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12. CAUSES DES DOULEURS INDUITES,
TRAITEMENT, PRÉVENTION :
CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE
Les progrès réalisés dans la prise en charge médicale des patients âgéssont réels. Les limites d’âge pour proposer des actes diagnostiqueset/ou thérapeutiques reculent. Une médicalisation plus forte s’installedans cette tranche d’âge. Or, nous remarquons que, comme dans lapopulation adulte ou pédiatrique, les douleurs induites par les actes oules soins sont souvent méconnues, sous-évaluées et mal soulagées.
Cependant, ces douleurs sont bien réelles ; elles entravent la qualité devie des patients et altèrent la relation de soin.
Les personnes âgées constituent une population fragile dans laquellenous retrouvons des spécificités au niveau des causes, du traitement etde la prévention de ces douleurs.
LES SPÉCIFICITÉS GÉRIATRIQUES
La difficulté d’évaluer
Le patient âgé est peu enclin à se plaindre. Il n’est pas rare que des actesdouloureux soient subis, sans avoir été expliqués ou compris. Lorsqueles fonctions cognitives sont suffisamment opérantes, le patient âgé peut contrôler son ressenti et éventuellement formuler une plainte“adaptée” à l’acte. Les expériences douloureuses antérieures vont biensûr modifier la plainte. Une personne âgée ayant un lourd passé doulou-reux ou traumatique (guerre, torture, maladie grave, handicaps multi- PERSONNE
ples) pourra soit banaliser les nouvelles douleurs induites (« Quand ona vécu ce que j’ai vécu… »), soit être totalement envahie de douleur pour un acte minime qui peut paraître indolore pour tous.
Lorsque les fonctions cognitives sont altérées, ce qui n’est pas rare dansles tranches d’âges élevés, les mécanismes de contrôle sont en défaut.
L’acte n’est pas compris, le patient le vit comme une agression et soncomportement réactionnel va paraître inadapté. Un tel comportementpeut entraver le soin et du même coup le rendre plus douloureux. Dèslors, l’évaluation de la douleur ne sera pas aisée, le trouble du compor-tement peut signifier douleur, mais aussi incompréhension. À nous desavoir proposer des stratégies de traitement, s’il y a suspicion dedouleur. Les échelles d’hétéro-évaluation de la douleur vont ainsi nousservir à identifier un comportement possiblement douloureux (1).
La population institutionnalisée
Les institutions accueillant des personnes âgées dépendantes sont demieux en mieux médicalisées, et c’est un grand progrès. En contre-partie, on peut s’interroger sur la liberté qui reste au patient en institu-tion d’accepter ou de refuser les soins auxquels il est soumis. Il nesera pas aisé pour lui de faire remarquer qu’il n’a rien demandé… Lessoins viennent à lui le plus souvent sans initiative de sa part. Il lesaccepte en toute confiance ou passivement. Si les fonctions cognitivessont altérées, le soin est rarement expliqué.
“L’effet institution” peut être délétère sur le patient qui perd son rôlede sujet et se retrouve “otage” d’équipes bien intentionnées mais quipeuvent multiplier des actes diagnostiques ou thérapeutiques dont lebénéfice reste parfois incertain. La réflexion sur les douleurs induitesne pourra faire l’impasse du questionnement sur la légitimité desactes prescrits.
CAUSES DES DOULEURS INDUITES
Les actes diagnostiques et/ou thérapeutiques
Nous retrouvons exactement les mêmes causes que dans la populationgénérale. Il n’a en effet jamais été démontré que le seuil de perception PERSONNE
douloureuse était modifié au sein de la population âgée. Par contre, le vécu douloureux pourra être plus spécifique et modulera la plainte(contexte de deuil, institutionnalisation, perte du logement, solitude…).
Dans le cadre des travaux du CLUD de l’hôpital Charles Foix, nous avons listé sur un mois les actes thérapeutiques ou diagnostiquesdouloureux repérés par les soignants. Nous en avons répertorié vingt-huit en pratique courante (soins des plaies mis à part). Dans le classe-ment de ce qui paraît le plus douloureux à la majorité des soignants,arrivent en tête : • Le myélogramme, la ponction lombaire, le prélèvement sanguinartériel et la pose de perfusion intraveineuse.
• La répétition d’actes (qui pris séparément sont supportables) peutengendrer de la douleur et particulièrement de l’anticipation anxieuse.
Celle-ci peut être mal interprétée par des soignants non formés. « On nel’a pas encore touché qu’elle crie déjà ! Cela ne peut pas être de ladouleur… » • L’enchaînement rapide d’actes multiples peut-être source de douleur,la personne âgée fragile ne pouvant “récupérer” entre deux examens.
Nous devons nous méfier de la dictature imposée dans les servicesd’hospitalisation par la sacro-sainte DMS (Durée Moyenne de Séjour).
