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Evolución del tratamiento de la eyaculación prematura y la disfunción eréctil. francisco cabello

EVolUCiÓN dEl trataMiENto dE la EYaCUlaCiÓN Director del Instituto Andaluz de Sexología y Psicología (IASP) Resumen
Hasta la aparición de los inhibidores de la fosfodiesterasa cinco —IPDE5—, la eficacia de la
terapia sexual había sido superior al resto de las intervenciones —fármacos u otros aborda-
jes—. El empleo de IPDE5 por millones de usuarios ha servido para que la industria farma-
céutica dedique grandes inversiones a la investigación en este campo por lo que existen aparte
del sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo, nuevas moléculas y otras vías de investigación. Pero
mientras no se dispongan de otros datos, la estrategia terapéutica más eficaz, tal como se ha
puesto de manifiesto recientemente, es el tratamiento combinado de terapia sexual e IPDE5,
lo que permite obtener respuestas positivas en el 90% de las disfunciones eréctiles de carácter
psicógeno.
Respecto a la eyaculación prematura —EP—, el tratamiento se hacía exclusivamente mediante el modelo de la Pinza de Masters y Johnson (1970), la técnica de parada y arranque (Stop/Start) propuesta por Semans (1956) y adoptada por Kaplan (1974), el modelo de La Pera y Nicastro (1996), la técnica de la restricción testicular (Jan Wise y Watson, 2000) y algunos otros modelos menos difundidos. Al mismo tiempo, de forma paralela se empleaban distintas aproximaciones desde el campo de la farmacología como anestésicos locales, antidepresivos tricíclicos y posteriormente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina —ISRS—. En la actualidad, ha aparecido un nuevo fármaco, la dapoxetina, con indicación exclusiva para el tratamiento de la EP que prolonga el tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal —IELT— y ha prosperado el uso de terapia sexual combinada con fármacos, obteniéndose por esta vía los mejores resultados.
Palabras clave: disfunción eréctil, eyaculación precoz, latencia eyaculatoria intravaginal,
inhibidores de la fosfodiesterasa cinco, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina,
dapoxetina.
Summary
EVOLUTION OF THE TREATMENT OF PREMATURE EJACULATION AND ERECTILE
DYSFUNCTION
Until the phosphodiesterase five inhibitors —IPDE5— appeared, the effectiveness of sexual therapy had been better
than the rest of treatments —drugs or others approaches—. The use of IPDE5 by millions of patients prompted the
pharmaceutical industry to devote large sums to the investigation in this field. For this reason, beside sildenafilo,
tadalafilo and vardenafilo, new molecules and other routes of investigation have been found. Nevertheless so far, the
most effective therapeutic strategy is combined treatment, with sexual therapy and IPDE5, which attains positive
results in 90% of erectile dysfunction with psychogenic etiology.

Related to premature ejaculation —EP—, the most usual treatment was based on the squeezing model of Masters and Johnson (1970), the stop/start technique proposed by Semans (1956) and adopted by Kaplan (1974), the model of LaPera and Nicastro (1996), the technique of testicular restriction (Jan Wise and Watson, 2000) and some less known models. At the same time, different approaches were used from the pharmacology field like the local anesthetic drugs, tricyclic antidepressants and, later, Serotonin Reuptake Selective Inhibitors —ISRS—. Recently a new drug has appeared dapoxetin, with exclusive indication for treatment of EP that prolongs the intravaginal ejaculation latency time —IELT—. At present, combined treatment —sexual therapy plus drugs— obtains the best results in PE. Keywords: erectile dysfunction, premature ejaculation, Fosfodiesterase Five Inhibitors (IPDE5), Serotonin
Reuptake Selective Inhibitors (ISRS), dapoxetin.

1. Evolución del tratamiento
vernosa de drogas vasoactivas y en el tercer de la disfunción eréctil
nivel, la cirugía reparadora o la implantación de prótesis.
Previamente a la década de los 60 las únicas opciones terapéuticas para el tratamiento de la disfunción eréctil consistían en «remedios naturales». Afortunadamente en los 70 apa- 1.1.1.1. Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5 rece la terapia sexual de forma sistematizada y al final de la misma década, las primeras prótesis rígidas de pene. En los 80 aparecen las inyecciones intracavernosas, primero con comercialización son: Viagra® (Sildenafilo, papaverina hasta evolucionar hacia las prosta- 1998), Cialis® (Tadalafilo, 2003) y Levi- glandinas. Hay que esperar hasta 1998 donde aparece el primer IPDE5, el sildenafilo y desde entonces el nivel de investigación en el Una de las grandes ventajas de estos fárma- campo se ha multiplicado forma exponencial.
