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Durchführung von analgesie- und anästhesieverfahren in der geburtshilfe (pdf)

502 I VERBANDSMITTEILUNGEN / ANNOUNCEMENTS
BDAktuell / DGAInfo
Durchführung von Analgesie- und Anästhesieverfahren
in der Geburtshilfe*

2. überarbeitete Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und
Intensivmedizin und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten in Zusammen -
arbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

Dieses Dokument ersetzt die Leitlinie Durchführung von Regionalanästhesien in der Geburtshilfe (Anästh Intensivmed 2004;45:151-153).
Präambel
verfahren mit niedrig dosierten Lokalanästhetika inKombination mit Opioiden nicht kontraindiziert. Sie Bei allen Analgesie- und Anästhesieverfahren in der führen nicht zu einer Verschleierung einer jederzeit Geburtshilfe ist zu berücksichtigen, dass grundsätz- lich zwei Patienten, Mutter und Kind, betroffen sind Besteht ein erhöhtes Risiko für eine peripartale und die Auswahl eines geeigneten Analgesie- und Blutung/Uterusatonie, so sollen eine Blutgruppen be - Anäs thesieverfahrens die Auswirkungen auf das Kind stim mung und ggf. Kreuzblut vorhanden sein. Dies gilt berücksichtigen soll. Rückenmarksnahe Regional insbesondere für Schwangere mit vorangegangener analgesie- und -anästhesietechniken sind besonders Sectio, einer Placenta accreta oder percreta sowie für sicher und effektiv in der Schmerzlinderung unter der Geburt sowie zur Schmerzausschaltung bei der Sectiocaesarea, ohne zu einer relevanten Beein trächtigung 2. Organisatorische Voraussetzungen
und Durchführung
1. Notwendige Voruntersuchungen
2.1 Die Durchführung der Analgesie/Anästhesie soll in
Räumen stattfinden, die über eine entsprechende Vor Durchführung von Regionalanästhesien soll eine Ausstattung zur Überwachung von Mutter und Anamneseerhebung und eine klinische Unter su chung Kind verfügen, die technischen Möglichkeiten zur erfolgen. Bei negativer Blutungs- sowie unauffälliger chungen nicht erforderlich. Bei Frauen mit einer 2.2 Die Durchführung und Überwachung von Regi o -
Präeklampsie wird die Bestimmung der Thrombo - nal analgesien/-anästhesien erfolgt durch einen in zytenzahl, bei pathologischen Thrombo zytenwerten, der Technik erfahrenen Arzt oder unter seiner einem HELLP-Syndrom oder einer positiven Blu tungs - unmittelbaren Aufsicht. Die durchführenden Ärzte anamnese eine weitergehende Untersuchung der müssen die Behandlung sämtlicher eventuell auf- Gerinnung empfohlen. Generell ist die absolute tretender Komplikationen einschließlich der kar- Thrombozytenzahl weniger entscheidend als akute diopulmonalen Reanimation beherrschen.
Veränderungen innerhalb der letzten Stunden. Die 2.3 Eine in die Technik der Regionalanästhesie einge-
absolute Thrombozytenzahl, bei der eine rücken- wiesene und erfahrene Person muss zur Unter - marksnahe Punktion noch durchgeführt werden kann, ist nicht genau definiert, sondern obliegt der sorgfäl- 2.4 Die Epiduralanalgesie wird erst dann durchge-
tigen ärztlichen Nutzen-Risiko-Analyse. führt, wenn die Schwangere durch einen Geburts - Für Schwangere mit einer antithrombotischen Thera - helfer untersucht und der mütterliche und kindli- pie gelten die Empfehlungen zur rückenmarksnahen che Status sowie der Fortgang der Geburt erfasst sind. Das Abwarten einer willkürlich festgelegten laxe/antithrombotischen Medikation der DGAI ausdem Jahr 2007 [1].
