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Fiche médicament januvia 03-2008.qxd

BON USAGE DU MÉDICAMENT
(Januvia®/Xelevia®) dans le diabète de type 2 ? La sitagliptine (Januvia® ou Xelevia®) est un hypoglycémiant oral qui appartient à une nouvel e classe, cel e des inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase 4 (DPP- 4). El e augmente le taux des hormones incrétines actives, qui stimulent la sécrétion d’insuline lors d’un repas.
L'ESSENTIEL
Seulement en bithérapie antidiabétique
De préférence en association à la metformine La sitagliptine est indiquée chez les diabétiques de type 2 pour améliorer le contrôle de la glycémie, en association à la metformine, lorsque régime ali- mentaire, exercice physique et metformine ne permettent pas d’obtenir un El e a aussi l’autorisation de mise sur le marché (AMM) chez ces patients lorsque l’utilisation d’une glitazone est appropriée et que la glitazone choisie, utilisée en monothérapie avec régime alimentaire et exercice physique, ne permet pas d’obtenir un contrôle adéquat de la glycémie.
Le diabète de type 2 est une maladie chronique aux complications graves. La sitagliptine a un rapport ef icacité/ef ets indésirables important. C’est un moyen thérapeutique supplémentaire de prise en charge des diabétiques de type 2. Le service médical rendu (SMR)* par la sitagliptine est important.
Utilisée en association à la metformine, la sitagliptine apporte une amélioration du service médical rendu mineure** (ASMR IV) dans la prise en charge du diabète de type 2, lorsque le taux d’HbA1c reste > 6,5 % malgré des mesures hygiéno-diététiques et une monothérapie par metformine à dose optimale.
Les glitazones ayant une place limitée en monothérapie et en l’absence d’étu- de contrôlée comparant l’association glitazone + sitagliptine à une autre bithé- rapie, la Commission ne peut situer cette bithérapie par rapport aux autres.
Ainsi utilisée, la sitagliptine n’apporte pas d’ASMR (ASMR V).
At ention en cas d’insuf isance rénaleLa sitagliptine ne doit pas être utilisée chez les patients ayant une insuf isance * Le service médical rendu par un médicament (SMR) correspond à son intérêt en fonction notamment de ses performances cliniques et de la gravité de la maladie traitée. La Commission de la Transparence de la HAS évalue le SMR, qui peut être important, modéré, faible, ou insuf isant pour que le médicament soit pris en charge par la ** L'amélioration du service médical rendu (ASMR) correspond au progrès thérapeutique apporté par un médicament.
La Commission de la Transparence de la HAS évalue le niveau d'ASMR, cotée de I, majeure, à IV, mineure. Une ASMR de niveau V (équivalent de « pas d'ASMR ») signifie « absence de progrès thérapeutique ».
PLACE DANS LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
Les objectifs de la prise en charge thérapeutique du diabète de type 2 sont : • le contrôle glycémique : réduction de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) jusqu’à un • le contrôle des facteurs de risque associés.
D’après la recommandation « Traitement médicamenteux du diabète de type 2 » (Afssaps et HAS, 2006), le traitement initial repose sur l’évaluation des habitudes de vie (alimentation et activité physique) et leur modification éventuel e par des mesures hygiéno-diététiques (MHD) bien suivies.
• La lutte contre la sédentarité et la planification alimentaire sont des interventions irremplaçables à toutes les étapes de la prise en charge.
• Le recours aux hypoglycémiants oraux a lieu lorsque ces MHD ne suf isent pas ou plus, à el es seules, à contrôler la glycémie (HbA1c > 6 %). Il en existe quatre classes : biguanides (metformine), inhibiteurs des alphaglucosidases intestinales (IAG), insulinosécréteurs (sulfamides hypoglycémiants et glinides) et glitazones, auxquel es viennent s’ajouter les médicaments agissant sur le métabolisme des incrétines : l’exénatide (incrétino-mimétique) et la sitagliptine (inhibiteur de la DPP- • Les dif érentes étapes du traitement constituent une escalade thérapeutique rap- pelée dans le tableau ci-contre. Le principe général consiste, à chaque étape, à ajouter un médicament et non à remplacer un médicament par un autre, ce qui risquerait de déstabiliser l’équilibre glycémique du patient.