cos radica en que el efecto facilitador de la erección depende de una estimulación sexual y unos niveles de deseo adecuados, lo que simula una respuesta fisiológica, no persis- Existen tres niveles en el tratamiento médico tiendo la erección cuando cede el estímulo, de la disfunción eréctil. En un primer nivel problema que existe con la administración se encuentra la modificación de hábitos insa- nos, la administración de medicamentos y la utilización de aparatos de vacío. En el segundo nivel, la administración intraca- caracteriza por una inhibición potente y EvOluCiÓn dEl tratamiEntO dE la EyaCulaCiÓn PrEmatura y la disFunCiÓn EréCtil selectiva de la enzima fosfodiesterasa-5 de La mejoría de las erecciones fue del 67% y los cuerpos cavernosos, con lo que se impide la degradación del GMPc. Esto conduce a y 20mg de tadalafilo respectivamente, en comparación con el 35% de los que tomaron del GMPc que facilita la relajación de la fibra muscular lisa de los cuerpos cavernosos del pene.
La larga vida media de tadalafilo permite distintas formas de administración. Compa- rando la preferencia de los pacientes, se ha comprobado que el 57,8% de los usuarios El sildenafilo, conocido como Viagra®, es prefieren «a demanda», es decir, tomar el una importante y segura herramienta tera- fármaco antes de iniciar una relación sexual. péutica para el tratamiento de la disfunción Por el contrario, el 42,2% opta por la alter- eréctil, con independencia de la etiología. nativa de tomar el fármaco tres veces a la semana. Según diferentes estudios, pacientes con una disfunción eréctil de cinco años de evolu- Otra opción que permite la larga vida media ción, mejoran entre el 70 y el 90% de los es la posibilidad de tomar a diario una dosis de 5 o 10 miligramos. Con esta estrategia tomaron placebo. El inicio de los efectos se mejora la erección aproximadamente el 85% produce desde los 25 a los 60 minutos de de los pacientes siendo el fármaco muy bien la ingesta del sildenafilo favoreciendo la producción de erecciones durante las cuatro o cinco horas siguientes. Hay trabajos que demuestran que su eficacia puede ser man-tenida hasta 12 horas después de su admi- El último IPDE5 autorizado ha sido el var- nistración (Moncada, Jara, Subira, Castaño y denafilo, que está disponible en dosis de 5, 10 y 20 mg. En los ensayos clínicos, tras doce semanas de tratamiento, resultó ser eficaz en el 91% de los intentos de pene-tración (Montorsi, Hellstrom, Valiquette El Tadalafilo está disponible en dosis de 5, 10 y 20 miligramos. Su concentración plas- años de tratamiento (Stief, Porst, Sáenz de Tejada y Ulbrich, 2003). El tiempo medio medio de 2 horas tras la administración. La de comienzo de la erección tras la ingesta es vida media es de 17.5 horas en individuos normales, excretándose en forma de meta- bolitos inactivos por heces en el 60% y por orina en un 36%. La mejoría de las erecciones fue del 66%, 76% y del 80% de los hombres que tomaron Al igual que con sildenafilo, los efectos secun- 5 mg., 10 mg. y 20mg. de vardenafilo res- darios son escasos y leves, disminuyendo con pectivamente, en comparación con el 30% las sucesivas dosis. La vía de administración es oral y no se modifica con la ingesta de ali-mentos o alcohol. La dosis inicial debe ser de 10 o 20 mg. y, dada la vida media del pro-ducto, la actividad del fármaco se prolonga La apomorfina, que en dosis de dos y tres miligramos actúa a nivel central activando los receptores dopaminérgicos D2 en el núcleo notide—, heptapéptido cíclico análogo a la paraventricular del hipotálamo. En teoría melanocortina, que produce erección en las permitía una erección a los 17,5 minutos de ratas (Molinoff, Shadiack, Earle y Diamond, media y un tercio de los individuos comenza- 2003) pero recientemente ha sido rechazado ban la erección a los diez minutos (Hatzichris- tou, Sáenz de Tejada, Sleep y Perdok, 2003), pero en la práctica tales resultados no se ajus- Hoy día existen expectativas acerca de la taban a la realidad y fue retirado del mercado. eficacia de diferentes principios activos tales como la oxcitocina, glutamato, hexa- La yohimbina según Fenemore (1988), pro- relina, activadores de la guanilato ciclasa, tienen disfunción eréctil psicógena frente al de los que en la actualidad no existen datos Los parches de nitroglicerina aplicados al Es probable que en el tratamiento futuro de pene dos horas antes de una relación sexual la disfunción eréctil exista un predominio también han sido empleados con este fin de la ingeniería tisular para renovar el tejido eréctil con células autólogas, además del uso de la genterapia.
