Asafa.es

Protocolo para el Abordaje
de la Fibromialgia en el
ámbito de la atención primaria del
Sistema de Salud de Aragón y
criterios para su derivación a la
atención especializada
Javier Marzo AranaMédico de Atención PrimariaDirección General de Planificación y Aseguramiento Olga Martínez AranteguiMédico Administración SanitariaDirección General de Planificación y Aseguramiento Dirección General de Planificación y Aseguramiento: José Ignacio Gaspar EscayolaJefe de Servicio de Planificacióny Ordenación SanitariaProfesionales sanitarios del Servicio Aragonés de Salud: Fernando Orozco GonzálezMédico Atención PrimariaCentro de Salud Valdefierro Javier García CampayoMédico Especialista en PsiquiatríaEquipo de Salud Mental del Centro de Salud Torrero Oeste Jesús Martín MartínezMédico Especialista en NeurologíaHospital Universitario Miguel Servet Jesús Marzo GraciaMédico Especialista en ReumatologíaCME Grande Covián Sociedad Aragonesa de Medicina Familiar y Comunitaria SAMFYC Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista SEMERGEN - AragónSociedad Aragonesa de Medicina General SAMGSociedad Aragonesa de Medicina Física y RehabilitaciónSociedad Aragonesa de ReumatologíaSociedad Aragonesa y Riojana de Psiquiatría SARPAsociación de Enfermería Comunitaria de Aragón AECA Asociación de Enfermos de Fibromialgia de Aragón GOBIERNO DE ARAGÓNDepartamento de Salud y Consumowww.aragon.es de la Fibromialgia
La Fibromialgia (FM) es un síndrome de evolución crónicacaracterizado por dolor generalizado que, en algunos casos,puede llegar a ser invalidante. Es de etiología desconocida,evolución variable y con frecuencia va asociado a otras patologías.
Pertenece a los cuadros definidos como de dolor difuso y se hanimplicado múltiples mecanismos en su origen.
La prevalencia estimada en diferentes estudios sobre la presenciade la FM en la población general se sitúa entre el 2 y el 3%. Laprevalencia calculada en la población general española utilizandolos criterios de la American College of Rheumatology (ACR) es del2,73% para ambos sexos, siendo de un 4,2% para el sexofemenino y de un 0,2% para el masculino.
El tratamiento de la FM implica, en muchos casos, a múltiplesprofesionales, dado que afecta al enfermo en el área física ypsicológica, provocando un gran número de dificultades para lavida diaria.
En la actualidad constituye un importante problema de salud por suelevada prevalencia, morbilidad y por el alto índice defrecuentación y consumo de recursos sanitarios que origina.
La FM fue reconocida por la Organización Mundial de la Salud(OMS) en 1992 y tipificada en el manual de ClasificaciónInternacional de Enfermedades (CIE-10) con el código M79.0 (en laCIE-9-MC es el 729.0). En 1994 también fue reconocida por laAsociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) yclasificada con el código X33.X8a.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis y exploración física
La historia clínica es fundamental para el diagnóstico de la FM. Hay que poner énfasis en el síntoma clave,el dolor, y preguntar sobre su inicio y evolución sintomática, los desencadenantes, si los hubiere, ya seantraumáticos, físicos o psicológicos, las situaciones que lo empeoran o mejoran y los cuadros acompañan-tes. Es importante la exploración física detallada y exhaustiva, destacando la exploración del aparato loco-motor y la exploración neurológica.
De acuerdo con los criterios de la ACR de 1990 (que presentan una sensibilidad del 84,4% y una
especificidad del 81,1%), para realizar el diagnóstico de FM no se requieren pruebas complementa-
rias, bastando la constatación de que el paciente presenta los siguientes síntomas principales:
Historia de dolor generalizado durante, al menos, tres meses. El dolor se considera gene-
ralizado cuando está presente en el lado derecho e izquierdo del cuerpo, y por encima y por
debajo de la cintura, es decir en los cuatro cuadrantes. Además, debe existir dolor en el esque-
leto axial (columna cervical, pared torácica anterior, columna dorsal o columna lumbar). En esta
definición, el dolor de hombro o nalga se considera como dolor para cada lado implicado.
Dolor a la presión de, al menos, 11 de los 18 puntos (nueve pares) determinados por
la ACR, que corresponden a áreas muy sensibles para estímulos mecánicos, es decir, con bajo
umbral para el dolor mecánico. Los puntos (bilaterales) que deben valorarse son los que se rela-
cionan a continuación y que se muestran en la Figura 1.
