Ato_2006

LA CHERATECTOMIA FOTOTERAPEUTICA (PTK)
NEL TRATTAMENTO DELLE EROSIONI CORNEALI
RICORRENTI: CASE REPORT
THE TREATMENT OF RECURRENT CORNEAL EROSION WITH PHOTOTERAPEUTIC KERATECTOMY (PTK): CASE REPORT Fioretto P*, Reccia R**, Maddaloni A*
* Unità Operativa di Oculistica Casa di Cura “N.S. di Lourdes” ** Area Funzionale di Neuroftalmologia - Dipartimento di Scienze Oftalmologiche Università degli Studi di Napoli “Federico II” RIASSUNTO: le erosioni epiteliali recidivanti rappresentano un’interessante applica-zione del laser ad eccimeri nella patologia del segmento anteriore; esse sono spessocausate da anomalie della membrana basale epiteliale.
PAROLE CHIAVE: Erosioni corneali ricorrenti, PTK SUMMARY: recurrent corneal defects are an interesting application of excimers; thesedefects are often caused by anomalies of epithelial basal membrane. INTRODUZIONELa cheratectomia fototerapeutica è stata utilizzata più volte in patologie dell’epiteliocorneale la cui origine era presumibilmente ascrivibile ad un’anomalia non ben iden-tificata della membrana basale epiteliale (2).
L’ablazione della superficie stromale, con trattamento laser ad eccimeri, sembra pro-muovere la rigenerazione di una superficie epiteliale corneale stabile.
E’ stato infatti notato che questa procedura fotoablativa determina la minore asporta- zione di tessuto corneale, in quanto crea soltanto la nuova base su cui fare aderire l’e- pitelio corneale e la sua membrana basale (1, 3, 5).
MATERIALI E METODILa nostra esperienza fa riferimento al caso di una paziente di 53 anni, in buona salu-te, non diabetica, non ipertesa, non portatrice di lenti a contatto. La paziente giunsealla nostra osservazione nel Febbraio 2003 per frequenti episodi di dolore, lacrimazio-ne e fotofobia all’occhio sinistro. All’esame biomicroscopico fu riscontrata la presen-za di una discontinuità dell’epitelio corneale, di origine non infettiva, non traumatica,pertanto idiopatica, interessante i settori superiori tra i 6 e i 9 mm. Alla paziente fuinoltre calcolata la seguente refrazione:OD: Sf: +2.25, Cil:+1.50, α 120°OD: Sf: +2.25. Cil:+1.50, α 65°Le si prescrisse una terapia a base di antibiotici (Cloramfenicolo + Tetraciclina 1 goc-cia 4vv/die) e riepitelizzanti associati all’uso di lacrime artificiali a base di acido ialu-ronico per 7 giorni. A distanza di una settimana la paziente ritornò per controllo; siai segni che i sintomi corneali erano scomparsi del tutto. La paziente fu dimessa conterapia a base di lacrime artificiali all’occorrenza.
A distanza di circa 20 giorni dall’ultimo controllo, la paziente ritornò alla nostra osser-vazione per una brusca recidiva della sintomatologia sopradescritta; fu riconfermatala diagnosi precedentemente formulata. In quella occasione si notò la presenza nellazona corneale, sede dell’erosione, di un’anomala formazione peduncolata filiforme,verosimilmente responsabile dello sfaldamento epiteliale. La paziente fu dimessa conla medesima terapia.
Gli episodi di recidiva si susseguirono per un anno circa; al termine di tale periodo lefu proposto a scopo non refrattivo un intervento di chirurgia laser ad eccimeri.
Trattandosi di paziente ipermetrope il trattamento è stato elettivamente concentratosulla cornea periferica sede della lesione.
I risultati dell’indagine topografica e pachimetrica preoperatoria sono mostrati inFigura 1.
Il trattamento fotoablativo ha rimosso uno strato di circa 39 mm di spessore su unacornea di partenza di 610 µm in quel punto.
RISULTATIL’esito favorevole dell’intervento è stato documentato, dopo circa una settimana dallarimozione della lente a contatto, da una riepitelizzazione completa. La paziente, allacui dimissione era stata prescritta terapia con lacrime artificiali a base di acido ialu-ronico, è stata ricontrollata dopo 4, 7, 15, 30, 60 e 90 giorni dall’intervento.
L’occhio è entrato in quiete nelle fasi immediatamente successive all’intervento; intutti i controlli postoperatori l’epitelio corneale è risultato stabile, con regressione dellasintomatologia.