La fentolamina, un inhibidor tanto de recepto-res alfa como beta adrenérgicos, a dosis de 50 mgrs vía oral, consigue mejorar a un 42% de pacientes con disfunción eréctil (Zorgniotti, Dentro del primer nivel de tratamiento, otra 1994). Otros autores (Goldstein, 2000), tam- bién obtienen buenos resultados con 40 y 80 poco utilizada son los dispositivos de suc- miligramos sin importantes efectos adversos.
ción, que han venido siendo una alternativa a las prótesis químicas y mecánicas. La doxazocina se ha utilizado por ser un antagonista selectivo alfa1 y porque había Se ha valorado la utilización combinada de una menor prevalencia de disfunción eréc- psicoterapia más aparatos de vacío, habién- til entre aquellos hipertensos tratados con dose demostrado que el tratamiento combi- este principio activo (Grimm et al., 1997), nado aporta notables ventajas. Así, mientras la terapia sexual resultaba eficaz en el 60% la eficacia del alprostadilo intracavernoso de los casos, esta cifra alcanzaba el 84% en el (Kaplan, Reis, Kohn, Shabsigh y Te, 1998). tratamiento combinado vacuo más psicote- Recientemente, se ha constatado la eficacia rapia (Wylie, Jones y Walters, 2003).
asociada a sildenafilo en pacientes con dis-función eréctil no orgánica (De Rose, Giglio, El segundo nivel del tratamiento de la dis- función eréctil consiste en la utilización de antióxido nítrico sintasa, obtiene mejores resultados que el placebo, pero la eficacia es inferior al sildenafilo (Petrov, Vekel’yan, En la actualidad se usa fundamentalmente la PGE1, sola o asociada a fentolamina y papa-verina. En principio los resultados son bene- Entre los estimuladores del melanocito, se ficiosos, pero el nivel de abandonos es muy está investigando con el PT-141 —bremela- elevado, en torno al 40% después de tres EvOluCiÓn dEl tratamiEntO dE la EyaCulaCiÓn PrEmatura y la disFunCiÓn EréCtil había sido superior al resto de las interven- ciones —fármacos u otros abordajes—. En el caso concreto de la disfunción eréctil secun- daria, el número de fracasos terapéuticos es disfunción eréctil psicógena que no evo- de sólo un 26’2% (Masters y Johnson, 1970).
luciona de forma favorable con la terapia sexual, obteniéndose resultados beneficiosos Con vistas a la eficacia terapéutica, toda dis- en el 64% de los casos, los cuales pudie- función sexual debe, en la medida de lo posi- ron dejar el tratamiento en el plazo de tres ble, ser evaluada y sometida a tratamiento en pareja. De hecho, se ha puesto de manifiesto que un tercio de individuos con erecciones adecuadas, proporcionadas por terapia farma- lentes resultados difieren, de forma radi- cológica, no refieren tener relaciones satisfac- calmente opuesta, a los aportados por otros torias debido a la respuesta de la compañera autores, quienes compararon la eficacia de la (Pallas et al., 2000). Además, una pareja que terapia sexual clásica, frente a las inyecciones no colabora facilitará el abandono de la medi- intracavernosas de bajas dosis de prostaglan- cación (Jannini, Lenzi y Wagner, 2003).
dinas, constatando que quedaron satisfechos con el tratamiento el 69% de los individuos que recibieron prostaglandinas, con respecto al 75% de los que recibieron terapia sexual, sin bien, la terapia sexual resultó ser un tra- La terapia sexual que proponen Masters y Johnson (1970) consta de los siguientes ele- mentos aplicados de forma intensiva durante dos semanas.
Para paliar el miedo del paciente a la inyec-ción intracavernosa, se puede emplear la La prohibición del coito es una de las carac- PGE1 vía intrauretral, es decir, sin necesidad terísticas fundamentales de este modelo que de pincharse. Esta modalidad de tratamiento posteriormente será adoptada por todos los facilita la respuesta eréctil al 40% de los demás. Se comienza con la «focalización pacientes pero no se comercializa en España. sensorial I» consistente en estimular todos En Estados Unidos se puede conseguir con el los sentidos, insistiendo especialmente en las caricias de todo el cuerpo obviando los genitales. A continuación se pasa a la «focalización En el tercer nivel del tratamiento se encuen- sensorial II» donde se permite la exploración tra la cirugía, encaminada a restaurar la vas- cularización —descartada hace tiempo por su ineficacia— o a implantar una prótesis, Una vez conseguida la erección se procede a situación de elección cuando el paciente está ejecutar la «Técnica fastidiosa»: consistente en dispuesto y han fracasado todas las alternati- manipular el pene hasta conseguir la erección y después interrumpir el estímulo para permi-tir la distracción y pérdida de la erección reto- mando de nuevo la manipulación del pene. Según diversos estudios, hasta la aparición de los IPDE5, la eficacia de la terapia sexual entra en erección tras la estimulación, la mujer debe estimular los genitales sentada erección para familiarizarse con la situación en cabalgada sobre el hombre. Después se y luego pasar a la penetración en posturas introducirá el pene en esa misma postura. Una vez la mujer ha conseguido moverse lentamente con el pene dentro, se parará, para de esa forma inducir al marido a tomar El modelo deriva de las proposiciones intro- A partir de ahí, se continuarán en los días ducidas por Masters y Johnson (1970) y desa- siguientes, los ejercicios de los «placeres pel- rrolladas por Kaplan (1974), introduciendo el vianos». Consiste en la repetición del paso concepto de «contención vaginal» a continua- anterior, sin pretender la satisfacción de la ción de la focalización sensorial I y II.