Une ef icacité principalement évaluée contre placebo et L’ef icacité de la sitagliptine en association à la metformine ou à la pioglitazone a été évaluée chez des patients atteints de diabète de type 2, insuf isamment contrôlés par la metformine seule à une dose stable ≥ 1 500 mg/j (deux études) ou par la pio- glitazone seule à la dose de 30 mg/j ou 45 mg/j (une étude). Dans ces trois études, les patients insuf isants rénaux modérés à sévères étaient exclus.
En association à la metformine, contre placebo et metformine ou contre glipizide et
metformine
• Dans l’étude contre placebo, après 24 semaines de traitement, la diminution du taux d’HbA1c (taux moyen initial : 8 %) a été plus forte chez les patients traités par l’association metfor- mine + sitagliptine que chez ceux traités par metformine + placebo : - 0,67 % contre - 0,02 % (différence entre les traitements : - 0,65 % ; IC 95 % : [- 0,77 à - 0,53] ; p < 0,001).
• Dans l’étude contre glipizide (sulfamide hypoglycémiant), après 52 semaines de traitement, la diminution du taux d’HbA1c (taux moyen initial : 7,5 %) avec l’association metformine + sitagliptine n’a pas été inférieure à cel e obtenue avec l’association metformine + glipizide (- 0,67 % dans les deux groupes). Cependant, le niveau de preuve de cette étude de non- infériorité n’est pas optimal : les doses de glipizide utilisées n’étaient pas les doses maxi- males tolérées et les arrêts de traitement pour inef icacité ont été plus fréquents dans le groupe metformine + sitagliptine que dans le groupe metformine + glipizide.
• Aucune étude contrôlée comparant l’association metformine + sitagliptine à une bithérapie autre que metformine + glipizide n’est disponible.
En association à une glitazone (pioglitazone), contre placebo et pioglitazone.
• Dans l’étude contre placebo, après 24 semaines de traitement, la diminution du taux d’ HbA1c (taux moyen initial : 8 %) a été plus importante chez les patients traités par l’association piogli- tazone + sitagliptine que chez ceux traités par pioglitazone + placebo : - 0,85 % contre - 0,15 % (dif érence entre les traitements : - 0,70 % ; IC 95 % : [- 0,85 à - 0,54] ; p < 0,001).
• Aucune étude contrôlée comparant l’association pioglitazone + sitagliptine à une autre bithé- L’utilisation de la sitagliptine n’a pas été évaluée en trithérapie (metformine + sita- gliptine + autre hypoglycémiant ou pioglitazone + sitagliptine + autre hypoglycé- miant), ni par rapport à une insuline dans les études présentées à la Commission de la Transparence.
La Commission considère qu’au sein de son indication thérapeutique, la sitagliptine doit principalement être utilisée en association à la metformine, lorsqu’un régime ali- mentaire, l’exercice physique et la metformine ne permet ent pas d’obtenir un contrô- le adéquat de la glycémie (taux d’HbA1c > 6,5% malgré des mesures hygiéno-diététiques et une monothérapie par metformine à dose optimale).
La Commission a pris en compte le fait que les glitazones ont une place limitée en monothérapie. En l’absence d’études comparatives, la Commission ne dispose pas d’éléments permettant de situer la bithérapie glitazone + sitagliptine par rapport aux Étapes de prise en charge d'un diabète de type 2 Stade selon l’HbA1c
Traitement
Objectif
(exénatide et sitagliptine exclues)
Mesures hygiéno-diététiques (MHD)
MHD et monothérapie :
• IAG1 (si intolérance ou CI2 à la MHD et bithérapie :
• metformine + IS ou glitazone ou IAG4 • IS + IAG ou glitazone (si intolérance ou MHD et trithérapie :
MHD + insuline + metformine
± autre(s) ADO5
MHD et insuline + metformine
malgré MHD et trithérapie ± autre(s) ADO
D’après les recommandations 2006 de l’Afssaps et de la HAS.
1. IAG = inhibiteur des alphaglucosidases. 2. CI = contre-indication. 3. IS = insulinosécréteur (sul- famide ou glinide). 4. IAG = inhibiteur des alphaglucosidases, acarbose (uniquement dans ce cas).
5. ADO = antidiabétique oral, sauf glitazone.
Indications selon leur AMM des médicaments agissant sur les incrétines1
En bithérapie (avec des MHD)
Pas d’indication • metformine + sitagliptine
En trithérapie (avec des MHD)
en monothérapie • glitazone2 + sitagliptine