* Beschluss des Präsidiums des BDA vom 18.05.2009 sowie Bei vaginalen Entbindungen nach vorausgegangener Beschluss des Engeren Präsidiums der DGAI vom 09.05.2009 in Sectio sind rückenmarksnahe Regionalanal Anästh Intensivmed 2009;50:S502-S507 Aktiv Druck & Verlag GmbH ANNOUNCEMENTS / VERBANDSMITTEILUNGEN I 503
net, eine intravasale Katheterfehllage zu identifizieren.
analgesie [3] sowie das Abklingen der Wirkung zur Die Gabe einer höherprozentigen Lokalanästhetika - Austreibungsperiode sind nicht erforderlich und lösung als Test dosis erhöht die Rate an motorischen werden auch von der American Society of Anes - Blockaden, ohne die Sicherheit zu erhöhen.
thesiologists (ASA) und dem American College of Die Analyse mütterlicher Todesfälle aus Groß Obstetricians and Gyneco logists (ACOG) nicht tannien zeigt, dass es ein Verwechslungsrisiko von Epiduralkathetern und intravenösen Zugängen gibt.
2.5 Bei Risikokonstellationen wie Mehrlings schwan -
Zuspritzanschlüsse von Epiduralkathetern sind daher ger schaften, Präeklampsie, Adipositas per magna, erwarteter schwieriger endotrachealer Epiduralanalgesien werden bevorzugt durch intermit- Intubation oder einer Therapie mit Anti throm botika tierende Bolusgaben oder ein patientenkontrolliertes kann es sinnvoll sein, eine Epidural anal gesie früh- Epiduralanalgesieverfahren fortgeführt. Wird eine zeitig noch vor Beginn einer regelmäßigen Epiduralanalgesie ausschließlich mit kontinuierlichen Wehentätigkeit durchzuführen. Dies gilt insbeson- Infusionen aufrechterhalten, kommt es zu einem dere bei Frauen, bei denen die Wahr schein lichkeit erhöhten Lokalanästhetikaverbrauch mit dem Risiko von motorischen Blockaden bei gleichzeitig schlech- 2.6 Ein venöser Zugang muss vor Beginn des Regio -
terer Analgesiequalität [11]. Kombinierte Spinal-Epi - nal anästhesieverfahrens etabliert sein und für die duralanästhesien werden international in weniger als Dauer des Verfahrens aufrechterhalten werden.
10 % der Kliniken durchgeführt [12]. Von Vorteil ist 2.7 Die Überwachung der mütterlichen Vitalpara meter
eine etwas schnellere Anschlagzeit. Dennoch werden erfolgt intermittierend und wird dokumentiert. Der im Vergleich mit einer Epiduralanästhesie bei gleicher durchführende Arzt bleibt so lange anwesend, bis Analgesiequalität Lokalanästhetikaverbrauch, motori- die volle Wirksamkeit der Anal gesie erreicht ist sche Blockaden und instrumentelle Entbin und stabile Kreislaufverhältnisse vorliegen [5].
2.8 Da Regionalanalgesien unter der Entbindung zu
Veränderungen der kindlichen Herzfrequenz füh- 4. Delegation der Aufrechterhaltung
ren können, wird eine CTG-Kontrolle unabhängig der Analgesie
von geburtshilflichen Indikationen sowohl im Zeit -raum vor als auch innerhalb der ersten 30 Minu ten 4.1 Wenn die Epiduralanalgesie etabliert ist, die Reak -
nach Beginn des Verfahrens empfohlen [6]. tionen der Patientin auf die epidural applizierten 2.9 Die Vereinbarung zwischen der Deutschen Gesell -
Substanzen erfasst und dokumentiert sind, kann schaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) die Durchführung weiterer Bolusapplika tionen zur sowie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesio - Auf rechterhaltung der Analgesie nach ärztlicher logie und Intensivmedizin (DGAI) sieht vor, dass Anord nung an entsprechend ausgebildetes medi- organisatorische Vorraussetzungen getroffen wer- zinisches Personal delegiert werden. Auch hier den, die gewährleisten, dass innerhalb von 10 dürfen die Einzeldosen die Menge einer Testdosis Minuten ein Anästhesist zur Verfü gung steht [5].