Transferts en ambulance, épisodes de jeûne, examens multiples…peuvent totalement perturber les mécanismes d’autocontrôle dupatient.
Les soins douloureux chez la personne âgée
• Les soins des plaies vont être de grands pourvoyeurs de douleur.
Les plaies évoluant sur un mode chronique sont fréquentes dans lapopulation âgée : ulcères variqueux, plaies des extrémités dans lecadre d’une artérite, escarres de décubitus, lésions cutanées du siègeou des organes génitaux externes dans le cadre de mycoses ou dephénomènes de macération.
• Les soins de bouche, particulièrement chez un patient en fin de vie, etdès lors, l’alimentation, la prise de boissons ou de traitements, pourrontêtre source d’inconfort.Toutefois il sera à la fois nécessaire, mais biensouvent douloureux dans un premier temps.
PERSONNE
• Au niveau des soins d’hygiène, des soins aussi banalisés que latoilette, l’habillage et la mise au fauteuil pourront engendrer des douleurs et, malgré cela, être répétés journellement comme il se doit,sans questionnement de la part des soignants, si ceux-ci ne sont passensibilisés à ces problèmes.
Au total, les causes des douleurs induites sont multiples chez lespersonnes âgées. Si on y pense facilement lorsqu’il y a effractioncutanée, le risque est de méconnaître que toute mobilisation peut égale-ment être source de douleur.
TRAITEMENT DES DOULEURS INDUITES
Les actes ponctuels “réputés” douloureux devront bénéficier d’uneprémédication dont on évaluera l’efficacité afin d’ajuster le traitementsi un acte doit être renouvelé.
Dans le cas d’un soin, le traitement ne pourra être conduit sans l’étapefondamentale que constitue l’évaluation.
L’évaluation
À quel moment survient la douleur ?
Il est primordial d’observer le déroulement complet d’un soin pour
déterminer ce qui fait mal.(2) Prenons l’exemple d’un pansement :
• Le patient a-t-il mal avant qu’on le touche ? Cela signifie qu’il y a antici-
pation douloureuse et signe non pas un patient qui “en rajoute”, mais un
patient qui a mal et chez qui la douleur est mémorisée (conditionne-
ment). La participation anxieuse peut également induire ou majorer ce
type de réaction.
• La douleur est-elle induite par les mobilisations nécessaires pour
le soin ? Le patient a-t-il mal quand on enlève le pansement ? Il peut
exister en périphérie de la plaie une zone inflammatoire responsable
d’un phénomène d’hyperalgésie qui peut expliquer les douleurs surve-
nant alors qu’on enlève simplement l’adhésif, acte que chacun d’entrenous peut penser indolore.
• La douleur survient-elle quand on aborde la plaie elle-même ?Survient-elle après le soin ? Nombre de patients ont une douleur impor- PERSONNE
tante qui survient après la réfection du pansement, alors que les soignants ne sont plus présents pour le voir… Dérouler de façon systématique tout ce questionnement permettrade s’interroger sur la nécessité d’une prémédication simple, d’un traitement sur 24 heures (avec éventuellement une prémédicationavant le soin), d’un traitement local ajouté ou d’une autre façon defaire le soin… Évaluation de l’intensité de la douleur
Cette étape est fondamentale pour le choix des antalgiques, l’adaptation
et le suivi du traitement. L’idéal est une auto-évaluation réalisée par le
patient (avant - pendant - après le soin). On peut proposer divers outils
d’évaluation quantitative de la douleur :
• l’EVA (Échelle Visuelle Analogique) : réglette graduée munie d’un
curseur que le patient positionne en fonction de sa douleur.
• L’EN (Échelle Numérique) : on demande au patient de donner une
note à sa douleur entre 0 et 10 (consignes : 0 = pas de douleur,
10 = douleur maximale).
• l’EVS (Échelle Verbale Simple) : on propose au patient des mots pour
quantifier sa douleur. Chaque mot correspond à un chiffre. Exemple :
absence de douleur = 0, douleur faible = 1, douleur modérée = 2,
douleur intense = 3, douleur extrêmement intense = 4.
Dans 60 % des cas environ, le patient âgé ne peut utiliser ces outils(troubles cognitifs, aphasie, troubles sensoriels). L’équipe soignanteaura recours à des échelles d’hétéro-évaluation de la douleur(3). Deuxsont actuellement validées : DOLOPLUS et ECPA (ÉchelleComportementale de la Personne Âgée - voir pages 172 et 174). Ceséchelles d’hétéro-évaluation vont permettre en analysant des itemsbien précis d’avoir une présomption d’état douloureux. Chaque itemà lui seul n’est pas significatif de douleur mais l’ensemble des itemscotés conduit à un score qui va permettre de suspecter l’état doulou-reux. Dès lors, le doute devant bénéficier au patient, une stratégie detraitement est mise en place et c’est par des évaluations répétées quel’on saura si on est efficace, car on analyse une cinétique des scores (4).