mujer ni la eyaculación del varón, hasta irse normalizando la situación.
Hawton (1985) establece que el objetivo de la focalización no es producir excitación sexual, aunque ésta puede ocurrir. De hecho, se emplea la técnica llamada «intención paradójica», es decir, se le sugiere al paciente Parte de las propuestas de Masters y John- son (1970), pero con una sistemática más flexible, adaptada a cada persona, empleando Una vez que se permite acariciar el pene, si procedimientos que no se hallan organizados se alcanza una erección intensa se aconseja a de forma rutinaria y partiendo de las necesi- la pareja que cese todo contacto físico, per- mitiendo que la erección disminuya, enton-ces deben reiniciar las caricias.
Para Kaplan (1974) el primer objetivo del terapeuta debe ser conseguir una primera La contención vaginal comienza con la foca- erección. Aunque obtener una erección no lización sensorial y una vez alcanzado cierto significa que el problema esté resuelto, va a nivel de excitación se procede a la penetración servir como referencia al paciente de su capa- donde la pareja debe permanecer inmóvil con- cidad para luchar contra los bloqueos que centrada en las sensaciones placenteras que tiene. Esta primera erección se conseguirá a experimenta y contrayendo la musculatura partir de la focalización sensorial haciendo vaginal. El varón puede moverse ligeramente énfasis en la abstinencia inicial del orgasmo y para estimularse si su erección comienza a dis- empleando fantasías eróticas para disminuir minuir. Si esta fase se supera con éxito se pasa la autoobservación y mejorar la ansiedad.
a la «contención vaginal con movimiento» donde al principio el movimiento debe ser lento; sólo después de varias sesiones la pareja debe introducir movimientos vigorosos y emprender un coito completo. Inicialmente, Para Zwang (1985), la terapia sexual estaría el varón sólo debe eyacular fuera de la vagina centrada en el síntoma. Se basa en prohibir para evitar un factor más de tensión.
cualquier ocasión de repetición del fracaso, presta especial atención a informar sobre 1.2.5. Modelo Terapéutico del Instituto Anda- sexualidad y desculpabilizar restaurando luz de Sexología y Psicología (Cabello, 2004) el deseo. Añade a los modelos anteriores la especificación de pedir que el hombre se esti- Partiendo de la clásica terapia de Masters y mule delante de su pareja hasta obtener la Johnson (1970) y más específicamente de la EvOluCiÓn dEl tratamiEntO dE la EyaCulaCiÓn PrEmatura y la disFunCiÓn EréCtil propuesta por Hawton (1985) con parte de debe pensar en si tiene o no tiene erección, las ideas sugeridas por Zwang, hemos puesto entre otras cosas porque de tenerla no puede en práctica nuestro propio modelo donde a pasar a la penetración, pero hay que recalcar la focalización le hemos cambiado el nombre la idea de que no es importante que se excite por erotización lo cual resulta más entendi- sino que se relaje y se pregunte a sí mismo ble para nuestros pacientes (Cabello, 2004).
mientras le van acariciando «¿qué siento donde me tocan?».