3. Verwendete Substanzen und
durchführende Arzt sich von der Kompetenz Applikationswege
und Fähigkeit des Delegaten überzeugt hat, die Person in der Lage ist, sowohl die Mutter Bei Epiduralanalgesien zur Entbindung wird aufgrund der geringeren motorischen Blockade eine Kombi - die delegierte Person sich selbst als kompe- nation aus einem niedrig dosierten Lokalanästheti kum mit einem Opioid empfohlen [7,8]. Übliche Konzen - 4.2 Ein Protokoll muss angefertigt werden. Klinische
trationen sind Sufentanil 0,5-1,0 µg/ml, Bupivacain bis Auffälligkeiten sowie die delegierten Anweisungen maximal 0,125% und Ropivacain bis 0,175%. Hierbei müssen festgehalten werden. Zu jedem Zeitpunkt reicht die empfohlene Dosis von 30 µg Sufentanil liegt die Verantwortung für die Epiduralanalgesie meist für den gesamten Geburtsverlauf aus [9], kann in den Händen des durchführenden Arztes bzw.
jedoch bei Bedarf überschritten werden. Die Appli - bei der Person, an die diese Aufgabe delegiert kation einer Testdosis ist nicht erforderlich, solange worden ist. Nach größeren Bolusgaben müssen die Substanzen fraktioniert verabreicht werden und entsprechende Zeiträume der unmittelbaren Über- die einzelnen Bolusgaben die Menge einer Testdosis wachung (meist 30 Minuten) festgelegt werden.
nicht überschreiten. Die zusätzliche Gabe von Adre - 4.3 Ein Arzt mit entsprechender Erfahrung in rücken -
nalin ist bei geburtshilflichen Patientinnen nicht geeig- marksnahen Regionalanästhesien muss jederzeit Anästh Intensivmed 2009;50:S502-S507 Aktiv Druck & Verlag GmbH 504 I VERBANDSMITTEILUNGEN / ANNOUNCEMENTS
im Krankenhaus verfügbar sein, um eventuell auf- 7. Anästhesieverfahren zur Sectio
caesarea
4.4 Es muss grundsätzlich so verfahren werden, dass
auftretende Komplikationen sofort und adäquat 7.1 Es gibt Hinweise dafür, dass Regional anäs thesien
therapiert bzw. eine kardiopulmonale Wiederbele - im Vergleich zu Allgemeinanästhesien mit einer bung durchgeführt werden kann (z.B. Notfall- höheren Sicherheit für Mutter und Kind bei der Sectio caesarea einhergehen [14]. Dennoch kön- 4.5 Patientinnen mit einem rückenmarksnahen Regio -
nen Allgemeinanästhesien in Abhängigkeit von der nal analgesie- oder Anästhesieverfahren sollten Patientin sowie der Dringlichkeit der Sectio nicht innerhalb der ersten 24 Stunden nachvisitiert oder immer vermieden werden. Die Auswahl des geeig- im Falle der Entlassung telefonisch kontaktiert neten Anästhesieverfahrens obliegt unter Berück - sichtigung der Wünsche der Frau, der Dring lichkeit des Eingriffs sowie einer individuellen 5. Umhergehen unter Regional -
Nutzen-Risiko-Analyse dem Anäs thesisten. Dienotwendigen Überwachungsmaßnahmen unter- analgesien
scheiden sich nicht von denen bei anderen ope- Die erhaltene Mobilität bei rückenmarksnaher Regio - rativen Eingriffen in Regional- oder Allgemein - nal analgesie kann das Wohlbefinden der Schwan - geren steigern, beeinflusst jedoch nicht den Geburts - 7.2 Die Spinalanästhesie ist das häufigste Verfahren
verlauf. Das Umhergehen mit einer Epidural analgesie zur Sectio caesarea aufgrund ihrer schnellen ist unter Berücksichtigung der epidural applizierten Anschlagzeit, der einfachen technischen Durch - Substanzmenge möglich. Vorraus set zungen sind der führung und Kosteneffektivität. Sie ist, anders als Verzicht auf eine klassische Test dosis, ein unauffälliger die Epiduralanästhesie, auch bei einer dringlichen Geburtsverlauf, ein unauffälliges CTG, keine arterielle oder Notfall-Sectio geeignet [12]. Eine niedrig Hypotonie sowie die erhaltene Muskelkraft. Diese soll- dosierte Spinalanästhesie, z.B. mit einer Dosis von te dokumentiert werden (z.B. Bromage-Score plus 10 mg Bupivacain oder weniger in Kombination Kniebeuge). Die Schwan gere darf nur in Begleitung mit einem Opioid, kann zu einer besseren hämo- dynamischen Stabilität beitragen und ist höheren 7.3 Epiduralanästhesien können zur Sectio caesarea
6. Nahrungskarenz
verwendet werden, wenn eine langsamer einset-zende Sympathikolyse bei Risikoschwangeren Für eine elektive Sectio gelten Nüchternheitsgrenzen gewünscht ist oder wenn bereits ein Epidural - von 6 Stunden für feste Nahrung und von 2 Stunden katheter bei sekundärem Geburtsstillstand liegt.