Dans notre expérience, dans le cas de patients adultes ou âgés noncommunicants, notre choix se porte sur l’ECPA (5). Cette échellecomprend deux séries d’items. Une série à coter avant le soin et unesérie à coter pendant le soin. L’ECPA a une bonne sensibilité lorsque lepatient est soumis à des actes potentiellement douloureux. Lorsque PERSONNE
les soignants utilisent ces grilles en routine, la cotation est rapide.
L’évaluation de la douleur par le médecin devra également s’attacher àdéterminer de quel type de douleur il s’agit (nociceptive, neurogène ?).
Dans le cas des actes et soins, on est souvent dans le registre desdouleurs nociceptives, mais il est important de ne pas méconnaîtrel’existence d’une douleur neurogène qui nécessitera un traitement defond. Par ailleurs, il peut exister une douleur neurogène de basesusceptible d’être exacerbée lors de soins ou d’actes douloureux.
De même, il est important d’analyser la part d’anxiété qui participeau phénomène douloureux. Elle est fréquente dans la populationâgée et justifie parfois des prescriptions autres que celles du domainede l’antalgie.
Les traitements par voie générale
dans les douleurs nociceptives (6, 7)
Palier 1
• Les antalgiques de palier 1 sont souvent insuffisants pour calmer des
douleurs induites par les actes thérapeutiques ou diagnostiques. En
pratique courante, le paracétamol est régulièrement utilisé, à la dose
d’1 g donné per os une heure avant les mobilisations du matin ou de
la toilette, par exemple.
• Le nefopam (Acupan®) est un antalgique d’action centrale dont le
mécanisme d’action est différent des morphiniques. On pourra le
proposer en prémédication, particulièrement si les opiacés mineurs
sont mal tolérés ou inefficaces. Il peut être utilisé en voie parentérale
(IM ou IV) mais en gériatrie, le plus souvent on privilégiera une utilisa-
tion sous-cutanée ou per os (hors AMM).
Sa durée d’action est d’environ 4 heures. Dans notre expérience, il est
souvent bien toléré et représente une alternative intéressante aux
opioïdes. Les effets indésirables sont de type atropiniques. Par ailleurs,
les antécédents de comitialité contre-indiquent son utilisation.
Les ampoules sont dosées à 20 mg pour 2 ml. On utilise une à quatre
ampoules en fonction du niveau de douleur.
Palier 2
• Le dextropropoxyphène associé au paracétamol (Di-Antalvic®) peut
lui aussi être utilisé. On donnera une prise d’une à deux gélules une
PERSONNE
heure avant le soin.Attention, chez un sujet âgé fragile, les effets secon- daires peuvent être marqués (sensations ébrieuses, nausées, constipa-tion si l’emploi est régulier, des hypoglycémies peuvent se voir, letraitement interfère avec les AVK et la carbamazépine).
• La codéine pourra être utilisée en association avec le paracétamol. De nombreuses formes existent. La synergie la meilleure est celle quicomporte 30 mg de codéine et 500 mg de paracétamol (Dafalgan®codéine, Efferalgan® codéine).
La prise d’un ou deux comprimés se fera une heure avant le soin. Làaussi, on surveillera les effets secondaires (sédation, nausées, vomisse-ments, confusion parfois, et constipation si l’emploi est prolongé).
• Le tramadol sous forme à libération immédiate (50 mg ou 100 mg)peut-être proposé (Contramal®,Topalgic®, Zamudol®…), par contrechez les sujets âgés, on note une assez mauvaise tolérance de la formeimmédiate. Les effets secondaires sont fréquents (nausées, vomisse-ments, vertiges…). Cette molécule est mieux tolérée sous forme à libé-ration prolongée, ce qui n’est pas l’indication d’une prémédication.
Le tramadol associé au paracétamol existe sous forme à libérationimmédiate (37,5 mg de tramadol + 325 mg de paracétamol = Zaldiar®,Ixprim®). Les effets secondaires seraient moins marqués, mais nous n’enavons pas encore l’expérience.
Palier 3
Les traitements opioïdes forts seront prescrits dans les cas de douleur
intense. La morphine va être principalement utilisée.