OCCIPUCIO
En las inserciones de los músculos suboccipitales (entre apófisis mastoide y protuberancia
occipital externa).
CERVICAL BAJO
En la cara anterior de los espacios intertransversos a la altura de C5-C7.
TRAPECIO
En el punto medio del borde posterior.
SUPRAESPINOSO
En sus orígenes, por encima de la espina de la escápula, cerca del borde medial.
SEGUNDA COSTILLA
En la unión osteocondral.
EPICÓNDILO
A 2 cm lateralmente al epicóndilo.
GLÚTEO
En el cuadrante superoexterno de la nalga.
TROCÁNTER MAYOR
En la parte posterior de la prominencia trocantérea.
RODILLAS
En la almohadilla grasa medial próxima a la línea articular.
Los puntos dolorosos no deben presentar signos inflamatorios. La presión puede ser digital o realizarsemediante un algómetro y debe practicarse con una fuerza aproximada de 4 kg, que suele corresponder almomento en el que cambia la coloración subungueal del dedo del explorador. Para que un punto se consi-dere “positivo” el sujeto explorado tiene que afirmar que la palpación es dolorosa, no bastando considerar-la sensible o molesta. La presión sobre los “puntos dolorosos” debe efectuarse con los dedos pulgar o índi-ce, presionando de forma gradual durante varios segundos, ya que si la presión es excesivamente breve sepuede obtener un falso resultado negativo.
Así pues, se considera que un paciente padece FM cuando presenta dolor generalizado y
dolor a la presión de, al menos, 11 de los 18 puntos anteriormente definidos
El diagnóstico de la FM no es de exclusión, de forma que el padecimiento de cualquier otra patología, noexcluye que el paciente sufra esta enfermedad.
Aunque para realizar el diagnóstico de FM el dolor es suficiente y es, además, el motivo principal de
consulta, pueden presentarse otros síntomas:
Ausencia de datos objetivos, como inflamación o disminución de la movilidad pasiva articular.
Alteraciones del sueño: la FM raramente se presenta sin alteraciones del sueño, sea por dificultadpara conciliarlo o por fragmentación del mismo.
Astenia, cansancio o dificultad para la asimilación del estrés.
Ansiedad o presencia de equivalentes ansiosos.
Asociación con otras enfermedades: es frecuente la asociación con cuadros de naturaleza similar,
como el Síndrome de Fatiga Crónica, las Cefaleas Tensionales, el Colon Irritable, las Parestesias
Nocturnas en manos o en pies u otras que se muestran en la Tabla 1.
Enfermedades que pueden coexistir con el síndrome fibromiálgico
o compartir manifestaciones clínicas
Alteraciones estructurales mecánicas o degenerativas del raquis Evaluación de la AFECTACIÓN del paciente
Para la evaluación del grado de afectación del paciente se recomienda la realización del CuestionarioEspañol de Impacto de la Fibromialgia: Spanish FIQ (S-FIQ), para lo que se debe de instruir alpaciente para poder efectuar su autoaplicación, bien en consulta médica o de enfermería. De estaforma se obtiene un punto de control evolutivo más o menos objetivo y que no requiere un consumode tiempo exagerado para el profesional.
En el caso de que no sea posible de practicar, se recomienda la evaluación de tres escalas analó-
gicas visuales: una de depresión, otra de dolor y, por último, otra de dificultad laboral o para la
realización de las tareas cotidianas. Estas escalas están numeradas del 0 al 10, obteniéndose una
puntuación y pudiendo calcular la media. Las distintos instrumentos para evaluar la afectación del
paciente se muestran en el Anexo 1.
Pruebas complementarias
Para la confirmación diagnóstica basta con que se cumplan los criterios expuestos (dolor generalizado y ala presión de, al menos, 11 de los 18 puntos descritos) sin que, en un primer momento, sean precisas prue-bas complementarias.
Las pruebas complementarias solo tienen interés para descartar patología asociadas, puesto que, como se
ha dicho anteriormente, la FM no es un diagnóstico de exclusión. Las pruebas complementarias recomen-
dables se muestran en la Tabla 2.
Pruebas complementarias recomendadas para descartar patologías
asociadas
Enzimas hepáticas: AST, ALT, GGT, Fosfatasa Alcalina Radiografía convencional de raquis que incluya estudio lumbar en dos proyec-ciones El proceso para el diagnóstico de FM se describe en el Algoritmo 1 que se muestra al final de este proto-colo.