Los pasos, de forma resumida, serían los siguientes: Por otro lado, se aconseja al individuo que se autoestimule —es usual en terapia usar el término autoestimulación, ya que en nues-tra cultura la palabra masturbación suele ir Se prohíbe la realización del coito, tal como asociada a la culpa por trasgresión de normas establecieran Masters y Johnson (1970), que tiene como finalidad hacer desaparecer la ansiedad a través de la disminución o ausen- Como algunas personas son reticentes al sexo cia de lo que Beck y Barlow (1986) denomi- en solitario, es necesario argumentar que es un proceso de rehabilitación temporal, en el sentido de favorecer la vascularización del pene y tonificar la musculatura genital. Antes de aconsejar al paciente que se mas-turbe, se le ha explicado detenidamente el Una vez que por la evaluación se sabe de la motivación para realizar las tareas, se inicia la erotización (focalización), concretamente En esta fase, se le instruye también para que el apartado de revitalización y descubrimiento practique las fantasías eróticas, concentrán- de mapas eróticos, consistente en la puesta en dose en ello al menos tres veces al día. A práctica de masaje sensitivo, recorriendo y pacientes con dificultades para fantasear se les entrena en la elaboración de fantasías. Por la experiencia clínica propia y a diferen- cia de otros autores, se ha determinado como tiempo idóneo dedicar quince minutos al Para obtener buenos resultados es impres- masaje por cada miembro de la pareja. En cindible una comunicación fluida, al menos, aquellos casos en que se sospeche que alguno de los dos va algo forzado, es conveniente reducir el tiempo a diez minutos. Hay que Es común en parejas disfuncionales descono- tener presente que más vale no llegar que cer por completo las preferencias en materia pasarse. Masters y Johnson (1970) decían: sexual del otro, por eso es recomendable que «Cinco minutos de recompensa valen mucho cada día dediquen un tiempo preestablecido más que media hora de sufrimiento».
Usando la estrategia de la intención paradó- Toda la intervención terapéutica va acompa- jica, se le pide al paciente que no se excite ñada de un proceso permanente de educación sino que se relaje, concentrándose en todo de la sexualidad y reestructuración cognitiva de las ideas irracionales del paciente y la pareja. Además en esta fase se hace necesario promover a este punto el paciente debe comenzar a las habilidades de negociación en pareja, para lo cual se recomienda seguir las propuestas de la masturbación con ella y cuando aparece L’Abate (1986), ya que si no reina la armonía, la erección se procede de nuevo a que ella difícilmente funcionará la terapia sexual.
introduzca el pene en la vagina. Estos ejerci-cios son similares a la denominada contención Una vez que la pareja ha superado el paso ante- Los ejercicios se finalizan con la masturba- rior y el paciente se relaja o bien se excita, sin ción del paciente delante de su pareja, dán- estar excesivamente pendiente de la erección, dole la opción de estimularla a ella hasta el es recomendable pasar a la siguiente fase, es orgasmo, o bien que sea ella la quien se esti- decir, a la erotización genital que consta de dos apartados, uno donde se concentrará en el punto en el que le tocan y pasado un tiempo Denominada así, porque el autor hace refe- rencia cuando explica la tarea a sus pacientes, a una famosa escena erótica de la película «El Consta de tres fases una de caricias compar- cartero siempre llama dos veces». Se trata de tidas a modo de petting, otra de autoestimu- que el paciente se autoestimule hasta alcan- lación delante de la pareja y por último una zar la erección mientras ella se encuentra en fase de rozamiento genital (tras autoestimu- decúbito supino al borde de una superficie larse, el varón rozará sus genitales contra los alta, por ejemplo una mesa, o bien puede labios menores y clítoris de la mujer, a con- estar al borde de la cama mientras él se apoya tinuación, él adoptará una posición pasiva y será ella quien cogiendo el pene lo roce con sus genitales en cabalgada).
Tras varios empujes intravaginales se debe apartar de nuevo y sin tocarse, esperar a que Llegado este momento, se permitirá alcanzar la erección desaparezca para comenzar otra el orgasmo pero sin penetración. Se pretende vez. La finalidad, al igual que en la penetra- que el paciente se familiarice con la erección ción inmóvil, es acostumbrar al individuo delante de su pareja, acontecimiento que no a perder la erección sin miedo y así se le ocurría anteriormente, sin el miedo de un Transcurrido un mes practicando con éxito Tras unas siete sesiones, cuya eficacia es las tareas anteriores, se recomienda acen- mayor cuanto más seguidas sean, partiendo tuar los ejercicios durante la penetración. Se de la denominada erotización orgásmica, se solicita que durante la penetración inmóvil, debe continuar con la capacitación para el aumenten los empujes intravaginales pero a coito, que consta de los siguientes pasos: un ritmo lento. El orgasmo no debe produ-cirse con la penetración, esto quiere decir, a) Penetración inmóvil con autoestimulación que cuando el placer sea intenso, próximo a la eyaculación, el pene debe ser retirado Una vez el pene dentro, el paciente se queda inmóvil hasta perder la erección. Llegados EvOluCiÓn dEl tratamiEntO dE la EyaCulaCiÓn PrEmatura y la disFunCiÓn EréCtil Una vez en este punto, parece lógico per- del fármaco, así como el fármaco puede mitir la realización espontánea del coito incrementar la eficacia de