La topografia corneale è stata ripetuta dopo 9 mesi dall’intervento (Figura 2); l’inda- gine strumentale, congiuntamente al quadro clinico, ha confermato l’esito del tratta- DISCUSSIONEL’anomalia strutturale verosimilmente responsabile delle erosioni epiteliali ricorrenti,osservate nella nostra paziente, in occasione di tutti i controlli preoperatori, era rap-presentata da una protrusione filamentosa di probabile origine basale o stromale ingrado di sollevare e successivamente sfaldare la compagine dell’epitelio. L’origine ditale neoformazione è presumibilmente ascrivibile ad un alterazione dell’equilibrio trala membrana basale epiteliale e lo stroma superficiale; infatti l’asportazione di circa 39µm ha consentito anche l’ablazione della porzione di stroma anteriore sede dell’alte-razione.
Queste patologie trovano la loro causa in una anomala membrana basale epiteliale. Lamaggioranza dei pazienti con questo problema trova sollievo con i metodi terapeuticitradizionali; il raro paziente la cui situazione corneale non trova risoluzione con que-sti metodi può essere sottoposto ad una ablazione superficiale della cornea mediantelaser ad eccimeri. Infatti la superficie stromale ablata sembra fornire un adeguato sup-porto per una ottimale e stabile riepitelizzazione. E’ esperienza comune come la riepi-telizzazione dopo fotoablazione corneale sia infatti stabile e rapida, nonché priva dicomplicazioni dopo un adeguato periodo di tempo che consenta la rigenerazione diuna membrana basale completa. Di tutte queste procedure fotoablative terapeutiche,quest’ultima è quella che determina la minore asportazione di tessuto corneale, inquanto deve solo creare una nuova base stromale per l’adesione tra epitelio corneale,la sua membrana basale ed il sottostante stroma. Ciò comporta anche la riduzione alminimo degli effetti refrattivi indotti, nonché della transitoria comparsa di haze (6).
CONCLUSIONILe erosioni epiteliali recidivanti rappresentano un’interessante applicazione del laserad eccimeri nella patologia del segmento anteriore; esse sono spesso causate da ano-malie della membrana basale epiteliale.
La nostra esperienza al riguardo ci invita a considerare l’impiego del laser ad eccime-ri nelle patologie della cornea per le quali la terapia medica convenzionale non ha for-nito risultati favorevoli.
BIBLIOGRAFIA1). Dinn R, Rapuano CJ, Cohen EJ, Laibson PR “Recurrence of corneal dystrophy after excimer laser PTK”, Ophthalmol 1999;106(8):1490-1497 2). Cavanaugh TB, Lind DM, Cutarelli PE, Mack RJ, Durrie DS, Hassanein KM, Graham CE “PTK for recurrent erosion syndrome in anterior basement membrane dystrophy” Ophthalmol1999;106:971-976 3). Ho CL, Tan DT, Chan WK ”Excimer laser PTK for recurrent corneal erosion” Ann Acad Med 4). Stewart OG, Pararajasegaram P, Cazabon J, Morrell AJ “Visual and symptomatic outcome of excimer PTK for corneal dystrophy” Eye 2002;16(2):126-131 5). Rapuano CJ “Excimer laser in eyes with anterior corneal dystrophies preoperative and postoperative ultrasound biomicroscopic examination and short term clinical outcomes with and without antihyperopic treatment” Trans Am Ophthalmol Soc 2003;101:371-399 6). I. Cantera “Laser ad eccimeri”, Editoriale I.N.C.
Autore di riferimento:
Dr. Pietro Fioretto
Casa di Cura “Nostra Signora di Lourdes”
Via Boccarusso 1
80040 Massa di Somma - Napoli
Commento dell’OPINION LEADER
Prof. Carlo Sborgia
Le erosioni corneali recidivanti, descritte per la prima volta oltre un secolo fa, rappre-sentano una condizione di comune riscontro in ambito oftalmologico. Sono caratte-rizzate da episodi ricorrenti di “rottura” spontanea dell’epitelio corneale e comportanodolore intenso, compromissione dell’acuità visiva (se la lesione è localizzata sull’assevisivo), con conseguenze disabilitanti per il paziente. Spesso si verificano a distanza di tempo da un trauma corneale superficiale, ma pos-sono anche essere associate ad altre patologie (rosacea (1), diabete (2)), ad insulti chimi-co-fisici, a cheratite erpetica, e se ne conoscono anche forme idiopatiche. Si pensa chela membrana basale dell’epitelio corneale possa essere danneggiata in seguito ad un’a-brasione corneale (traumatica e non) e che il nuovo epitelio non formi le appropriateadesioni alla membrana stessa (3,4), ma nella patogenesi è stata messa in causa anchel’azione delle metalloproteinasi (5).