TRATAMIENTO
Entrevista clínica del paciente con fibromialgia
La comunicación del diagnóstico de FM es el primer paso de su tratamiento. Esta comunicación debebasarse en la explicación clara del cuadro que el paciente padece. Esta explicación debe de ser veraz yobjetiva, basada en los datos y en el nivel actual de conocimientos, sin aumentar el grado de ansiedad delpaciente. Es preciso asegurarse de que el paciente comprende su enfermedad y sus implicaciones futuras.
Debe de saber que la enfermedad no le va conducir nunca a “una silla de ruedas”, pero que tiene una evo-lución crónica con crisis de agudización en muchos casos. Los datos de que se dispone implican que lasituación funcional de los pacientes permanece estable a lo largo del tiempo.
Esta primera fase de afrontamiento de la enfermedad es la adecuada para evitar la “crisis existencial” quemuchos pacientes sufren.
Poner en duda la existencia de la enfermedad sólo conduce a provocar dudas en el paciente, obligándolea un peregrinaje buscando la explicación de su sintomatología, que deriva en un aumento del gasto sani-tario público.
Se ha discutido si la comunicación del diagnóstico convierte en enfermos a personas que no lo son. Losdatos de que se dispone en la actualidad, según la conferencia de consenso de la Sociedad Española deReumatología, son claros en el sentido de la necesidad de hacerlo y en el de que dicha comunicación noempeora el pronóstico. La cordialidad y la empatía son el primer e imprescindible paso en el tratamientodel paciente.
Como cualquier otro, el paciente diagnosticado de fibromialgia necesita, sobre todo, sentirse entendido ycomprendido en su proceso de enfermedad, de ahí que deban tenerse muy en cuenta los modales del pro-fesional y el modelo de entrevista aplicado.
Cordialidad, calidez y respeto en la acogida. El paciente debe percibir que es bien recibido, seguido de unaactitud empática, poniéndonos en su lugar.
Es aconsejable proporcionar una reactividad baja (permitir expresarse al paciente sin dar sensación deprisa) que, lejos de alargar la entrevista, la acorta, ayudando a que el paciente se sienta cómodo y acomo-dado para “escucharse” y poder integrar su enfermedad.
El modelo “centrado en el paciente” nos ayuda a explorar la enfermedad y las vivencias que ocasiona enel paciente, permitiéndonos conocer la idea que él tiene sobre la naturaleza de su enfermedad, así comolas atribuciones, preocupaciones, miedos y las repercusiones en su vida familiar, laboral y social. Tambiénnos permitirá conocer las expectativas que el paciente tiene puestas en nosotros como profesionales.
Los enfermos deben conocer que las limitaciones físicas y psicológicas que soportan dependen, en parte,de su capacidad de control sobre el estado emocional y la sintomatología dolorosa. También deben tenerconocimiento de las líneas de trabajo de los terapeutas, de la importancia del cumplimiento de los trata-mientos y de su propia disciplina con los programas.
El paciente fibromiálgico debe ser comprendido como persona completa, teniendo en cuenta su contextofamiliar, laboral, cultural, etc., lo que nos llevará a buscar acuerdos con él en la toma de decisiones en loque al proceso de su enfermedad se refiere (diagnóstico, tratamiento, estilo de vida.).
El médico debe intentar como objetivo importante que la relación con el paciente fibromiálgico sea mejor encada encuentro clínico, incorporando elementos como la creación de un ámbito de intimidad adecuado, el auto-conocimiento, la búsqueda de pacto frente a contrato y el uso del efecto placebo que la relación tiene en sí.
El modelo de entrevista clínica aconsejable ante un paciente con fibromialgia se muestra en el Anexo 2.
Tratamiento de la fibromialgia
No existe un tratamiento definitivo para la FM. Como ya se ha expuesto anteriormente, la comunicación deldiagnostico de la FM y la correcta comprensión de su enfermedad por parte del paciente son el primer pasode su tratamiento. Las medidas posteriores que se aconsejan van dirigidas a mejorar la calidad de vida, lacapacidad de afrontar los síntomas y el bienestar psicológico, que constituyen en realidad un tratamientosintomático. Son medidas farmacológicas y no farmacológicas.
La revisión de la evidencia en el tratamiento de la FM fue realizada por Goldemberg en el año 2004 y masrecientemente se han presentado los datos de la revisión efectuada por la Sociedad Española deReumatología en el año 2005.
