardíaca.
Ribomanant (Acomplia)
Inhibidor selectivo de los receptores CB1 del sistema canna-boide6. Actúa en 2 modos: en el sistema nervioso central inhibela sensación de hambre y la motivación por comer, y por el sis-tema nervioso periférico actúa en el intestino aumentando lasensación de saciedad, en el tejido graso aumentando la secre-ción de adiponectina, en las células beta del páncreas disminu-yendo la resistencia insulínica, en el tejido muscular incremen-tando la captación de glucosa y en el hígado disminuyendo lasecreción de ácidos grasos. Es pues, un agente sensibilizador dela insulina que mejora el perfil glucémico, disminuye los triglicé-ridos y el cLDL y además disminuye la inflamación vascular y laaterogénesis.
Disminuye el peso y la cantidad de tejido adiposo, sobre todo dela grasa abdominal, independientemente de la cantidad de alimen-tos que se ingiera.Tiene también demostrado un efecto positivosobre la deshabituación tabáquica.
Los estudios RIO-North America7, RIO-Europa8, RIO-Diabetic9 yRIO-Lipid10, seguidos durante más de 2 años, han demostrado Tratamiento de la obesidad
todas estas propiedades sin perder efectividad con el tiempo y seha evidenciado una disminución del riesgo cardiovascular, sobretodo en pacientes diabéticos y con síndrome metabólico. Losefectos secundarios encontrados han sido semejantes a los delplacebo.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía bariátrica es la única opción terapéutica que propor-ciona una pérdida de peso mantenida a largo plazo en la obesidadmórbida. La incorporación de la laparoscopia reduce las estanciashospitalarias y la morbilidad postoperatoria temprana5.
Las condiciones que deben tener los pacientes que se van asometer a esta técnica son: 1. IMC > 40 o IMC > 35 y comorbilidades asociadas.
2. Edad entre 18 y 55 años.
3. Fracasos de intentos previos de pérdida de peso mediante
4. Ausencia de alteraciones graves de la conducta (psicopatías,
5. Ausencia de un entorno familiar y/o social que comprometan
el adecuado control nutricional posterior.
6. Consentimiento del enfermo tras exhaustiva información
sobre los riesgos y beneficios de la operación, así como el sucompromiso a colaborar activamente en la pérdida de pesoadecuada Es muy importante la valoración prequirúrgica desde el punto devista cardiorrespiratorio y hormonal, para evitar complicacionespostoperatorias. El seguimiento postoperatorio debe realizarsedurante el primer año con controles clínicos y analíticos, meta-bólicos y nutricionales, para garantizar el éxito.
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Técnicas quirúrgicas
Habitualmente se utilizan 3, las restrictivas, hipoabsortivas y mixtas.
• Restrictivas. Son las más utilizadas en nuestro país y preten-
den lograr una gran sensación de plenitud y saciedad coningestas de pequeño volumen. Son las indicadas en los llamadospacientes “atracones” (grandes comedores en una sola comi-da). En este grupo se incluyen la gastroplastia vertical en banday la bandeleta gástrica ajustable por laparoscopia.
• Hipoabsortivas. Limitan la absorción de los alimentos inge-
ridos con lo que se disminuye la cantidad de nutrientes quepasan a la circulación portal. Ello se consigue con distintostipos de bypass o cortocircuitos del tubo digestivo. El bypassmás utilizado es el gástrico, con el que se consigue el pasorápido de los alimentos al duodeno sin actuar la válvula piló-rica, por eso a veces aparece un síndrome de dumping, moles-tias abdominales e hipoglucemias, sobre todo cuando setoman dulces. El bypass intestinal no se utiliza por las compli-caciones nutricionales. Estas técnicas son las mejores para lospacientes “picadores” (múltiples comidas hipercalóricas dia-rias).
• Mixtas. Combinan la resección gástrica con algún tipo de
bypass intestinal, para minimizar los efectos secundarios de lastécnicas anteriores. El procedimiento más empleado es elbypass biliopancreático de Scopinaro, con sus distintas varian-tes. Es una técnica complicada que requiere gran habilidad qui-rúrgica, pero obtiene muy buenos resultados de morbimortali-dad con pocos efectos secundarios. Está aconsejada en lospacientes con ingesta habitual de alimentos grasos (“comidarápida”).
Tratamiento de la obesidad
En resumen, la cirugía bariátrica es efectiva, pero necesita de unabuena valoración de los pacientes, una indicación correcta de laintervención y un control minucioso postoperatorio con el fin deconseguir los éxitos deseados.
Bibliografía
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Source: http://www.fesemi.org/documentos/1354119963/publicaciones/protocolos/riesgo-vascular-2da-edicion/capitulo-9.pdf