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Serving you in Las Vegas, Reno & Sparks. Health History / Historia De Salud
In Case of Emergency, Contact / Emergencia, contactar: When was your last visit to a dental office? Cuando fue su ultima visita al dentista? Cuando le tomaron las ultimas radiografías dentales? 1 Do you have any medical / health problems ? 2 Has there been any change in your general health 2 Ha cambiado su salud durante el ultimo año? 4 Are you currently under the care of a physician? If so what is the condition being treated? Si es así, que enfermedad se esta curando? 5 The name and address of my physician is: 6 Have you had any serious il ness or operation? 6 Ha tiendo alguna operación o enfermedad seria? 7 Have you been hospitalized or had a serious il ness 7 Durante los últimos cinco (5) años ha sido hospitalizado 8 Do you have or have you had any of the fol owing 8 Tiene o ha tiendo alguna de las siguientes A. Damaged heart valves or artificial heart valves? A. Válvulas dañadas o válvulas artificiales del corazón? C. Cardiovascular disease? (heart trouble, heart C. Enfermedad cardiovascular? (enfermedad del attack, coronary insufficiency, coronary occlusion, corazón, insuficiencia cardiaca, oclusión coronia, high blood pressure, arteriosclerosis, stroke) presión arterial alta, arteriosclerosis, sincope) 1.) Do you have chest pain upon exertion? 1.) Tiene dolor en el pecho cuando hace algún esfuerzo? 2.) Are you ever short of breath after mild exercise? 2.) Después de hacer algún ejercicio siente fal arle el aire? 4.) Do you get short of breath when you lay down or 4.) Cuando se acuesta siente que la falta aire para do you require extra pil ows when you sleep? respirar o necesita mas de 1 almohada para dormir? 6.) Have you ever been required to be pre-medicated 6.) Requiere ser pre-medicado antes de su tratamiento with Antibiotics prior to your dental visit? 1.) Do you urinate more than six (6) times a day? 1.) Orina usted mas de seis (6) veces al dia? 3.) Does your mouth frequently become dry? 3.) Se le reseca la boca frecuentemente? N. Malestar bilioso, hepatitis o enfermedad del hígado? P. Inflammatory rheumatism (painful, swol en joints)? P. Inflamación retimatica (coyunturas inflamables con dolor)? T. Do you have a persistent cough or cough up blood? V. Enfermedades venéreas? ( SIDA, VIH, ….) 9 Have you had abnormal bleeding associated with 9 Ha sangrado anormalmente cuando se le realiza una previous extractions, surgery, or trauma? B. Have you ever required a blood transfusion? 10 Do you have any blood disorder such as anemia? 10 Tiene algún desorden sanguíneo tal como anemia? 11 Have you had surgery or X-ray treatment for a tumor 11 Ha tenido cirujia rayos-X para tratar algún tumor, crecimiento growth, or other condition of your mouth or lips? 12 Are you taking any of the fol owing medications? 12 Esta tomando alguno de los siguientes medicamentos? A. Antibiotics or sulfa drugs: _________________________ A. Sulfas o antibióticos ________________________________ C. Medicine for high blood pressure ___________________ C. Medicamento para la presión alta _____________________ D. Cortisona (esteroides) _______________________________ F. Insulin, tolbutamide (orinase) or similar drug F. Insulina, tobultamida (orinase) o drogas similares G. Digitals or drugs for heart trouble ___________________ G. Digitales o medicamentos para enfermedades H. Oral contraceptive or other hormonal therapy _________ H. Anticonceptivos orales u otra terapia hormonal __________ 13 Are you al ergic or have you reacted adversely to any of 13 Es usted alérgico o ha reaccionado adversamente a los Are you al ergic to rubber or latex products________ 14 Have you ever taken diet medication Redux (Fen-Phen)? 14 Ha tomado usted el medicamento Redux (Fen-Phen) ? 15 Have you ever undergone either oral or IV Bis-Phosphonate 15 Se ha sometido a tratamiento de IV Bis-Phosphonate Terapia Therapy ( Actonel, Fosamax, Aredia, Zometa, etc…) ? ( Actonel, Fosamax, Aredia, Zometa, etc…) ? 16 Do you have any disease, condition, or problem not listed 16 Tiene usted alguna enfermedad condición física o algún above that you think we should know about? problema no-enumerado anteriormente que usted crea que yo 17 Are you employed in any situation which exposes you 17 Esta trabajando en una situación donde esta expuesto regularly to X-rays or other ionizing radiation? regularmente a radiografías o alguna otra forma de radiación? 19 Have you ever had any of the fol owing conditions: 19 Ha tiendo alguna de las condiciones siguientes: 21 Do you have any problems associated with your 21 Tiene algún problemas asociado con su periodo menstrual? 23 Have you had any serious trouble associated with 23 Ha tenido problemas serios asociados con tratamiento 24 How often do you brush your teeth? ___________ 24 Que tan seguido se cepil a los dientes? ____________ 25 How often do you use dental floss? _____________ 25 Que tan seguido usa hilo dental? _____________ 27 Are your teeth sensitive to: Hot___ Cold____ 27 Son sus dientes sensibles a: Caliente____ Frió____ 29 Do you have frequent headaches_____ neck aches_____ 29 Tiene dolores de cabeza_____ cuel o_____ u hombro 30 Have you experience any pain or soreness in the muscles 30 Ha tenido algún dolor en los músculos de la cara o alrededor 32 Do you have or have you had any of the fol owing problems: 32 Tiene o ha tiendo alguna de las siguientes problemas: Injuries to the Face _____ Injuries to the Teeth _____ Daño a Cara _____ Daño a sus Dientes _____ Problemas de Gum Problems _____ Extra Teeth _____ Missing Teeth Encía _____ Dientes Extra _____ Le Faltan Dientes _____ _____ Difficulty Chewing _____ Speech Problems _____ Dificultad al Masticar _____ Problemas al Hablar _____ 33 Do you have or have you had any of the fol owing habits: 33 Tiene o ha tiendo alguna de las siguientes hábitos: Grinding Teeth _____ Tongue thrusting _____ Rechina los dientes _____ Empuja la Lengua _____ Pen, lip, or nail biting _____ Chewing Gum _____ Se muerde las uñas o labio _____ Mastica Chicle _____ Fol ow up to Medical History by Doctor only: I hereby certify that I have read the foregoing and have fil ed out this Por la presente certifico que he leído y completado el cuestionario de health questionnaire completely. I have advised you of al medical salud totalmente. Ha dado a conocer los trastomos de los que tengo problems of which I am aware. I further certify that I, the undersigned, conocimiento el suscrito certifica y da su consentimiento para que se consent to the performing of X-rays and necessary treatments.
realizan las radiografías y tratamiento necesario.
Signature of PATIENT or the Guardian if patient is a minor Firma del PACIENTE o del tutor legal (si paciente es menor de edad) X DATE
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