Sous forme immédiate, on dispose de plusieurs spécialités :
• la morphine Aguettant sous forme sirop dosé à 5 mg/ml ;
• le Sevredol® : comprimés sécables à 10 mg et 20 mg ;
• l’Actiskenan® : gélules (qui peuvent être ouvertes) à 5 mg, 10 mg,
20 mg et 30 mg ;
• Le chlorhydrate de morphine injectable peut également être employé
per os. En gériatrie, il est fréquent que la morphine soit donnée par voie
sublinguale. On utilise les ampoules à 10 mg. À l’aide d’une petite
seringue, on dépose sous la langue la dose de morphine nécessaire (de
1 à 10 mg) ; cette voie est facile d’accès même en présence de troubles
de déglutition. Elle est à éviter en présence de lésions des muqueusesbuccales.Au goût, elle peut être désagréable (amère). La bio-disponibi-lité et l’efficacité de cette voie sont variables d’un patient à l’autre. Enthéorie elle équivaut à une voie parentérale car elle court-circuite lepremier passage hépatique. On manque malgré tout d’études de phar- PERSONNE
macocinétique bien menées sur ce sujet.
En forme injectable, on utilise le chlorhydrate de morphine (ampoulesà 10 mg) par voie sous-cutanée, le plus souvent. La voie intraveineuse est peu utilisée en pratique courante chez la personne âgée (bien sûr,en milieu chirurgical ou chez des patients porteurs d’un Port à Cath,et en milieu de soins palliatifs, il sera plus facile d’y avoir recours).
Les formes les plus récentes
• La mise à disposition récente de la forme immédiate de l’oxycodone
(Oxynorm®) va vraisemblablement modifier nos pratiques en termes de
prémédication. L’avantage de cette molécule est le moindre risque d’ac-
cumulation en cas d’insuffisance rénale modérée du fait de sa métaboli-
sation en dérivés inactifs. L’oxycodone est donc en théorie une
molécule à recommander en gériatrie. Nous devons malgré tout rester
vigilants, car les études portent sur une population moins âgée que la
population institutionnalisée par exemple. Par ailleurs son coût peut
aussi en limiter l’emploi… L’oxycodone a une efficacité double de celle
de la morphine (10 mg d’oxycodone = 20 mg de morphine). Sa durée
d’action est plus longue (environ 6 heures). L’Oxynorm® existe en
gélules à 5 mg, 10 mg et 20 mg qui peuvent être ouvertes.
• Le fentanyl transmuqueux (Actiq®) a du mal à trouver sa place en
gériatrie malgré une galénique apparemment séduisante. En effet, le
temps d’application buccal est vécu comme contraignant, la variabilité
individuelle est grande et le coût est élevé. De plus, l’état buccal est
souvent altéré chez la personne âgée.
Quelle dose de morphine donner en prémédication
chez une personne âgée ?
Celle-ci sera dépendante du niveau de douleur évalué. Si le patient est
“naïf” d’opioïde, la dose sera prudente, 5 mg per os, voire 2,5 mg chez le
patient très fragile (8). Ensuite, c’est l’évaluation du soulagement obtenu
qui guidera l’augmentation éventuelle des doses, de même les effets
secondaires seront analysés.
Les effets secondaires de la morphine
• Constipation : implique un traitement préventif systématique lors
de l’instauration d’un traitement morphinique. On en évaluera régu-
lièrement l’efficacité.
PERSONNE
• Nausées, vomissements : surviennent dans 30 % des cas (durent 8 à 10 jours et s’estompent ensuite).Traitement par Haldol® faible : 5 à 10 gouttes, 3 fois par jour. Primpéran® (également possible en sous-cutané ou en intraveineux). Dans le cas où la morphine est donnée de façon ponctuelle et où elle est responsable de nausées, on anticiperacelles-ci en donnant une prise de Primpéran® (per os ou injectable)avant la prise d’antalgique.
• Somnolence : habituelle en début de traitement (attention aux traite-ments psychotropes sédatifs associés).
• Confusion, hallucinations : problèmes souvent résolus par Haldol®faible 5 à 10 gouttes 3 fois par jour.
• Dépression respiratoire : a priori, on n’observe pas de dépressionrespiratoire si le traitement est effectué par voie orale et conduit enfonction du niveau de la douleur.
En cas de surdosage, on observe un ralentissement de la fréquencerespiratoire et des pauses. Cette complication est réversible par injec-tion de naloxone (Narcan®).
La prémédication
Le but est d’apporter une antalgie ponctuelle pour un moment doulou-
reux dont l’exemple typique est le soin d’une plaie.
Le choix du médicament est fonction du niveau d’antalgie souhaitée
(évaluation de l’intensité douloureuse), de sa durée d’action et il doit
être compatible avec un traitement de fond.
Il s’agit le plus souvent d’un antalgique de palier 2 ou 3 sous forme “libé-
ration immédiate”.
Si l’évaluation clinique de la situation a montré une anxiété importante
non gérable par des moyens non médicamenteux, on pourra proposer
en prémédication un anxiolytique seul ou le plus souvent associé à un
antalgique (attention à l’accumulation des effets sédatifs). On choisira
une molécule à demi vie la plus courte possible (oxazepam
(Seresta®)10 mg avant les soins. Le midazolam peut également être
utilisé (cf : techniques de sédation).