Respecto a los tratamientos farmacológicos, la evidencia más fuerte es a favor de la Amitriptilina y dela Ciclobenzaprina, siendo mucho menor respecto a los inhibidores de la recaptación de serotonina ylos nuevos inhibidores mixtos de serotonina y norepinefrina, estando en proceso de valoración laDuloxetina que ha demostrado eficacia en algunos estudios controlados.
Con respecto a los analgésicos, la mayor evidencia se encuentra a favor del Tramadol. Se puede comen-zar el tratamiento con dosis de 25-50 mg/día utilizando comprimidos o gotas de absorción inmediata,para ir incrementando posteriormente a razón de 50-100 mg cada 3-7 días, hasta conseguir el efectodeseado, momento en que puede valorarse el cambio a pautas retard, mucho más cómodas para elpaciente. También parece eficaz el tratamiento con Tramadol combinado con Paracetamol. No hayevidencia de la utilidad de los AINEs que, sin embargo, pueden desempeñar un papel como coadyuvan-tes del tratamiento si existe una indicación de los mismos (procesos artrósicos, etc.).
La utilización de fármacos anticonvulsivantes tampoco presenta una evidencia suficiente en el caso dela Gabapentina y tan solo hay un trabajo controlado que sustente la utilización de la Pregabalina, quepodría utilizarse a dosis iniciales de 75 mg/día por la noche, para ir posteriormente incrementándola enfunción de la respuesta, hasta un máximo de 600 mg/día.
Se trata, en definitiva de fármacos que pueden tener su utilidad en casos concretos.
Respecto a los tratamientos no farmacológicos, la evidencia más fuerte es a favor de la terapia cogni-
tiva conductual y el ejercicio físico controlado.
Existe una evidencia débil a favor de la acupuntura y no hay trabajos controlados respecto a los suple-mentos dietéticos. Las manipulaciones vertebrales y los masajes podrían mejorar algunos aspectos delpaciente.
El tratamiento multidisciplinario presenta una evidencia fuerte de mejoría, tanto del rendimiento físi-co medido por la marcha en 6 minutos, como en la medida de la afectación vital por medio del FIQ.
Así pues, la mayor evidencia es a favor de los Tricíclicos, el Tramadol, la terapia cognitiva
y el ejercicio controlado, siendo más elevada cuando se aplica con una perspectiva mul-
tidisciplinaria.
En resumen, el tratamiento se sustenta en un conjunto de medidas que se potencian entre sí y que son efi-caces si se aplican de forma conjunta y coordinada, constituyendo, en general, la única oportunidad válida.
Estas medidas debiendo aplicarse en cuatro áreas: 2 Terapia farmacológica.
3 Terapia rehabilitadora y física (Anexo 3)
4 Terapia psicológica.
Las estrategias terapéuticas se muestran en la Tabla 3.
Por ser la puerta de entrada al sistema y por su capacidad para la integración, el papel predominante en eldiagnóstico, control y orientación terapéutica del paciente con FM reposan en el médico de atención pri-maria, que valorará la necesidad de remitir al paciente al especialista para posteriormente integrar los datosque éste aporte para el tratamiento integral del mismo.
Orientación terapéutica en atención primaria
Como ya se ha expuesto de forma reiterada, el primer paso es explicar la enfermedad y asegurarse de quepaciente tiene unas expectativas correctas respecto a su enfermedad y a su tratamiento.
Actitud terapéutica en la primera consulta Tratamiento farmacológico del dolor, el cansancio y las alteraciones del sueño Aunque no existe evidencia científica de que ningún fármaco resuelva esta enfermedad, sí existen fármacosque mejoran el cansancio y las alteraciones del sueño. Tratar las alteraciones del sueño con una correcta higie-ne del mismo e iniciar una pauta baja de Amitriptlina (10-50 mgr) en toma única dos horas antes de acostar-se o Ciclobenzaprina (10 mgr) antes de acostarse puede mejorar la calidad del sueño, el cansancio y el dolor.
A los 15 días de iniciar la terapia farmacológica se instaurará el tratamiento físico, comenzando con unprograma básico de ejercicio aeróbico (gimnasia en agua, caminar, etc), con un inicio muy paulatino ycon lenta progresión. En caso de ser posible, es recomendable que el ejercicio físico sea supervisado.
Debe de plantearse una primera aproximación conductual dirigida a promocionar la autoayuda, a evitarla victimización y a afrontar un cambio de actitudes respecto a las tareas diarias y el dolor.