la terapia sexual. una vez conseguida la penetración, pero el número de recaídas es mayor con respecto a Por estas razones, nosotros utilizamos de seguir con pautas terapéuticas —muy pare- forma conjunta la terapia sexual junto a cidas de hecho a una relación natural— que los IPDE5. La terapia combinada se lleva a le quitan al paciente responsabilidad y, por cabo de la misma manera que se ha descrito, tanto, demanda de ejecución, lo que permite pero una vez superada la erotización sen- sual, los siguientes pasos se llevan a cabo con fármacos. En diversos estudios se ha demostrado que la asociación de psicoterapia con algún fár- En la fase final, cuando se permite el coito maco o aparato de vacío, mejora la eficacia libre, tras un par de meses se retira el fár- global del tratamiento, por eso cada día, más autores están propugnando el empleo de terapias combinadas (Kaplan, Reis, Esta estrategia persigue que la sistemática Kohn, Shabsigh, y Te, 1998; Mydlo, Volpe seguida tenga un efecto «curativo» defi- nitivo, sin necesidad de tener que seguir 2001; De Rose, Giglio, Traverso y Lantieri usando fármacos para conseguir la erección. Obviamente, en pacientes con lesiones orgá- nicas, el fármaco seguirá siendo necesario Basson, 2000; Olsson et al., 2000; Perel- pero si no se ha seguido este proceso, es probable que las dudas ante la respuesta, la demanda de ejecución y, en suma, el miedo al fracaso dificulten la acción del medica- No obstante, los citados autores, observan el mento. Además, la secuencia de ejercicios facilita el proceso de comunicación y un dad, sin que hasta ahora se hayan elaborado mejor entendimiento en pareja facilitando el estrategias conjuntas y contrastado su efica- Recientemente se ha evaluado este modelo Se conoce, según demuestra el modelo de de forma empírica y se ha puesto de mani- fiesto que la terapia combinada ha resultado generadores de ansiedad anticipatoria, es ser más eficaz que el tratamiento farmaco- decir, miedo al fracaso, es lo que este autor lógico y la terapia sexual como estrategias aisladas. Así, el 90% de los pacientes siguen parte de la pareja. Esto significa que cuando con erecciones adecuadas un mes después de aparece una disfunción eréctil, la pareja va haber terminado la intervención terapéutica a presionar para que el paciente ejecute una (Cabello, 2004). Además, el nivel de aban- respuesta sexual adecuada y esta demanda donos de los distintos tipo de intervención es va a propiciar un mayor nivel de ansiedad. mucho menor con la terapia combinada —el Por tanto, se intuye que cuando la pareja 23% de los abandonos corresponden a tera- colabora, disminuye la «demanda de ejecu- pia farmacológica, el 69% a terapia sexual y ción» —aspecto fundamental sobre el que se interviene en terapia sexual—, elemento facilitador de la respuesta sexual y, de ahí, En suma, probablemente el mayor avance en que la terapia sexual en pareja, combinada el tratamiento de la disfunción eréctil en los últimos tiempos radica en la posibilidad de llevar a cabo terapias combinadas de sexote- a dosis de 25 miligramos, permite retardar rapia más IPDE5. Además existen expectati- vas acerca de la eficacia de diferentes princi- pios activos tales como la oxcitocina, gluta- Una dosis de 50 miligramos diarios conse- mato, hexarelina, activadores de la guanilato guía retardar hasta 419 segundos (Althof, ciclasa, inhibidores de la Rokinasa y NCX- 911, de los que en la actualidad no existen datos concluyentes.
2.1.2. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) 2. Evolución en el tratamiento
de la eyaculación precoz
nivel de eficacia, se ha utilizado la fluoxe-tina, paroxetina, citalopram, escitalopram y Desde la sexología clínica existen varias la sertralina con la cual se consigue pasar de posibilidades terapéuticas a saber: la terapia 0,3 minutos a 3,2 minutos después de cuatro farmacológica, la terapia sexual y la asocia- Todos estos fármacos se han usado de forma continua, es decir, una dosis diaria. Más reciente ha sido el empleo del tratamiento En principio la utilización de fármacos es el a demanda —justo para mantener una rela- método más rápido para retardar la eyacu- ción sexual—, así se ha comparado el uso lación. Los medicamentos empleados tienen otras indicaciones terapéuticas y de forma secundaria incrementan la latencia eyaculato- guiéndose un mayor retraso del IELT con ria, algunos incluso impiden la eyaculación. Lo cierto es que la terapia farmacológica fun- ciona mientras se toma la medicación, siendo cualquiera de los ISRS, sobre todo cuando frecuentes las recaídas cuando la medicación el tiempo basal del IELT es superior a 60 Salvando épocas muy recientes, la mayoría Si tras dos semanas de tratamiento con 50 de los estudios realizados con los inhibido- miligramos diarios de sertralina se pasa a res selectivos de la recaptación de seroto- nina —ISRS— y la clorimipramina, no han usado criterios basados en la evidencia, casi no se han empleado dobles ciegos y no se ha medido la IELT. En la actualidad se ha incre-mentado de manera notable la investigación en este campo con metodologías más ajus- tado con 90 miligramos de fluoxetina en una tadas a rigor, dando lugar a la recomenda- dosis semanal respecto a 20 miligramos de ción de una serie de principios activos que se Otras posibilidades para usar a demanda son los betabloqueantes como el propanolol y las benzodiacepinas que se deben tomar dos o tres horas antes de la relación (aunque en campo, sobre todo la clorimipramina que, ocasiones disminuyen la fuerza eréctil).