Le soin douloureux doit avoir lieu au temps maximum d’efficacité antal-
gique du médicament choisi, ce qui conduit à donner la prémédication
une heure avant le soin pour la voie orale et 30 à 45 minutes pour lavoie sous-cutanée.
Cela implique une bonne coordination des acteurs du soin. Les deuxécueils étant de faire le pansement trop tôt, alors que l'antalgique n’apas agi, ou au contraire d’attendre trop longtemps après la prémédi- PERSONNE
cation, et donc d’être moins efficace.
En pratique
• Si le patient ne reçoit pas de traitement de fond la prémédication se
fera en fonction de l’évaluation de l’intensité douloureuse.
Palier 1 : plus souvent, 1 g de paracétamol,
Palier 2 : 1 à 2 gélules de Di-Antalvic®, ou 1 à 2 comprimés de Dafalgan®
codéïne ou d’Efferalgan® codéïne.
Palier 3 : 5 à 10 mg de morphine per os, ou sous-cutanée selon les cas.
Prudence au-delà de 10 mg sous cutané de morphine en dose ponc-
tuelle. Bien évaluer l’efficacité et les effets secondaires.
• Lorsqu’un patient reçoit un traitement continu sur 24 heures, pour
être efficace, la prémédication (comme les interdoses) devra être
comprise entre 1/10 et 1/6 de la dose reçue au total sur 24 heures.
Exemple : si un patient reçoit 30 mg de morphine LP (Skenan® ou
Moscontin®), deux fois par jour et qu’un moment douloureux nécessite
une prémédication, celle-ci sera de 5 à 10 mg de morphine LI sous
forme d’Actiskenan® ou Sevredol ®.
Lorsqu’un patient est équipé d’un patch de fentanyl (Durogesic®), il faut
bien avoir en tête l’équivalence analgésique :
Durogesic® 25 µg/h = au moins 60 mg de morphine per os/24 heures ;
Durogesic® 100 µg/h = au moins 240 mg de morphine per os/24 heures.
Un patient porteur d’un patch à 100 µg/h devra donc bénéficier d’uneprémédication de 25 à 40 mg de morphine per os.
Si la voie sous-cutanée est choisie pour la prémédication, retenonsqu’elle est deux fois plus efficace que la voie orale, d’où l’importance del’adaptation de la dose (diviser la dose totale par deux).
La voie sous-cutanée est efficace plus rapidement, 1/2 heure au lieud’une heure per os. Cela peut-être un avantage dans l’organisationdes soins. Mais n’oublions pas que nos patients la trouvent souventdouloureuse ! Il est tout à fait possible d’avoir un traitement continusur 24 heures per os, et une prémédication sous-cutanée.
La PCA a-t-elle une indication en gériatrie ? Il n’y a pas de contre-indi-cation à l’utilisation d’une PCA sous réserve de quelques conditionspréalables : PERSONNE
• personnel rodé à l’emploi de cette technique ; • patient disposant d’une voie d’abord IV et capable de comprendre etd’utiliser cette technique. Si ce n’est pas le cas, les bolus doivent être • si la morphine est utilisée en IV chez le patient âgé, on considère quele facteur de conversion par rapport à la voie orale est de 1/3.
Les médicaments co-antalgiques
Ils sont associés au traitement antalgique et pourront contribuer
selon les indications à diminuer la douleur (ex : antibiotiques en cas
de plaie surinfectée, éventuellement AINS quand les phénomènes
inflammatoires sont importants et que ce traitement est possible. Les
anxiolytiques ou antidépresseurs peuvent également, au cas par cas,
avoir un rôle dans la prise en charge de la douleur) (9).
Les traitements locaux
Ils sont le plus souvent utilisés en association à un traitement de fondou à une prémédication.
Les actes avec effraction cutanée (prélèvements artériels, veineux,
ponctions, pose de perfusion…)
Le traitement sera essentiellement préventif avec :
• soit une application de froid sur la zone de piqûre (Cryogesic®) ;
• soit une application d’EMLA® (forme tube ou patch).
L’EMLA® est une crème constituée d’un mélange de deux anesthési-
ques locaux. Elle entraîne une anesthésie d’une profondeur de 3 à
5 mm en une à deux heures. La crème doit être mise en place sur le
point de ponction prévu, et recouverte d’un film transparent. Il est
essentiel de respecter le délai d’action. Il faut que l’emploi de
l’EMLA® se généralise pour les actes programmés, particulièrement
chez les patients aux fonctions cognitives altérées ou pour certains
actes ressentis plus douloureux (ponctions - gaz du sang…).
