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Microsoft word - schmerztherapie _tumorschmerz_ doz. likar-zwm-27.6.2001.doc

Tumorschmerztherapie
Abteilung für Anästhesiologie und allgemeine Intensivmedizin, Schmerzambulanz, LKH Klagenfurt Die Zahl der Tumorerkrankungen in Österreich wächst. Ungefähr 25% der Todesfälle pro Jahr sind
aufgrund von Tumorerkrankungen. Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung leiden 70-90% der
Patienten unter behandlungsbedürftigen Schmerzzuständen [1]. Schmerzen sind das häufigste Sym-
ptom maligner Erkrankungen. Für den Patienten bedeutet Schmerz einen deutlichen Verlust der
Lebensqualität. Deshalb ist eine frühzeitige, interdisziplinäre Diagnostik und Therapie von Schmerzen
bei Tumorpatienten notwendig. Neben einer Kausaltherapie (Operation, Chemo-, Hormontherapie,
Radiatio) muß parallel mit einer symptomatischen medikamentösen Schmerzbehandlung begonnen
werden [2]. Ziel der Behandlung sollte eine für den Patienten akzeptable Schmerzreduktion mit weni-
gen Nebenwirkungen sein.
Ätiologie und Pathogenese von Tumorschmerzen
60-90% der Schmerzzustände bei Tumorpatienten sind direkt tumorbedingt. Hierbei kann der
Schmerz sowohl durch den Primärtumor als auch durch Metastasen verursacht werden. Der Schmerz
kann durch Infiltration, Kompression mit konsekutiver Durchblutungsstörung, durch Ödem, Ulzeration
und Perforation entstehen. 10-25% der Schmerzzustände sind therapiebedingt. Operation, Chemo-,
Hormontherapie oder Radiatio verursachen schmerzhafte Folgezustände wie z.B.: Neuralgie, Phan-
tomschmerz, Fibrose, Mukositis oder Ödem. Außerdem unterscheidet man zwischen tumorassoziier-
ten
(5-20%, z.B: Pneumonie, Pilzinfektion, Venenthrombose, Dekubitus) und tumorunabhängigen
(3-10%, z.B.: Migräne, Arthritis) Schmerzursachen [2].
Der Schmerz ist ein komplexes psychophysisches Phänomen. Neben den verschiedenen somati-
schen Ursachen beeinflussen kulturelle, psychosoziale und spirituelle Faktoren das Schmerzerleben
[4].
Pathophysiologisch unterteilt man den Karzinomschmerz in Nozizeptorschmerz und neuropathi-
schen Schmerz
. Nozizeptorschmerz entsteht durch direkte Aktivierung freier Nervenendigungen von
A-delta- und C-Fasern (Nozizeptoren). Er wird weiter in einen somatischen und viszeralen Schmerz
unterteilt. Somatische Schmerzen (z.B. Knochenmetastasen) entstehen vorrangig durch Sensibilisie-
rung und Aktivierung von Nozizeptoren durch endogene algetische Mediatoren wie Bradykinin, Sero-
tonin und Prostaglandin. Somatische Schmerzen sind meist gut lokalisierbar, stechend, bohrend und
bewegungsabhängig. Viszerale Schmerzen (z.B. Kapseldehnung, Schleimhautulzeration) entstehen
vor allem durch Druck auf Nozizeptoren infolge von Volumenvermehrungen oder Dehnung innerer
Organe. Sie sind häufig kolikartig, drückend und haben eine diffuse Ausbreitung, die in die sogenann-
ten Head`schen Zonen an der Körperoberfläche übertragen werden kann. Durch Schädigung des
peripheren bzw. zentralen Nervensystems entstehen neuropathische Schmerzen. Tumorkompressi-
on oder Tumorinfiltration von Nerven, Schädigung von Nerven bei Operationen oder radiatiobedingte
Plexopathien können neuropathische Schmerzen verursachen. Diese werden oft als brennende
Dauerschmerzen (kausalgiformer Schmerz) oder als blitzartig einschießende Schmerzattacken (neu-
ralgieformer Schmerz) beschrieben. Neuropathische Schmerzen strahlen teilweise nach peripher in
das Versorgungsgebiet des betroffenen Nerven aus (projizierter Schmerz). Diese Kenntnis der Ätiolo-
gie und Pathogenese von Schmerzen bei Tumorpatienten ist eine wichtige Therapievoraussetzung
und bestimmt die Auswahl der Medikamente [5,6].
Therapieprinzipien
• Eine erfolgreiche Schmerztherapie setzt eine gründliche Schmerzanamnese und Dokumentation voraus. Der Charakter, die Lokalisation, die Dauer und Intensität des Schmerzes müssen fest-gehalten werden. Zur Erfassung der Schmerzintensität eignen sich Mess-Skalen wie z.B. die nu-merische Ratingskala (0 = kein Schmerz, 10 = unerträglicher Schmerz) oder die visuelle Analog-skala (in Form von Schmerzlinealen). • Jeder Patient erhält eine für seinen Schmerzverlauf individuell angepaßte Therapie. • Jeder Patient hat das Recht auf eine ausführliche Aufklärung über mögliche Therapieverfahren bzw. über evtl. einzusetzende Medikamente mit ihren Nebenwirkungen. • In jeder Phase der Erkrankung muß erneut die Möglichkeit einer kausalen Therapie erwogen • Eine orale oder transdermale Medikamentenverabreichung ist zu bevorzugen. Eine parenterale Applikation bedarf einer besonderen Indikation. • Die Medikamenteneinnahme soll regelmäßig nach einem festem Zeitschema erfolgen. Die Medi- kamente sollen nicht erst dann eingenommen werden, wenn Schmerzen auftreten, da dann die Gefahr der Entwicklung einer psychischen Abhängigkeit erhöht ist. • Langwirksame Retardpräperate sollen verwendet werden, da diese die Compliance des Patienten steigern. Für Schmerzspitzen muß dem Patienten eine kurzwirksame Bedarfsmedikation zur Ver-fügung stehen. • Begleitsymptome und Nebenwirkungen müssen konsequent, teilweise auch prophylaktisch, be- • Eine regelmäßige Kontrolle der medikamentösen Schmerztherapie ist notwendig, um eine effekti- ve Dosisanpassung auch bei Veränderung der Schmerzsymptomatik zu ermöglichen.
WHO-Stufenplan
Die WHO nennt für das von ihr vorgeschlagene Stufenschema Erfolgsraten von bis zu 90% [3].