EvOluCiÓn dEl tratamiEntO dE la EyaCulaCiÓn PrEmatura y la disFunCiÓn EréCtil Es el único fármaco desarrollado con indica- Constituyen una novedad en el tratamiento ción específica para el tratamiento de la eya- de la eyaculación prematura. El sildenafilo culación precoz. Se trata de un inhibidor del no aumenta la IELT pero mejora la percep- transporte de serotonina con características ción de control eyaculatorio. Si parece haber farmacocinéticas adecuadas para ser tomado a un incremento de la IELT con el uso combi- demanda. Presenta el pico máximo a la hora nado de paroxetina más sildenafilo o sertra- y media de la ingesta, quedando en sangre sólo un 5% de la dosis a las 24 horas. Los ensayos clínicos indican que 30 miligramos Además se ha empleado con éxito el varde- de dapoxetina permiten un alargamiento del nafilo y la asociación de tadalafilo con 90 IELT de 0.92 a 3´2 minutos y 60 miligramos miligramos semanales de fluoxetina de libe- producen un alargamiento hasta los 3´5 minu- tos con pocos efectos secundarios, tales como nauseas, cefaleas, diarreas y mareos (Buvat, Hasta ahora no existe una explicación basada Tesfaye, Rothman, Rivas y Giuliano, 2009).
en la evidencia de por qué los IPDE5 pue-den contribuir a incrementar la IELT, pero es lógico intuir que la seguridad en la respuesta eréctil genera una confianza que facilita una Se han descrito gran cantidad de técnicas y disminución de la ansiedad de ejecución. Se modelos para retrasar la eyaculación de los ha de recordar que, tal como se ha citado, uno de los pensamientos que emergen en quienes eyaculan precozmente es el miedo a 2.2.1. Modelo de Masters y Johnson (1970) Entre los distintos modelos de tratamiento, el propuesto por Masters y Johnson (1970) es el más difundido. Sigue el mismo esquema Otra estrategia muy difundida consiste en que para el tratamiento de la disfunción eréc- el empleo de anestésicos locales, habiéndose til pero una vez superada la focalización II, se emplea la técnica de «la pinza», basada en puesto a base de 7.5 miligramos de lidocaína presionar con fuerza la punta del pene cuando y 2.5 miligramos de prilocaína incrementa el sujeto percibe alguna sensación pre-eyacu- la IELT de 84 segundos a 11 minutos. Aún latoria, momento en que le avisará a la pareja mejores resultados se pueden obtener con para que realice la maniobra de presión. Para la mezcla de anestésicos y fármacos, de esta ello situará el pulgar sobre el frenillo y el resto forma, el uso de fluoxetina más lidocaína ha de los dedos por detrás abrazando el pene. mostrado mayor eficacia que la fluoxetina Esta presión la ejercerá el tiempo suficiente sola. Asimismo, se obtienen buenos resul- para que él pierda la excitación y la erección. Lo habitual es que esta maniobra se repita nafilo y el anestésico EMLA. No obstante, cuatro veces por sesión y se procuren al menos a pesar del éxito obtenido en los estudios, por experiencia propia, se deben intentar alternativas terapéuticas que no disminuyan 2.2.2. Técnica de parada y arranque (Stop/Start) el placer, mecanismo en el cual se basan los anestésicos locales, ya que el nivel de aban- por Kaplan (1974), consiste en aconsejar la autoestimulación como entrenamiento para Con el paso de los años en el Instituto Anda- identificar las sensaciones que preceden la luz de Sexología y Psicología se ha confi- inevitabilidad eyaculatoria. Una vez que el gurado un modelo terapéutico propio inte- orgasmo está cerca debe parar los movimien- grando las diferentes estrategias. Al igual tos, relajarse y comenzar de nuevo. Tras un que en el tratamiento de la disfunción eréctil tiempo de entrenamiento se incorpora a la existen dos modalidades, con fármacos y sin pareja, advirtiéndole del momento exacto en En el modelo simple sin fármacos las prime- Cuando la pareja esté familiarizada con la ras fases se llevan a cabo tal como se explicó tarea, se pasa entonces a la penetración vagi- para la disfunción eréctil, es decir, la eroti- nal en cabalgada pidiéndole a ella que se zación sensual y la erotización genital. Des- detenga en el momento que perciba el inicio pués se pasaría a la «erotización orgásmica de las sensaciones premonitorias al reflejo I», como