Dans le cas de plaies
La lidocaïne (Xylocaïne®) peut être utilisée en application sur une plaie.
Il existe une forme à 5 % : vaporiser sur la plaie et y poser descompresses imbibées de Xylocaïne®. Laisser agir avant d’aborder denouveau la plaie : 10 à 15 mn semble être le temps minimal pourobtenir une efficacité. La Xylocaïne® sous forme gel peut être utilisée PERSONNE
dans les mêmes indications.Vérifier l’absence d’intolérance cutanée aux applications répétées.
L’EMLA® peut être utilisée en application locale avec la nécessité d’ap- pliquer l’EMLA® au moins une heure avant le soin en ayant pris soinde recouvrir la plaie d’un film hermétique (AMM dans le curetage desulcères). On recommande 1 à 2 g d’EMLA® pour 10 cm de plaie à déterger. Pas plus de 10 g par application. Les essais n’ont pas étépoursuivis au-delà de quinze jours. L’utilisation n’est donc pas validéeau long cours.
Il existe peu de données scientifiques sur l’utilisation des AINSlocaux, voire de la morphine en local. Certaines équipes travaillentsur ces indications.
Les techniques d’anesthésie
En pratique, les personnes âgées y ont peu accès. Les soins des plaiessont parfois tellement douloureux et longs que l’anesthésie généraleest utilisée. C’est le cas lorsque les plaies nécessitent des techniqueschirurgicales (débridement, mise à plat d’escarres, pose de gastro-stomie…).
Ces techniques impliquent le plus souvent une voie intraveineuse etune surveillance cardiaque et respiratoire. Elles sont réalisées sous lasurveillance d’un anesthésiste. Ces techniques ne seront pas dévelop-pées ici mais il est bien de connaître leur existence pour savoir yrecourir. Les analgésies loco-régionales (ALR) entrent également dansces techniques spécialisées auxquelles il faut savoir faire appel danscertains cas.
Les techniques de sédation
Dérivées des techniques anesthésiques, elles débordent du cadre purde l’antalgie, mais on peut être amené à les utiliser lorsque le traite-ment antalgique ne suffit pas et/ou qu’il existe une importante appré-hension pour le soin.
Le protoxyde d’azote
Il est réservé à l’usage hospitalier. C’est un gaz qui possède des
propriétés analgésiques et anxiolytiques. Utilisé en mélange équimo-
PERSONNE
laire associé à l’oxygène, le MEOPA (Kalinox®, Medimix®) permet par inhalation une analgésie précoce (en trois minutes) et ses effets sontrapidement réversibles à l'arrêt de l'administration.
Le MEOPA va induire une “sédation vigile”. Le soin doit être réalisé au minimum par deux soignants dont un s’assurera que le patient tolèrebien l’acte et reste conscient. L’administration se fait par l’intermédiaired’un masque bien adapté au patient qui doit être coopérant. Réservélongtemps aux milieux proches de l’anesthésie, une modificationrécente de l’AMM (du 24/02/2002) permet actuellement une extensionde son utilisation moyennant certaines précautions : respect des contre-indications bien sûr mais aussi, formation des utilisateurs, conditions destockage…Le MEOPA peut être utilisé seul, mais le plus souvent il est associé à untraitement antalgique de fond avec ou sans prémédication (10, 11). Sonutilisation est recommandée pour des soins n’excédant pas une heure.
Quand les conditions le permettent (hospitalisation, structure sani-taire…), il nous paraît important d’inclure le MEOPA dans l’arsenalthérapeutique de base et de ne pas réserver son indication aux cas diffi-ciles où tout a échoué. Son utilisation précoce peut être justifiée etpermettra d’éviter qu’un conditionnement douloureux s’installe.
Les contre-indications principales sont l'altération de l’état deconscience, un pneumothorax, l’existence de bulles d’emphysème,d'une distension gazeuse abdominale, d'un traumatisme de la face…Les effets secondaires constatés sont une euphorie, des rêves, des pares-thésies, des vertiges, des nausées, des vomissements, une agitation avecangoisse, la modification des perceptions sensorielles. Le risque depollution oblige d'administrer ce gaz dans un local bien ventilé ou del'éliminer à l'extérieur.