Se aconsejará realizar descansos frecuentes y, aunque en ocasiones sea útil el compartir la experienciasobre el dolor con otros pacientes, debe ser el profesional sanitario el referente para solventar todas lasdudas que surgen entre los pacientes con respecto a este síntoma.
Estrategias terapéuticas según el grado de afectación
Estrategia terapéutica1
actividades de la
vida diaria)2
– Amitriptilina 10-50 mg/día o Ciclobenzaprina – En caso de dolor de origen osteoarticular: Paracetamol 1 g/8 horas o Ibuprofeno 400 mg/8horas (por tiempo limitado).
la vida diaria) 3
Para control del dolor:– Amitriptilina 10-75 mg/día. Si no responde, se – En caso de no haber control del dolor: Tramadol – En caso de agudización del dolor de origen osteoarticular: Paracetamol 1 g/8 horas y/oIbuprofeno 400 mg/8 horas (por tiempo limitado).
Para trastornos del sueño:– Ciclobenzaprina 10-30mg/día, Zolpidem 10 mg/día Para trastornos depresivos o de ansiedad:– Fluoxetina o Paroxetina 20 mg/día. Si la ansiedad no se controla: Alprazolam 0,75-1,5 mg/día.
Programa de tratamiento multidisciplinar: Farmacológico + Rehabilitador + Psicológico + las actividades de
la vida diaria) 4
1 El uso de dosis farmacológicas superiores a las reseñadas no mejora el control de la sintomatología.
2 Puntuaciones en las escalas de valoración inferiores al 50%, sin interferencia o con mínima interferencia con las actividades
3 Puntuaciones en las escalas de valoración entre el 50% y 75% e interferencia moderada con las actividades de la vida diaria.
4 Puntuaciones en las escalas de valoración superiores al 75% e interferencia marcada con las actividades de la vida diaria.
Debe afrontarse un cambio de actitudes de la familia, en el sentido de asegurarse su comprensión de laenfermedad.
Actitud terapéutica en las consultas de revisión Se realizará una reevaluación a las cuatro semanas. Puede ser preciso añadir dosis bajas de Tramadol (50mgr de 1 a tres veces al día) o Tramadol con Paracetamol tres veces al día.
Se hará una nueva revisión a las seis u ocho semanas de instaurar el plan terapéutico con la finalidad dereevaluar los datos recogidos en la primera visita con el FIQ o con los cuestionarios de afectación vital.
Derivación a atención especializada
En caso de falta de respuesta, de afectación grave, de intolerancia al tratamiento o por valorar que sea pre-cisa una confirmación diagnóstica, está indicado remitir al paciente a consultas de atención especializada.
La de Reumatología por la afectación dolorosa politópica y por el peso de enfermedades reumáticas en eldiagnóstico diferencial, la de Psiquiatría por las alteraciones del estado de ánimo y las alteraciones cogni-tivas y la de Neurología por la alodinia, las alteraciones del sueño y las frecuentes parestesias, serían lasespecialidades más indicadas. De cara a orientar el tratamiento físico también estaría indicada la evalua-ción en una consulta de Medicina Física y Rehabilitación.
El medico de atención primaria, coordinando el control de los tratamientos propuestos por los diversosespecialistas, junto con la orientación psicológica y el control y contacto estrecho con los fisioterapeutas,puede suponer un paso importante para el control de la enfermedad.
Criterios de derivación
La derivación del paciente a consultas especializadas se realiza, fundamentalmente, con dos finalidades:para la confirmación diagnóstica o para la orientación terapéutica.
Criterios de derivación a atención especializada
1 Duda diagnóstica razonable, para confirmación diagnóstica.
2 Discapacidad grave (inicial o durante la evolución).
3 Falta de respuesta al nivel terapéutico II.
4 Intolerancia o hipersensibilidad a los fármacos empleados en los niveles terapéuticos
Cuando se derive a un paciente, se remitirá con las pruebas complementarias expuestas en la Tabla 2.
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Paciente con dolor crónico generalizado, sin signos inflamatorios, acompañado con frecuencia de astenia-fatigabilidad, trastornos del sueño, alteraciones ¿Tiene dolor a la presión en, al menos, 11 de los 18 puntos sensibles descritos en las áreas Evaluación y tratamiento
según estadiaje
Anexos 1-2-3
Instrumentos para la valoración
de la afectación del paciente con fibromialgia
CUESTIONARIO ESPAÑOL DE IMPACTO DE LA FIBROMIALGIA: SPANISH FIQ (S-FIQ)
Monterde S, et al. Validación de la versión española del Fibromyalgia Impact Questionnaire. Rev EspReumatol 2004;31(9):507-13 Para las preguntas 1 3, señale la categoría que mejor describa sus habilidades o sentimientos durante la última semana. Si usted nunca ha realizado alguna actividad de las preguntadas, déjela en blanco.