Stufe I: Nichtopioid-Analgetika
Zu den Nichtopiod-Analgetika gehören die nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) wie Acetylsalicyl-
säure, Ibuprofen und Diclofenac, Anilinderivate wie Paracetamol und Pyrazolderivate wie Metamizol
(Tabelle I). Bei den meisten dieser Medikamente treten ab bestimmten Dosierungen verstärkt Neben-
wirkungen auf ohne Steigerung des analgetische Effektes (Ceiling-Effekt).
NSAR hemmen das Enzym Zyclooxygenase I und II (COX-I und II) wodurch es zentral und peri-
pher zu einer verminderten Prostaglandinsynthese kommt. Die COX-I besizt im Magen-Darm-Trakt eine wichtige zytoprotektive Funktion und ist für die Regulation der Durchblutung der Nie-renglomeruli sowie für die Thrombozytenaggregation notwendig. Da die COX-I durch die NSAR ubiquitär gehemmt wird, können u.U. lebensbedrohliche Nebenwirkungen wie Magenulcera, Nie-reninsuffizienz und Blutungsneigungen erklärt werden. Neuere selektive COX-II-Hemmer wie Ce-lecoxib und Rofecoxib zeigen auf diesem Gebiet eine geringere Nebenswirkungsrate. Allerdings müssen klinische Langzeitergebnisse ihre Effektivität und allgemeine Verträglichkeit noch bewei-sen. NSAR werden vor allem bei somatischen Nozizeptorschmerzen verwendet, evtl. ist eine Ul-kusprophylaxe mit Protonenpumpenhemmern und Misoprostol ratsam. • Metamizol bewirkt eine zentrale Hemmung der Prostaglandinsynthese. Aufgrund seiner zusätzli-
chen spasmolytischen Wirkung wird es vor allem bei viszeralen Schmerzen eingesetzt. Vergli-chen mit anderen Analgetika ist die Nebenwirkungsrate gering. Die gefürchtete Nebenwirkung der Agranulozytose ist mit geschätzten 1/1 Mio. Anwendungen sehr selten [7]. • Paracetamol ist ein schwaches Analgetikum ohne antiphlogistische Wirkung, das in der Tumor-
schmerztherapie als Ausweichpräperat gilt. Es besitzt nur eine geringe therapeutische Breite und führt bei Überschreitung der Tageshöchstdosierung (THD) von 100 mg/kg zu Leberzellschäden [6,7].
Tabelle I: Nichtopioid-Analgetika