für klare Flüssigkeiten. Bei einer unkomplizierten vagi- Die Analgesiequalität unterscheidet sich nicht von nalen Entbindung bestehen keine Bedenken gegen die Zufuhr klarer kalorienhaltiger Getränke oder einer 7.4 Die kombinierte Spinal-Epiduralanästhesie bietet
leichten Kost. Wird mit einer Umwandlung in eine theoretisch die Vorteile einer schnellen Anschlag - Sectio caesarea aus geburtshilflicher Sicht gerechnet zeit verbunden mit der Möglichkeit, ggf. über den oder handelt es sich um Risikoschwangere (z.B. Prä - Epiduralkatheter Nachinjektionen vornehmen zu e klampsie, Adipositas per magna, erwartete schwie- können. Sie wird nur in wenigen Kliniken ange- rige endotracheale Intubation), so soll auch bei einer wendet [12] und hat vor allem einen Stellenwert, vaginalen Entbindung auf eine Nahrungs aufnahme wenn der Epiduralkatheter zur postoperativen verzichtet werden. Bei einer Sectio caesarea wird eine Schmerztherapie verwendet werden soll. Die medikamentöse Aspirationsprophylaxe empfohlen.
Hämodynamik ist nicht stabiler als mit einer allei- Postoperativ können vigilante Patientinnen mit wieder hergestellten Schutzreflexen, bei denen keine 7.5 Zur arteriellen Hypotonieprophylaxe sind zusätz-
Kontraindikationen aus operativer Sicht bestehen lich zu einer Lagerung in Linksneigung kolloidale (Fest legung durch den Geburtshelfer im Einzelfall), Lösungen geeigneter als Kristalloide. Die Volu - unverzüglich mit der Aufnahme kleinerer Mengen kla- men gabe ist effizienter, wenn sie als Kohydra - rer Flüssigkeiten (100-200 ml) beginnen. Wird die Auf - tation während der Punktion und nicht mit einem nahme klarer Flüssigkeit gut toleriert (insbesondere zeitlichen Vorlauf vor der Punktion durchgeführt ohne PONV), so kann die Nahrungsaufnahme weiter wird. Das Verzögern eines Regional anästhesie - verfahrens zur Sectio mit dem Ziel einer Volumen -gabe als Prähydratation führt nicht zu einer Anästh Intensivmed 2009;50:S502-S507 Aktiv Druck & Verlag GmbH ANNOUNCEMENTS / VERBANDSMITTEILUNGEN I 505
geringeren Rate an Hypotonien und wird nicht mittels EKG, Pulsoximetrie und nichtinvasiver Blutdruckmessung sowie die Möglichkeiten zur 7.6 Zur Behandlung von arteriellen Hypotonien ist
Absaugung und Sauerstoffinsufflation müssen Phenylephrin sehr gut geeignet. Alternativ kann gegeben sein. Geburtshelfer und Anästhesist soll- Akrinor® verwendet werden [17]. Die Gabe von ten eine Vereinbarung treffen, ob Frauen nach Vasopressoren erfolgt bevorzugt bei eingetretener Sectio caesarea im Kreißsaal / Geburtsbereich arterieller Hypotonie; auf eine prophylaktische oder in einer Aufwacheinheit überwacht werden.