¿Usted pudo?
Lavar la ropa usando la lavadora y la secadora De los 7 días de la semana pasada, ¿cuántos se sintió bien?
3 ¿Cuántos días de trabajo perdió la semana pasada por su fibromialgia?
(si no trabaja fuera de casa, no conteste esta pregunta) Para las preguntas 4 a la 10, marque en la línea el punto que mejor indique 4 Cuando trabajó, ¿cuánto afectó el dolor u otros síntomas de la fibromialgia a su capacidad
para trabajar?
5 ¿Hasta qué punto ha sentido dolor?
6 ¿Hasta qué punto se ha sentido cansado?
7 ¿Cómo se ha sentido al levantarse por la mañana?
8 ¿Hasta qué punto se ha sentido agarrotado?
9 ¿Hasta qué punto se ha sentido tenso, nervioso o ansioso?
10 ¿Hasta qué punto se ha sentido deprimido o triste?
La puntuación total se obtiene con 30 puntos máximo en la primera pregunta, 7 en las dos siguientes y de0-10 en las preguntas 4-10.
Los pacientes con fibromialgia suelen presentar puntuaciones del FIQ en torno a 50 puntos de media aun-que en los casos graves las puntuaciones son superiores a 70. Es un cuestionario muy sensible a los cam-bios y es especialmente útil en la valoración de la respuesta terapéutica. Cambios inferiores al 30% sobrela valoración inicial (poca o ninguna mejoría) no suelen presentar cambios en la puntuación del FIQ. Sinembargo, aquellos pacientes que mejoran más de un 30% presentan cambios en el FIQ de entre el 21%-41% (12-18 puntos).
ESCALAS ANALÓGICO-VISUALES PROPUESTAS PARA LA AUTOVALORACIÓN CLÍNICA
DEL PACIENTE
Propuesta de escalas para la valoración en atención primaria del paciente con fibromialgia.
Escala visual del dolor
Marcar en la escala del 0 al 10 la intensidad del dolor, siendo: 0:Ausencia de dolor. 10: Dolor inso-portable.
Escala visual del estado de ánimo
Marcar en la escala del 0 al 10, siendo: 0: No me siento triste. 10: Me siento tan triste que no puedosoportarlo.
Escala visual de dificultad para las actividades de la vida diaria
¿Qué dificultades tiene para la realización de su actividad habitual? Marcar en la escala del 0 al 10, siendo: 0: Ninguna dificultad. 10: Gran dificultad.
El grado de afectación vital se puede clasificar en:
Afectación vital leve: puntuaciones en las escalas de valoración inferiores al 50% y sin interferencia omínima interferencia con las actividades de la vida diaria.
Afectación vital moderada: puntuaciones entre 50 y 75% e interferencia moderada con las activida-des de la vida diaria.
Afectación vital severa: puntuaciones superiores al 75% y marcada interferencia con las actividadesde la vida diaria (imposibilidad para realizar un trabajo o función).
Modelo de entrevista clínica
del paciente con FM
Como cualquier otro, el paciente diagnosticado de fibromialgia necesita, sobre todo, sentirse entendido ycomprendido en su proceso de enfermedad, de ahí que deban tenerse muy en cuenta los modales del pro-fesional frente al paciente y el modelo de entrevista aplicado.
Actitudes del profesional
Cordialidad: calidez y respeto en la acogida, el paciente debe percibir que es bien recibido.
Empatía: ponerse en el lugar del otro, y que el otro perciba que nos hemos puesto en su lugar, alcontrario de la simpatía, la empatía entraña profesionalidad.
Baja reactividad: dejar un espacio de tiempo entre 2-3 segundos desde que el paciente deja dehablar y empezamos nosotros, no interrumpir.