se describió en la disfunción eréctil, orgásmico. El procedimiento se debe repetir se procede a ejercitar las caricias comparti- varias veces en cada ocasión, hasta ir consi- das, autoestimulación delante de la pareja y rozamiento genital. En este punto se entrena la técnica del stop/start alternándola con la Una vez superada la fase se procede a la modelo de tratamiento a realizar en veinte «erotización orgásmica II» donde se solicita sesiones, tres veces a la semana. Radica en la estimulación de forma compartida —sin el uso de fisiocinesiterapia del suelo pélvico, utilizar la penetración— y cuando la excita- electroestimulación y biorretroalimentación ción sea elevada, él continuará hasta que ella del suelo pélvico. Con esta propuesta el 61% alcance el orgasmo. Inmediatamente después de los hombres todavía controlaban la eyacu- ella lo masturbará a él hasta el final, crono- lación a los seis meses del tratamiento, pero metrando las cinco primeras sesiones para un 39% no experimentaba ningún cambio.
2.2.4. Técnica de la restricción testicular La «desensibilización intravaginal I» sería la fase siguiente en la cual se procede a la Masters y Johnson (1966), en la descripción penetración en cabalgada. Tres series de de la respuesta sexual del varón, hicieron tres minutos cada una, durante las cuales el referencia a que la excitabilidad conllevaba paciente pondrá en práctica los ejercicios del elevación testicular. Con este fundamento esfínter anal y suelo pélvico, en el sentido se pueden comprar online unos dispositivos con velcro que impiden el ascenso testicular hasta eyacular fuera de la vagina por autoes- y que probablemente retrasaran la eyacula- timulación. En esta fase se contrae la muscu- ción por la molestia que deben ocasionar. latura del suelo pélvico durante la penetra- ción pero no se permiten empujes vaginales. nar la aparición de un anillo constrictor Se ejercita la concentración en fantasías que, según un estudio, incrementa la IELT en aproximadamente un 30% (Jan Wise y Watson, 2000). A continuación se pone en práctica la «desen- sibilización intravaginal II», es decir, par- tiendo de los ejercicios anteriores, el paciente Sexología y Psicología (Cabello, 2009) comienza con series lentas de empujes vagi- EvOluCiÓn dEl tratamiEntO dE la EyaCulaCiÓn PrEmatura y la disFunCiÓn EréCtil nales. La sesión termina con eyaculación El uso de medicamentos como única medida fuera de la vagina por estimulación de la para el tratamiento de la eyaculación pre- pareja. Una vez superada la fase, se llega a coz conlleva un gran número de recaídas, la «desensibilización intravaginal III», tras por ejemplo, a las tres semanas de abando- una serie lenta se pasa a otra serie más rápida nar la paroxetina ha vuelto a eyacular rápido para volver de nuevo a los movimientos len- el 90% de los pacientes. Por este motivo tos. Se recalca la necesidad de las fantasías y parece más útil el empleo combinado de fár- macos con terapia sexual. Así, la utilización conjunta de sertralina con terapia sexual Mejores resultados obtenemos con el modelo conlleva un 90% de éxitos terapéuticos (Sira, combinado, que estriba en la conjunción de la eficacia de la terapia sexual descrita junto a tes (2002) utilizando clorimipramina desde la utilización de un ISRS. Las fases del trata- la quinta sesión de terapia sexual, manifiesta miento serían las mismas pero a partir de la que se solucionó el problema al 84’1% de los erotización orgásmica se incluye el fármaco. afectados, mejorando el 11’4% y no encon- En casos de eyaculación anteportam se admi- nistra el medicamento desde la fase de eroti-zación genital (Cabello, 2009).
Con la comercialización de la dapoxetina se abre una nueva etapa en el tratamiento de Pasado un mes de haber alcanzado la desen- esta disfunción, ya que la sexoterapia com- sibilización vaginal III, se administra el fár- binada con el fármaco a demanda, otorga maco a demanda antes del encuentro sexual. nuevas posibilidades. Además resulta el tra- Si la evolución ha sido favorable se dismi- tamiento ideal para eyaculadores prematu- ros sin pareja que tengan relaciones sexuales Referencias
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