1. Exénatide (Byetta®) et sitagliptine (Januvia®/Xelevia®) AUTRES CARACTÉRISTIQUES À RETENIR
Posologie – Voie orale. La posologie de Januvia®/Xelevia® est de 100 mg (un
comprimé) une fois par jour, au cours ou en dehors des repas. La posologie de la metformine (ou de la glitazone) associée doit être maintenue et la sitagliptine administrée au même moment. En cas d'oubli d'une prise, le patient doit reprendre son traitement dès qu’il s’en rend compte, mais il ne faut pas prendre une double dose le même jour.
Précautions d’emploi, contre-indications, interactions : les patients ayant
une insuf isance rénale modérée à sévère ne doivent pas être traités par sitagliptine (l’expérience est limitée dans cette indication). Par ail eurs, voir le RCP (résumé des caractéristiques du produit) disponible sur le site de l’Afssaps (afssaps.sante.fr).
Effets indésirables
• Dans les études en association à la metformine et comparant la sitagliptine à un placebo, les nausées, la somnolence, les douleurs abdominales hautes, la diar- rhée et les baisses de glycémie ont été plus fréquentes avec la sitagliptine qu’avec • Dans les études en association à la pioglitazone et comparant la sitagliptine à un placebo, les baisses de glycémie, les flatulences et les œdèmes périphériques ont été plus fréquents avec la sitagliptine qu’avec le placebo.
• Dans ces études en association, le nombre d’épisodes d’hypoglycémie sympto- matique a été similaire dans les groupes sitagliptine et placebo. Cependant, dans l’étude metformine + sitagliptine contre metformine + glipizide, moins d’épisodes d’hypoglycémie symptomatique ont été observés avec metformine + sitagliptine.
• Dans ces études, aucune variation significative de poids n’a été observée sous • Dans des études en monothérapie (hors AMM), les infections des voies respira- toires supérieures, les rhinopharyngites, l’arthrose et les douleurs des extrémités ont été plus fréquentes sous sitagliptine que sous placebo. Dans ces études, le nombre d’hypoglycémies était similaire sous placebo et sitagliptine.
• Dans le cadre du plan de gestion de risque européen, les troubles infectieux, neuro- psychiatriques, cardio-vasculaires, gastro-intestinaux, rhumatologiques et cutanés font l’objet d’un suivi plus particulier.
Tout nouveau médicament invite à une vigilance accrue sur les effets indésirables.
Pour déclarer un effet indésirable, utilisez la fiche de signalement de pharmacovigilance disponible sur http://afssaps.sante.fr.
Prix (remboursement = 65 %) et comparaisons avec d’autres médicaments*
Présentation
Coût de traitement journalier (CTJ)
Januvia®/Xelevia® (100 mg de sitagliptine) 0,52 à 0,68 € (50 à 100 mg x 3 par jour) 0,27 à 0,54 € (5 à 10 mg x 2 par jour) 0,56 à 1,12 € (2 à 4 mg x 3 par jour) * indiqués en association à la metformine chez des diabétiques de type 2 n’ayant pas un contrôle glycémique adéquat sous metformine en monothérapie à la dose maximale tolérée.
Validé par la Commission de la Transparence de la HAS, ce document a été élaboré à partir des données de l'AMM, des études disponibles et de l'ensemble des avis de la Transparence.
Ces avis, comme l'ensemble des publications de la HAS, sont disponibles sur www.has-sante.fr
Mars 2008

Source: http://www.reseaudiabete35.com/uploads/pdf/RD35-fiche_medicament_januvia_mars2008.pdf

Ribunal:

Corte Suprema de Justicia de la Nación (CS) PUBLICACION: CSN 53-420. Buenos Aires, Setiembre 7 de 1893. Vistos en el acuerdo: El doctor Joaquín M. Cullen expone: que en nombre del Gobierno provisorio de la Provincia de Santa Fe, se presenta ante esta Suprema Corte, demandando justicia contra el doctor don Baldomero Llerena, que lo ha depuesto invocando una ley inconstitucional, y pide que ell

latifhussein.la.funpic.de

Imam al-Muttaqeen (Leader of the Pious), Ali (as) and Mu'awiyah ibn Abu Sufyan One day Mu'awiyah was sitting with his associates and Ahnaf bin Qays was also present. In the meantime a Syrian came and began delivering a speech. At the end of his speech he abused Imam al-Muttaqeen (Leader of the Pious), Ali (as). Thereupon Ahnaf bin Qays said to Mu'awiyah: "Sir! If this man comes to k

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