Asertividad: capacidad del profesional para hacer en cada momento lo que debe hacer, de unamanera activa sin avasallar Modelo “centrado en el paciente”
Explorar la enfermedad y las vivencias que ocasiona en el paciente La idea que el paciente tiene sobre la naturaleza de su enfermedad: “¿a que lo atribuye? ¿hay algoa lo que le esté dando vueltas en la cabeza sobre lo que puede estar ocasionando todos estos sín-tomas? Los sentimientos que le produce (especialmente los miedos): “Le veo preocupada”. ¿Hay algo quele preocupe de todo este problema? El impacto que toda su sintomatología tiene en su función: ¿Cómo afecta todo esto a su vida dia-ria? o ¿le impide realizar las tareas de su trabajo o de la casa? Las expectativas que tiene con respecto al profesional: ¿hay alguna otra cosa que piense ustedque podemos hacer para ayudarle?. Esta pregunta debe hacerse al final de la entrevista ya que sise hace a destiempo el paciente puede pensar que el médico no sabe que hacer, que no contro-la la situación.
El abordaje del paciente con fibromialgia debe incorporar al mismo y su contexto familiar, social, labo-ral, cultural, etc. En este sentido el médico de atención primaria está en una posición de lujo por laperspectiva longitudinal de su acción.
El paciente debe participar en la toma de decisiones en todos los aspectos, implicándose en todo elproceso de salud enfermedad relacionado con él. El profesional debe buscar activamente la acepta-ción del propio paciente en los siguientes aspectos: Diagnóstico o pauta diagnóstica propuesta. Difícilmente un paciente se someterá a algunas prue-bas si no es consciente de su necesidad.
En el tratamiento o pauta terapéutica. La participación del paciente en la decisión sobre cual es lamejor manera de actuar con el asesoramiento cualificado del médico es la mejor manera de ase-gurar una actuación correcta.
En los papeles que representa cada uno en la relación.
Incorporando prevención y promoción de la salud Mejora de la actividad nociva para la salud, reducción de riesgos, detección temprana de la enfer-medad y disminución de su efecto. Entrevista motivacional.
Esta debe ser una tarea del profesional en cada entrevista. El médico debe intentar como objetivoimportante que la relación con el paciente sea mejor en cada encuentro clínico.
Para ello, incorporará los siguientes elementos: avance en la relación, creación del ámbito de intimi-dad adecuado, autoconocimiento, pacto frente a contrato y uso del efecto placebo que la relacióntiene en sí.
Todo esto debe hacerse en el marco de los recursos reales que se tienen, con el tiempo de entrevis-ta real del profesional y los medios que se encuentran a su alcance.
Para ello incorporará los siguientes elementos: aproximación del problema a largo plazo, planificacióny organización adecuada de los recursos, aproximación en equipo, establecimiento de prioridades,objetivos razonables y uso de tiempo y de energía emocional razonable.
Medicina física y rehabilitación
en el síndrome fibromiálgico
En el Síndrome de Fibromialgia encontraremos: Deficiencias: dolor, debilidad, rigidez, cansancio, sueño no reparador, etc.
Si los anteriores déficits no son controlados pueden causar discapacidad en diferentes áreas:alteración en el rol familia, en las tareas del hogar, en el movimiento corporal y destreza.
Y, en ultima instancia, desembocar en minusvalía: marginación ocupacional, social, pérdi-da de autosuficiencia económica.
El objetivo del tratamiento será prevenir la cronicidad, la discapacidad y, en ultima instancia, la minusvalía.
Para conseguir este objetivo se proponen una serie de actuaciones que pueden llevarse a cabo tanto enconsulta médica como de enfermería.
Educación sanitaria
La mayor preocupación de estos enfermos es el temor a la invalidez, la persistencia del dolor, la impo-sibilidad de llevar una vida normal y el agravamiento de sus afecciones.
Los programas de educación deben incluir: Información acerca de la enfermedad.
Medidas para afrontar los síntomas.
Recomendaciones generales
Evitar sobrecargas en actividades de la vida diaria (AVD) y/o el trabajo: medidas de ergonomía parapaliar el sobreuso muscular, corregir malos hábitos posturales, evitar actividades que sistemática-mente produzcan dolor o tensión muscular.
Higiene postural: instruir sobre posturas correctas en bipedestación y sedestación. Evitar almoha-das demasiado altas para el reposo nocturno así como dormir en decúbito prono.
Identificar factores de riesgo implicados en perpetuación de los síntomas.
Realizar regularmente un programa de ejercicio aeróbico y de estiramientos musculotendinosos.
Las asociaciones de pacientes con FM pueden ser de gran ayuda para los enfermos.
Ejercicio
El ejercicio es quizás la primera estrategia no farmacológica recomendada en la FM, dados los resul-tados positivos encontrados en numerosos estudios.