Sono stati proposti diversi trattamenti per questo tipo di affezione. La maggior partedi essi si propone di ridurre la frequenza dei sintomi, senza rimuoverne la causa; com-prendono l’uso di lubrificanti, cicloplegici, bendaggio oculare, o l’uso di lenti a con- tatto terapeutiche. Una buona percentuale di pazienti (dal 30% a più del 95%, secon-do i vari autori) risponde bene a questi trattamenti e presenta una remissione della sin-tomatologia, che però può ripresentarsi anche a distanza di anni. In questi casi sarànecessario ricorrere a soluzioni alternative. Durson (6) e coll. hanno proposto l’uso didoxiciclina (inibitore della metalloproteinasi-9) per via sistemica e corticosteroide pervia topica, ottenendo la remissione completa della sintomatologia in 7 casi con un fol-low-up medio di 21.9 mesi. Sono disponibili anche alcune opzioni chirurgiche al trattamento di tale patologia.
Esse comprendono: la disepitelizzazione corneale (meccanica o alcolica), la punturastromale anteriore (ASP = Anterior Stromal Puncture), la cheratectomia superficiale, laPTK. Questi trattamenti si sono dimostrati tutti molto efficaci nel ridurre la frequenzadella sintomatologia dolorosa.
L’articolo del prof. Reccia e coll. prende in considerazione il trattamento con PTK diun caso di paziente con erosioni corneali recidivanti in un occhio. È stato effettuatoun trattamento focale (in corrispondenza della lesione, periferica), presumibilmenteprevia rimozione (meccanica o alcolica) dell’epitelio, forse con l’ausilio di un fluidomaschera, di “circa” 39 µm. In realtà, nel caso della PTK; per erosioni recidivanti iltrattamento comporta la rimozione dell’epitelio e l’ablazione laser dello stroma super-ficiale per una profondità che va, secondo la maggior parte degli autori, dai 5 ai 10micron(7,8). Subito dopo il trattamento è stata applicata un lente a contatto e sono stateprescritte lacrime artificiali a base di acido ialuronico (forse anche un collirio antibio-tico) fino alla riepitelizzazione che è avvenuta dopo “circa” una settimana. In generela PTK in questi casi è associata ad un modesto shift ipermetropico; anche se, nellospecifico, il trattamento è stato focalizzato in periferia, non è precisata la refrazionepostoperatoria della paziente, né l’acuità visiva. La paziente non ha avuto recidivedella sintomatologia fino a 90 giorni dopo l’intervento. Nel suo articolo il prof. Reccia pone l’attenzione su una problematica frequente e pur-troppo disabilitante per il paziente, che ne richiede la veloce risoluzione. La PTK rap-presenta in questi casi una metodica valida e da prendere in considerazione per la riso-luzione del problema.
1. Jenkins MA, Brown SI, Lempert SL, Weinberg RJ. Ocular rosacea. Am J Ophthalmol 2. Friend J, Thoft RA. The diabetic cornea. Int Ophthalmol Clin 1984;24(4):111–23.
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5. Garrana RM, Zieske MA, Assouline M, Gipson IK. Matrix metalloproteinases in epithelia from human recurrent corneal erosion. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40:1266 –70.
6. Dursun D, Kim MC, Solomon A, Pflugfelder SC. Treatment of recalcitrant recurrent corneal erosions with inhibitors of matrix metalloproteinase-9, doxycycline and corticosteroids. AmJ Ophthalmol 2001;132:8 –13.
7. Ohman L, Fagerholm P, Tengroth B. Treatment of recurrent corneal erosions with the exci- mer laser. Acta Ophthalmol (Copenh) 1994;72:461–3.
8. Harminder S. Dua, Ruby Lagnado, Dev Raj, et al. Alcohol Delamination of the Corneal Epithelium: An Alternative in the Management of Recurrent Corneal Erosions. Ophthalmol2006; 113: 404-11.

Source: http://www.farmigea.it/upload/media/Ato1-2006-Case%20report.pdf