Wirkstoff
Handelsna-
Einzeldo-
Wirkdauer
Dosierungsvor-
Tageshöchstdo-
schläge
sis (THD) in mg
Ibuprofen
3-4 x 400-600
Diclofenac Voltaren®
Metamizol
4-6 x 500-1000
Paraceta-
4-6 x 500-1000
6g (THD:max.72h)
mol
Celecoxib
Celebrex®
1-2 x 100-200
Rofecoxib Vioxx®
1-2 x 12,5-25

Stufe II und III: schwache und starke Opioide
Kann mit den Nichtopioid-Analgetika keine akzeptable Schmerzreduktion erzielt werden, ist die zu-
sätzliche Verschreibung eines Opioids erforderlich. In den meisten Fällen werden hier reine reine
Agonisten verwendet. Eine Kombination von Opioiden ist nur in seltenen Ausnahmefällen ratsam. Zur
Stufe II gehören Tramadol (THD 600 mg/d) und Dihydrocodein (DHC) (THD 240 mg/d). Aufgrund der
Metabolisierung und Elimination sollte bei Leberinsuffizienz Tramadol bevorzugt werden. DHC ist bei
einer zusätzlich erwünschten antitussiven Wirkung induziert. Allerdings verursacht dieses Medikament
eine ausgeprägte Obstipation, so daß wie bei den starken Opioiden die prophylaktische Gabe eines
Laxans notwendig ist. Bei unzureichender Wirkung sollte zügig auf ein starkes Opioid der Stufe III
umgestellt werden. Hierbei sind die äquianalgetischen Umrechnungsregeln zu beachten (Tabelle II).
Es gilt z.B. 400 mg Tramadol i.v. ≅ 40 mg Morphin i.v. ≅ 120 mg retardiertem Morphin oral. Aufgrund
einer inkompletten Kreuztoleranz wird bei der Opioidrotation eine Dosisreduktion von bis zu 30%
empfohlen. Bei einer errechneten Dosis von 120 mg Morphin oral werden 3x30 mg retardiertes Mor-
phin verabreicht. Zusätzlich wird als Bedarfsmedikation 1/6 der Tagesdosis in Form von schnellfreiset-
zendem, nicht-retardiertem Morphin verordnet.
Tabelle II:Opioid-Umrechnungstabelle
Wirkstoff
Handelsname
Angaben in mg
Tramadol oral
Tramal®
Tramadol s.c., i.v.
Morphin oral
Morphin s.c., i.v.
Oxycodon oral
Hydromorphon oral
Fentanyl TTS (µg/h)
Burprenorphin s.l.
Buprenorphin s.c.,i.v.
Buprenorphin TTS
Auf der Stufe III ist Morphin nach wie vor das Standardmedikament mit einer insgesamt guten
Verträglichkeit. Opioide bewirken präsynaptisch eine Hemmung der Transmitterfreisetzung
z.B. von Substanz P und postsynaptisch eine Anhebung der Schmerzschwelle. Außerdem
werden die deszendierenden, hemmenden Schmerzbahnen aktiviert. Morphin ist ein reiner µ-
Rezeptoragonist mit einer oralen Bioverfügbarkeit von 30%. Eine Kombination aus retardier-
tem Morphin als Basismedikation und kurzwirksamen Morphin für Schmerzspitzen ermöglicht
in den meisten Fällen eine gute Schmerzreduktion. Bei Niereninsuffizienz und bei älteren Pa-
tienten empfielt sich eine Dosisreduktion oder eine Opioidrotation, da es zu einer Kumulation
der Morphinmetaboliten Morphin-3- und Morphin-6-Glucuronid kommen kann. Ein Alterna-
tivpräperat wäre in diesem Fall das Hydromorphon. Hydromorphon besitzt eine Bioverfüg-
barkeit von 40% und weist im Vergleich zu Morphin bei einigen Patienten geringere Nebenwir-
kungen wie Übelkeit und Erbrechen auf. Eine weitere Alternative stellt das transdermale
Fentanyl
da. Die Akzeptanz der Patienten erhöht sich durch den nur jeden dritten Tag not-
wendigen Pflasterwechsel. Die Wirkung des Pflasters tritt durchschnittlich erst nach 12 Stun-
den ein. Die Abklingzeit beträgt nach Entfernung des Pflasters ca. 16 Stunden. Als Bedarfs-
medikation für Schmerzspitzen kann schnellwirksames Morphin verwendet werden.
Nebenwirkungen wie Übelkeit und Obstipation sind beim transdermalen Fentanyl geringer
ausgeprägt als beim Morphin. Bei Morphin, Hydromorphon und bei transdermalem Fentanyl
gibt es keine THD. Allerdings liegt unserer Erfahrung nach die Grenze bei der Verwendung
des transdermalen Fentanyls bei 300-400 µg/h. Zu den starken Opioiden zählt auch der Parti-
alagonist Buprenorphin. Die THD von Buprenorphin liegt bei 3,2 mg, von besonderer Bedeu-
tung kann die sublinguale und bald auch transdermale Applikationsform sein. Im Vergleich
zum Morphin wird dem Buprenorphin eine geringere Atemdepression, eine geringere Obstipa-
tion und eine geringere Tonisierung des Spincter Oddi zugesprochen.