Los pacientes con FM suelen tener un bajo rendimiento físico al compararlos con sujetos sanos, perci-ben una excesiva sensación subjetiva de esfuerzo con el ejercicio, pero su capacidad aeróbica es similara otros sujetos y la fuerza muscular y resistencia son normales, según la mayoría de los estudios, lo queindica un “desentrenamiento” más que una alteración del sistema neuromuscular o cardiorrespiratorio.
Los pacientes con FM suelen experimentar algún grado de dolor después del ejercicio inicial, con locual son reacios a seguir, lo que conduce a una pérdida de forma física posterior. Los músculos noejercitados están sujetos al “mal muscular postejercicio”: dolor, rigidez, sensibilidad local y pérdi-da de fuerza de 24 a 48 horas de duración. Este fenómeno influye en la idea que tiene el pacientede que la enfermedad no se puede controlar.
Los efectos beneficiosos del ejercicio y sus razones para prescribirlos: 1 Acción analgésica
2 Efecto euforizante
3 Mejora de la capacidad física y salud cardiorrespiratoria con disminución de la fatiga
4 Tratamiento de la debilidad y de la rigidez
5 Recuperación del patrón de sueño normal
En cuanto a la pauta de tratamiento a seguir, no hay descrito ningún protocolo de ejercicio físico con-creto para esta patología.
Existen diversos estudios publicados en los que se demuestra el beneficio de programas de ejercicioo entrenamiento aeróbico, entrenamiento de la fuerza y resistencia y/o de la flexibilidad.
Los ejercicios en piscina, la hidrocinesiterapia, mejor en agua caliente, son recomendados con muchafrecuencia en la FM.
Las recomendaciones generales a tener en cuenta al establecer una pauta de ejercicio en un pacien-te con FM deben estar basados en las Recomendaciones de 1990 del Colegio Americano deMedicina Deportiva: 1 Entrenamiento aeróbico/cardiovascular:
Frecuencia: al menos 2 días/semana.
Intensidad: 55-90% de la FC máxima.
2 Entrenamiento de fuerza:
3 Flexibilidad:
Frecuencia: igual o mayor a dos días/semana.
Intensidad: posición de ligero malestar.
Repeticiones: 3-4 de cada estiramiento.
Duración de cada repetición: 10-30 segundos.
Normas generales al prescribir ejercicio en pacientes con FM: Seguir recomendaciones del Colegio Americano de Medicina Deportiva (1990).
Elegir un ejercicio fácil de realizar y cómodo.
Individualizar la intensidad, duración y frecuencia del ejercicio según la capacidad de cada pacien-te. En general ejercicio aeróbico submáximo al 60-75% de la frecuencia cardiaca máxima.
Revisiones periódicas de las pautas elegidas.
Pausas frecuentes pero cortas entre los diferentes ejercicios para evitar fatiga.
Recomendar ejercicio aeróbico de baja intensidad de carga como andar, o usar una bicicleta está-tica, o ejercicios en piscina de agua caliente. Otras formas pueden ser: Tai Chi o Yoga.
Evitar el trabajo excéntrico e isométricos.
Estiramientos al principio y final de los ejercicios.
Buscar estrategias que ayuden a mantener la adherencia a los programas terapéuticos, reco-mendar ejercicios en grupo.
Considerar efectos secundarios de fármacos sobre el ejercicio.
Otras terapias de la medicina fisica y rehabilitadora
El numero de trabajos describiendo las siguientes terapias es todavía escaso a pesar de los resulta-dos positivos encontrados. Es necesario resaltar la necesidad de estudios sistematizados quedemuestren la eficacia de estos tratamientos en la FM. Los programas de tratamiento multidiscipli-nar incluyen algunas de estas formas de tratamiento: Electroterapia analgésica de baja y media frecuencia: TENS, interferenciales.
Ultrasonidos pulsantes o iontoforesis puede ser una alternativa a la infiltración sobre puntos gatillo.
En la mayor parte de los casos el diagnóstico, tratamiento y el seguimiento de estos pacientes lo rea-liza el médico de Atención Primaria.
La remisión al médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación se justifica ante debilidad y rigi-dez notables, mal nivel de forma física o discapacidad significativa.
Es importante resaltar que el tratamiento de esta enfermedad precisa de un esfuerzo activo por partedel paciente y que no se puede mejorar solo con técnicas pasivas.

Source: http://www.asafa.es/wp-content/uploads/2010/12/ProtocoloparaelabordajedelaFibromialgiaenelSistemadeSaluddeAragon.pdf