Le midazolam (Hypnovel®)
Les équipes de soins palliatifs ont bien appris à utiliser cette molécule
qui est une benzodiazépine à demi-vie courte, lorsque les prémédica-
tions classiques deviennent insuffisantes, et particulièrement dans le
cas où il existe une anxiété par rapport aux soins.(12)
Nous utilisons des ampoules injectables à 5 mg, mais par voie sublin-
guale ou sous-cutanée. On testera prudemment chez chaque patient ladose nécessaire, le but étant d’induire une sédation ou une forte baissede la vigilance pendant la durée du soin. Le délai d’action varie selon lespatients et les doses, de 10 à 45 minutes. Il est également importantd’analyser la durée d’action qui peut varier de quelques minutes à PERSONNE
plusieurs heures. Si le patient reste sédaté trop longtemps après le soin, cela n’est pas une bonne indication, car il perd alors sa vigilance pourles repas, les visites… Les effets sédatifs sont nettement plus marqués chez les patients sous traitement opioïde au long cours. On peutégalement noter une accumulation si l’emploi est répété de façonrégulière.
Les techniques non médicamenteuses
Elles sont assez peu développées en gériatrie, si l’on pense à la relaxa-tion, la sophrologie ou l’hypnose dans leur forme pure.
Par contre, en pratique courante, ce sont les soignants qui vont utiliserdes techniques centrées sur la parole (rassurer, expliquer, prévenir), ladistraction, le détournement de l’attention, la musique.
LA PRÉVENTION
Elle passe par la prise de conscience que tout acte, le plus anodin soit-il,peut être source de douleur chez un patient. Le maître mot de laprévention, c’est l’anticipation.
• Nous devons accepter d’entendre ce que nous disent nos patientssur leur ressenti. Expliquer ce que l’on prescrit et pourquoi on leprescrit n’est pas une perte de temps. Même un patient dément a ledroit de recevoir des informations. S’il ne saisit pas tout, il pourra êtresensible à l’attention qu’on lui porte et au ton de la voix.
Si le médecin est attentif aux conséquences douloureuses des actesprescrits et les anticipe, l’équipe soignante sera, elle aussi, attentiveau bon déroulement des soins.
• Connaître le maniement des antalgiques et ne pas avoir peur de lesutiliser.
• Accepter de se laisser interpeller par les soignants qui sont souvent enpremière ligne pour les soins quotidiens (prélèvements, pansements,toilette…).
• Accepter de renoncer à certains actes ou soins douloureux, si lebénéfice n’est pas certain pour le patient.
• Les patients âgés sont particulièrement exposés à une souffrancelorsque les actes prescrits se passent en dehors de leur cadre habituel PERSONNE
de vie. Un simple transport à la radio peut être une rude épreuve (chaos, secousses, attente, angoisse…). Récemment, une patienteconfiait à une infirmière que ce qu’elle avait vécu de pire dans ses expé-riences douloureuses d’hospitalisation… c’était un scanner.
CONCLUSION
L’avance en âge de la population et le développement de la médecinegériatrique font que de plus en plus souvent des personnes âgées,voire très âgées, sont soumises à des actes et des soins médicauxsusceptibles d’être douloureux. La fragilité de cette tranche d’âge et lafréquence des troubles cognitifs rencontrés peuvent rendre difficilel’évaluation et le traitement des douleurs induites.
La prévention des douleurs induites est fondamentale dans la prise encharge gériatrique d’un patient, les conséquences des douleursrépétées pouvant être encore plus délétères que chez l’adulte.
Cette prise en charge nécessite un travail d’équipe et une sensibilisationde tous les acteurs du soin. Nous devons nous interroger sur les consé-quences “douleur” d’un acte prescrit, et rester vigilant avec l’ensemblede l’équipe sur le vécu des patients par rapport aux actes ou aux soinsexécutés.
Des traitements, des méthodes de prévention existent, à nous d’ap-prendre à les utiliser au mieux. Il faut savoir également faire appel àdes professionnels spécialisés, si nous nous trouvons face à unpatient qui nous pose problème. La douleur est un domaine où lapart subjective est grande ; nous devons développer nos capacitésd’écoute et d’observation, et accepter de nous laisser interroger parles patients, voire par l’équipe soignante, sur le bien-fondé de nosprescriptions et leurs conséquences.