Nebenwirkungen der Opioide
Sowohl die schwachen als auch die starken Opioide können Nebenwirkungen wie Obstipation, Übel-
keit/ Erbrechen, Sedierung, Verwirrtheit, Atemdepression, Harnverhalt, Juckreiz, Myoklonien und
Schwitzen verursachen. Sedierung und Atemdepression sind Zeichen einer Überdosierung. Obstipati-
on ist eine chronische Nebenwirkung, die von Beginn an prophylaktisch behandelt werden sollte
(Tabelle III). Übelkeit, Erbrechen und Müdigkeit verschwinden aufgrund einer Toleranzentwicklung in
der Regel nach ca. 14 Tagen (Tabelle IV). Bei den restlichen Nebenwirkungen kommt es zu keiner
Toleranzentwicklungen. Neben einer symptomatischen Therapie, ist eine Opioidrotation empfehlens-
wert, wodurch es häufig zu einem Verschwinden der Nebenwirkung kommt [5,6,7].
Tabelle III
Stufenschema der Obstipationsbehandlung
Natriumpicosulfat (Guttalax) 10 – 20 Tropfen 1-2 mal täglich
Lactulose (Laevulac) 3 x 15 – 30 ml (1 Eßlöffel)
Macrogol (Movicol) 1-2 x 1 Beutel / die
Stufe II + I:
Sennosid (Pursennid) 2 x täglich 1 Teelöffel
Stufe III + I:
Sorbitol (Mikroklist), Einläufe, digitale Ausräumung
Tabelle VI
Stufenschema der Therapie von Übelkeit und Erbrechen
Stufe I:
Metoclopramid (Paspertin) 3 x 10 mg (3 x 30 Tropfen) 20 min vor Opioideinnahme
Haloperidol (Haldol)3 x 0,5 mg (3 x 5 Tropfen) 20min vor Opioideinnahme
Stufe II + I:
Dimenhydrinat (Vertirosan) 3 x 100 – 200 mg
Stufe III + I:
Ondansetron (Zofran)3 x 4 – 8mg oder Dexamethason (Fortecortin) 4 – 8mg
Stufe IV + III: Midazolam (Dormicum) 5-10 mg/die