Gabe sollte zum Vermeiden einer überschießen- Kompetenzen und Zuständigkeiten sollen klar den Hypertonie sowie der möglichen Beeinträchti - gung der uteroplazentaren Perfusion verzichtetwerden.
8. Erstversorgung des Neugeborenen
7.7 Allgemeinanästhesien werden als Rapid-se
quence-Induction (RSI) mit Präoxygenierung, Für die Erstversorgung des Neugeborenen ist der Bereit halten von Absaugern, (Krikoiddruck) sowie Geburtshelfer zuständig [21], in größeren Kliniken mit schneller Gabe eines Hypnotikums in Kombina - einer angeschlossenen Kinderklinik ist bei einer Sectio tion mit einem Muskelrelaxans (meist Thiopental caesarea meist der Pädiater zur Erstversorgung anwe- und Succinylcholin) durchgeführt [18]. Obwohl der send. Hochrisikoschwangere, gefährdete Neuge Krikoiddruck umstritten ist, wird er in den Guide - borene sowie Neugeborene mit Begleiterkrankungen, lines des National Institute for Health and Clinical die eine unmittelbare pädiatrische oder kinderinten- Excellence (NICE) aus Großbritannien empfohlen, sivmedizinische Behandlung erforderlich machen, sol- die Durchführung des Krikoiddrucks behindert len präpartal in ein Perinatalzentrum verlegt werden.
nicht die Sichtverhältnisse bei der Laryngoskopie Steht kein Pädiater zur Verfügung und kommt es zu [19]. Da bei Schwangeren gehäuft mit einer einem unvorhersehbaren kindlichen Notfall, so sollte erschwerten endotrachealen Intubation gerechnet neben dem Geburtshelfer auch der Anästhesist in der werden muss, sollte jede Klinik Algorithmen für Lage sein, das Neugeborene vorübergehend zu ver- den schwierigen Atemweg ausgearbeitet und sorgen. In Kliniken ohne Kinderklinik sollen hierüber alternatives Instrumentarium zur Verfügung haben.
klare schriftliche Vereinbarungen und Regelungen Allgemeinanästhesien sind üblicherweise Notfall- getroffen werden [5]. Diese Aufgabe kann in Situationen sowie Kontraindikationen gegen Abhängigkeit von der personellen Ausstattung sowohl Regionalanästhesien vorbehalten. Sie können bei von den Geburtshelfern als auch von den Anäs schweren kindlichen Bradykardien, vorzeitiger thesisten übernommen werden, wobei der die Mutter Plazentalösung oder schweren Blutungen von betreuende Anästhesist nicht geplant zur Versorgung des Neugeborenen herangezogen werden darf. 7.8 Die häufigste Todesursache von Patientinnen mit
einer Präeklampsie ist eine intrazerebrale Blutung.
9. Postpartale Hämorrhagien
Bei Präeklampsien sind Regionalanästhesien vonVorteil, da sie zu einer besseren hämodynami- Postpartale Hämorrhagien treten mit einer Häufigkeit schen Stabilität im Vergleich zu einer Allgemein - von ca. 0,5-5 % nach einer vaginalen Entbindung auf anästhesie führen. Wird eine Allgemeinanästhesie und gehören somit zu den häufigen mütterlichen durchgeführt, so ist auf eine ausreichende Kon - Komplikationen in der Geburtshilfe. Peripartale Blut - trolle des systolischen Blutdrucks zu achten, der ver luste werden oft unterschätzt, die Symptome erst auch unter der Intubation 160 mmHg nicht über- zu einem späten Zeitpunkt nach bereits hohen Blut - schreiten soll [10]. Geeignete Maßnahmen zur verlusten erkannt. Die Analyse mütterlicher Todesfälle Blutdruckkontrolle bei Präeklampsie sind die aus Großbritannien zeigt, dass blutungsbedingte Bolusgabe von Magnesium (0,15 mmol/kg), die Todesfälle meist durch eine mangelnde interdiszipli- Gabe von Remifentanil oder Sufentanil sowie die näre Kooperation und Koordination mit zu spätem Supplementierung mit Nitraten zur Intubation.