PERSONNE
Échelle DOLOPLUS
Évaluation Comportementale de la Douleur
chez la Personne Àgée
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RETENTISSEMENT SOMATIQUE
• plaintes uniquement à la sollicitation • position antalgique permanente et efficace • position antalgique permanente inefficace • protection à la sollicitation n'empêchant pas la poursuite de l'examen ou des soins • protection à la sollicitation empêchant tout examen • protection au repos, en l'absence de toute sollicitation • mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation • mimique semblant exprimer la douleur en l'absence • mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide) PERSONNE
• réveils fréquents (agitation motrice) • insomnie avec retentissement sur les phases d'éveil RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
6. Toilette et/ • possibilités habituelles inchangées ou habillage • possibilités habituelles peu diminuées • possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels • toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant • possibilités habituelles inchangées • possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche…) 1 1 1 1 • possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements) • mouvement impossible, toute mobilisation entraînant RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communication • intensifiée (la personne attire l'attention • absence ou refus de toute communication • participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques…) • participation aux différentes activités uniquement • refus partiel de participation aux différentes activités 10. Troubles du • comportement habituel comportement • troubles du comportement réactionnel itératif • troubles du comportement réactionnel permanent PERSONNE
Référence : Bernard Wary - Collectif Doloplus Échelle ECPA
Évaluation Comportementale de la Douleur
chez la Personne Àgée
Date/équipe/horaire
OBSERVATION AVANT LES SOINS
1) Expression du visage : regard et mimique
2) Position spontanée au repos
(recherche d'une attitude ou position antalgique)
2 : Le sujet choisit une position antalgique 3 : Le sujet recherche sans succès une position antalgique 4 : Le sujet reste immobile, comme cloué par la douleur 3) Mouvements (ou mobilité) du patient
(hors et/ou dans le lit)
0 : Le sujet bouge ou ne bouge pas comme d'habitude* 1 : Le sujet bouge comme d'habitude* mais évite 2 : Lenteur, rareté des mouvements contrairement à son habitude* 2 2 2 2 2 23 : Immobilité contrairement à son habitude* 4 : Absence de mouvement (prostration) ou forte agitation 4) Relation à autrui : il s'agit de toute relation,
quel qu'en soit le type (regard, geste, expression.)
0 : Même type de contact que d'habitude* 1 : Contact plus difficile à établir que d'habitude* 2 : Évite la relation contrairement à l'habitude* 3 : Absence de tout contact contrairement à l'habitude* PERSONNE
4 : Indifférence totale contrairement à l'habitude* OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5) Anticipation anxieuse aux soins
1 : Angoisse du regard, impression de peur 6) Réactions pendant la mobilisation
0 : Le sujet se laisse mobiliser sans y accorder 1 : Le sujet a un regard attentif et semble craindre 2 : Le sujet retient de la main ou guide les gestes 3 : Le sujet adopte une position antalgique 4 : Le sujet s'oppose à la mobilisation ou aux soins 7) Réaction pendant les soins des zones douloureuses
1 : Réaction pendant les soins, sans plus 2 : Réaction au toucher des zones douloureuses 3 : Réaction à l’effleurement des zones douloureuses 8) Plaintes exprimées pendant le soin
1 : Le sujet se plaint si l'on s'adresse à lui 2 : Le sujet se plaint en présence de quelqu'un 3 : Le sujet gémit ou pleure silencieusement de façon spontanée 4 : Le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanée *se référer au(x) jour(s) précédent(s) PERSONNE
Bibliographie
Wary B. L’évaluation de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles cognitifs. In : Revue du Généraliste et de la Gérontologie, 200/04, n° 64, 162-168. 26 Malaquin-Pavan E., Neves C. Chap :Autres situations : les soins douloureux, dans La douleur des femmes et des hommes âgés. Sebag-Lanoe R,.Wary B., Mischlich D. Masson, éditeur (collection âge, santé, société).
Wary B. et le collectif Doloplus. L’évaluation de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles cognitifs. Revue du généraliste et de la gérontologie N° spécial Douleurs, avril 2000.Tome VII. N° 64.
Wary B., Capriz Ribiere F., Filbet M., Gauquelin F. et al. Comment évaluer un effet antalgique chez les sujets âgés confus ou déments : résultats préliminaires.
In : Gériatrie, 1999/09-10, n° 16, 21-24 Morello R., Jean A.,Alix M. L’ECPA : une échelle comportementale de la douleur pour les personnes âgées non communicantes, In : INFO KARA, 1998, vol. 3, n° 51, Lefebvre-Chapiro S., Sebag-Lanoe R. Le traitement des douleurs chez les vieillards.
In : Concours Médical, 1996/01/13, n°2, 81-84. réf.1p Sachet A., Sebag-Lanoe R.Traitement opioïde chez la personne âgée.
Sebag-Lanoe R. La douleur chez les malades âgés en fin de vie. In : Douleurs, Lamour O.Vers une prise en charge globale de la douleur. In : Gériatries, 1999/09- 10. Coviaux F. and Coll. Indication et procédure d’utilisation du Méopa dans les soins en gériatrie. Revue de Gériatrie.Tome 27 n° 4. avril 2002.
11. Douillard V., D’Avigneau J., Cledaty Utilisation du mélange équimolaire oxygène- protoxyde d’azote pour les actes douloureux en gériatrie.
Revue de Gériatrie Tome 27 N°1 janvier 2002 page 45 à 51 12. Fouassier P., Sachet A. Soins Palliatifs chez la personne âgée, les indications d’Hypnovel®. Gériatries n°29. mars/avril 2002, 27.
PERSONNE

Source: http://www.cnrd.fr/IMG/pdf/DI_causes_personnesagees.pdf