Ko-Analgetika

Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin (25-75 mg/die) oder Clomipramin (1-2 x 10-25
mg/die) werden vor allem bei neuropatischen brennenden Dauerschmerzen verwendet. Ihre Wir-kung beruht auf eine Verstärkung der schmerzhemmenden serotonergen und noradrenergen Bahnen. Die wesentlichen Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Sedierung, Schwindel und Ta-chykardie. Die analgetische Wirkung der Antidepressiva setzt erst nach drei bis vier Tagen ein. • Antikonvulsiva wie Carbamazepin (600-1200 mg/die) und Gabapentin (1200-2400 mg/die)
kommen bei blitzartig einschießenden neuropathischen Schmerzattacken zum Einsatz. Die Wir-kung vom Carbamazepin beruht auf der Stabilisierung von erregbaren neuronalen Membranen durch Blockierung von Na-Kanälen. Gabapentin vermindert die Bildung von exzitatorischen Neu-rotransmittern wie z.B. Glutamat und hemmt Ca-Kanäle. Auch diese Medikamente können Müdig-keit und Schwindel verursachen. • Kortikosteroide wie Dexamethason finden bei Nerven- und Weichteilkompressionen, bei Leber-
kapselspannung, Ödemen und Knochenmetastasen Anwendung. Die Wirkung beruht auf antiph-logistischen Effekten. Gleichzeitig wirkt Dexamethason appetitssteigernd, euphorisierend und anti-emetisch. Die Therapie sollte mit einer initialen i.v Bolusgabe von 40-100 mg begonnen werden. Danach sollte die orale Medikation von 8 mg langsam ausgeschlichen werden. • Bisphosphonate wie Clodronsäure (i.v. oder oral) oder Pamidronsäure (60-90 mg i.v. über 2h
alle 4 Wochen) finden vor allem bei Schmerzen aufgrund von Knochenmetastasen Anwendung [5,7].
Invasive Therapie und adjuvante Verfahren

Da bei 90% der Tumorpatienten eine effektive Schmerzlinderung mit einer medikamentöse Therapie
erreicht werden kann, treten invasive Verfahren wie Nervenblockaden mit Lokalanästhetika oder
Opioiden, destruierende Nervenblockaden (Neurolyse) oder rückenmarksnahe Analgesieverfahren
immer weiter in den Hintergrund. Die Indikationsstellung für destruktive Verfahren muß genau über-
prüft werden. Es dürfen nur nervale Strukturen unterbrochen werden, die wenige oder keine motori-
sche Funktion haben.
Auch in der Tumorschmerztherapie können neben den pharmakologischen Methoden adjuvante
Verfahren eingesetzt werden. Hierzu zählen Entspannungsverfahren, die transkutane elektrische
Nervenstimulation (TENS) und Akupunktur. Ein großer Vorteil dieser Behandlugsmethoden ist die
Nebenwirkungsfreiheit [4,5,7].

Zusammenfassung
Da gerade bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen häufig Schmerzen auftreten, ist eine effektive
Schmerztherapie zur Erhaltung der Lebensqualität der Patienten unbedingt notwendig. Das Stufen-
schema der WHO gilt bei der Analgetikatherapie als Leitlinie und kann gezielt mit Ko-Analgetika
kombiniert werden. Je nach Schmerzintensität werden Nichtopioid-Analgetika, schwache oder starke Opioide eingesetzt. Eine orale bzw. transdermale Applikationsform mit Retardpräperaten nach einem festen Zeitschema ist zu bevorzugen. Nebenwirkungen sollen frühzeitig, teilweise prophylaktisch behandelt werden. In sehr seltenen Fällen werden neurolytische bzw. neurochirurgische Verfahren angewendet. [1] Heidemann E. (1999) Tumorpatienten in Deutschland: Was wissen wir über Schmerzprävalenzen? Schmerz 13:249-252 [2] Leitlinen zur Tumorschmerztherapie. Tumordiagnostik u. Therapie 20(1999):105-128 [3] WHO (1996) Cancer pain relief-2nd edition; With a guide to opioid availability. World Health Organi-zation, Geneva [4] Hanekop G.G. et al. (2000) Schmerztherapie in der Palliativmedizin, Internist 41:633-640 [5] Sittl et al. (2000) Schmerztherapie beim metastasierten Mammakarzinom. Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms -State of the Art- W. Zuckschwerdt Verlag München [6] Broer H, Schnürisch H.G. (1997) Beitrag der Anästhesiologie zur onkologischen Schmerztherapie Gynäkologe 30:864-874 [7] Hankemeier et al. (2000) Tumorschmerztherapie, Springer-Verlag Korrespondierender erster Autor: Univ.-Doz.Dr. Rudolf Likar, Abteilung für Anästhesiologie und allgemeine Intensivmedizin, Schmerz-ambulanz, LKH Klagenfurt, A-9020 Klagenfurt, St.Veiter Straße 47, Tel. +43 0463/538/23428, Fax: +43 0463/538/22028

Source: http://www.wfi.ch/sites/dl/download/Schmerztherapie__Tumorschmerz__Doz_Likar-ZWM-27-6-2001.pdf

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