Hinzuziehen von Fachärzten und einem zu späten Werden Opioide verwendet, so ist der anwesende Bereitstellen von Blutprodukten mitverursacht werden Neonatologe hierüber zu informieren, aufgrund der kürzeren Dauer einer Atemdepression ist Bei einem erhöhten Risiko postpartaler Blutungen Remifentanil gegenüber Sufentanil zu bevorzugen.
(z.B. Placenta praevia, accreta, vorangegangene 7.9 Bei Frauen nach einer Sectio caesarea werden die
Uterusatonie, angeborene oder erworbene Gerin gleichen Anforderungen an die postoperative nungs störungen) sollen frühzeitig großlumige Venen - Über wachung gestellt wie nach anderen Opera - zugänge gelegt sowie Blutprodukte und Gerin nungs - tionen, d.h. eine kontinuierliche Überwachung faktoren einschließlich Antifibrinolytika innerhalb Anästh Intensivmed 2009;50:S502-S507 Aktiv Druck & Verlag GmbH 506 I VERBANDSMITTEILUNGEN / ANNOUNCEMENTS
von 30 Minuten bereitstehen [22]. Dies setzt in der 8. Aufklärung in der Geburtshilfe
Regel das Vorhandensein eines Notfalllabors sowieeiner Blutbank voraus. Gleichzeitig sollen Möglich - Bei Regionalanalgesieverfahren zur Entbindung ist keiten zur aktiven Wärmung, zur maschinellen Auto - eine Aufklärung entsprechend der Vereinbarung der transfusion sowie zur Druckinfusion zur Verfügung anästhesiologischen und gynäkologischen Fach ge - stehen [6,23]. Mit der Gabe von Utero tonika (Oxy tocin, sell schaften und Berufsverbände bereits im Rahmen Carbetocin, Methylergometrin) wird frühzeitig begon- der Schwangerschaftsvorsorge wünschenswert [5].
nen und ggf. auf Sulproston oder Misoprostol Hat eine Schwangere dieses Angebot nicht wahrge- nommen, so ist im Einzelfall ärztlich abzuwägen, ob schweren mütterlichen hämodynamischen Verände - sie trotz Wehentätigkeit in der Lage ist, einem Auf - rungen und Myokardischämien führen, so dass eine klärungsgespräch zu folgen [27]. Das Ergebnis sollte vorsichtig titrierte Applikation und eine engmaschige festgehalten werden. Erleichternd für die Aufklärungs - Kontrolle insbesondere bei älteren oder kardial einge- verpflichtung ist in dieser Situation eine medizinische schränkten Schwangeren empfohlen wird. Dabei sol- len alle Uterotonika bevorzugt als kontinuierliche oder fahren, z.B. durch den Geburtshelfer.
Kurzinfusion verabreicht und auf eine Bolusgabe ver-zichtet werden [22,24,25]. Ebenfalls sollen Prosta - Bei einer Sectio caesarea ist die Anwesenheit des glandine aufgrund der schlechten Steuerbarkeit nicht werdenden Vaters oder einer anderen Person auf intramyometrial injiziert werden. Bei unstillbaren Wunsch der Mutter möglich, wenn alle beteiligten Blutungen wird vom European Resuscitation Council Disziplinen mit der Präsenz einverstanden sind. Die als Ultima ratio auf die mögliche Gabe von rekombi- Väter sollten möglichst schriftlich über das Verhalten nantem Faktor VIIa hingewiesen [23]. Die Gabe von im Operationssaal aufgeklärt werden und bestätigen, Faktor VIIa ersetzt nicht die Gabe anderer Gerin dass sie auf Wunsch der behandelnden Ärzte jederzeit nungs faktoren, das Aufrecht erhalten einer Normo - sofort den Operationssaal verlassen werden sowie auf thermie und eines normalen Säure-Basen-Status und Haftungsansprüche bei Verletzungen in Folge eines sollte die chirurgische Intervention (z.B. Hyster Kreislaufkollapses verzichten [28]. Diese Aufklärung obliegt dem Geburtshelfer, sofern nicht vor Ort abwei-chende Verabredungen getroffen sind.
10. Adipositas per magna
Erarbeitet von W. Gogarten, Münster I H. Van Aken,
Schwangere mit einer Adipositas per magna haben Münster I P. Kessler, Frankfurt I H. Wulf, Marburg I
eine erhöhte Morbidität und Mortalität. Es kommt K. Vetter, Neukölln I M.A.E. Marcus, Maastricht I
neben typischen Komplikationen wie Diabetes melli- tus, arterieller Hypertonie, eingeschränkter respirato-rischer Reserve, schwieriger Intubation häufiger zu Literatur
einem sekundären Geburtsstillstand mit der Not 1. Gogarten W, Van Aken H, Buettner J, Riess H, Wulf H, Buerkle
wendig keit einer Sectio caesarea. Die Anlage einer H. Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolie -
Epiduralanalgesie sollte deshalb frühzeitig erfolgen prophylaxe/antithrombotische Medikation. 2. überarbeitete Emp -fehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und und der Epiduralkatheter bei einseitiger Blockade oder Intensivmedizin. Anästh Intensivmed 2007;48:S109-S124.
sekundärer Dislokation schnellstmöglich neu platziert 2. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe.
Schwan gerenbetreuung und Geburtseinleitung bei Zustand nach
Kaiserschnitt. AWMF Leitlinien-Register, Nr 015/021 2008.
3. Marucci M, Cinnella G, Perchiazzi G, Brienza N, Fiore T.
Die meisten mütterlichen Todesfälle sowohl in Patient-requested neuraxial analgesia for labor: impact on rates of Großbritannien als auch in den USA traten in den letz- cesarean and instrumental vaginal delivery. Anesthesiology2007;106:1035-1045.
ten Jahren bei adipösen Schwangeren auf. Hierbei 4. ACOG Committee Opinion. Analgesia and Cesarean Delivery
wurden einige Todesfälle nach Spinalanästhesien im Rates. ACOG Committee on Obstetric Practice No. 339. Obstet Aufwachraum beobachtet, da sich die reduzierte Vital - Gynecol 2006;106:1487-1488.
5. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin.
kapazität nach Spinalanästhesien bei adipösen Pati - Vereinbarung über die Zusammenarbeit in der operativen Gynäko - entinnen mit einem Body-Mass-Index über 30 kg/m2 logie und in der Geburtshilfe. Anästh Intensivmed 1996;37:414- erst nach der Mobilisierung wieder normalisiert.
418.
6. ASA. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated
Entsprechend sind adipöse Schwangere als Hoch - Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on risikopatientinnen zu betrachten, die nur in Anwesen - Obstetrical Anesthesia. Anesthesiology 2007;106:843-863.
heit eines Facharztes betreut werden sollten und auch 7. Vertommen JD, Vandermeulen E, Van Aken H, et al. The
effects of the addition of sufentanil to 0.125% bupivacaine on the
postoperativ nach einer Sectio caesarea einer sorg- quality of analgesia during labor and on the incidence of instru- fältigen Überwachung bedürfen [10,26].
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Anästh Intensivmed 2009;50:S502-S507 Aktiv Druck & Verlag GmbH ANNOUNCEMENTS / VERBANDSMITTEILUNGEN I 507
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Source: http://www.bda.de/aktuelles/Durchfuehrung_geburtshilfe_07.07.09.pdf

The origins of the doughnut hole: excess profits on prescription drugs

The Origins of the Doughnut Hole: Excess Profits on Prescription Drugs The Medicare drug benefit was not designed in a way to minimize costs to the government and beneficiaries. Instead, Congress designed a plan that ensures high profits for the pharmaceutical and insurance industries. One result of this design is that the Medicare drug benefit includes an unusual $2,850 gap in coverage

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HERMINE HAIDVOGEL, SALZBURG DIE BLUTSÄULE. ZEICHEN UND WUNDER AM SERETH SOMA MORGENSTERNS TOTENBUCH FÜR DIE OPFER DER SHOAH Wenn die jüdischen Städtel noch existierten, würden sie für mich nur einer fernen Vergangenheit angehören; da sie vernichtet, so ausgerottet worden sind, dass nichts von dem, was sie gewesen sind und hätten werden können, in die Zukunft hinüberrei

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