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AUFKLÄRUNGSBLATT
Sehr geehrte Patientin! Sehr geehrter Patient!
Sie wurden von Ihrem/Ihrer behandelnden Arzt/Ärztin zu einer Irrigoskopie überwiesen. Bitte lesen Sie den folgen-den Text und beantworten Sie die Fragen.
WAS IST EINE IRRIGOSKOPIE?
Die Irrigoskopie ist eine spezielle Röntgenuntersuchung des Dickdar-mes. Sie erhalten dabei einen Kontrastmitteleinlauf, anschließend wirdLuft in den Dickdarm eingeblasen („Doppelkontrast-Technik“). Um eine ausreichende Entfaltbarkeit des Dickdarmes zu gewährleisten,bekommen Sie ein Medikament intravenös gespritzt. Für eine gute Beurteilbarkeit der Dickdarmschleimhaut ist eine Vorbe-reitung und Reinigung des Dickdarmes erforderlich. WELCHE VORBEREITUNG? 2 Tage vor der Untersuchung Vermeidung blähender Speisen, reichlich trinken Am Tag VOR der Untersuchung kleines Frühstück Mittag: leere Suppe ACHTUNG:
Nachmittag (ab ca. 15.00 Uhr): Einnahme des Abführmittels (X-Prep®),
Beachten Sie den Beipacktext
dazu insgesamt reichlich Flüssigkeit (3 – 4 Liter)
von X-Prep®! Am Untersuchungstag nüchtern bleiben (nichts essen, das Trinken von Tee oder Wasser sowie die Einnahme der täglichen Medikamente ist aber erlaubt)
Besonders wichtig ist, dass Sie während der Untersuchung ruhig liegenbleiben, Bewegungen vermeiden und die Atemkommandos genau befolgen. Sie sind während der gesamten Untersuchung unter Aufsichtvon Fachpersonal. Beantworten Sie, bitte, die folgenden Fragen. Bei Unklarheiten wenden Sie sich, bitte, an das Personal. 1. SIND SIE SCHWANGER? 2. IST DAS EINE VORSORGEUNTERSUCHUNG? 3. HATTEN SIE SCHON EINE UNTERSUCHUNG DES DICKDARMES? 4. WELCHE BESCHWERDEN HABEN SIE?
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5. IST BEI IHNEN EINE ERKRANKUNG DES DICKDARMES BEKANNT? 6. HATTEN SIE EINE OPERATION/POLYPENENTFERNUNG DES DICKDARMES? Durch meine Unterschrift bestätige ich, dass ich den Text dieses Formulars gelesen, verstanden und die mich betreffenden Fragen nach bestem Wissen beantwortet habe. Mit der eventuellen Einholung von aus- wärtigen Vorbefunden bin ich einverstanden. In einem persönlichen Gespräch wurde mir auch Gelegenheit gegeben, weitere Fragen zu stellen. Ich wünsche keine weitere Aufklärung mehr. 7. ICH STIMME DER DURCHFÜHRUNG DER VORGESCHLAGENEN UNTERSUCHUNG ZU.
Im Fall der Ablehnung der Untersuchung wurde der/die Patient/in über die sich ergebenden möglichen Nachteile informiert, insbesondere über die mögliche Verschleppung der Diagnose mit eventuell eintretenden Komplikationen. X-Prep® – orale Lösung Qualitative und quantitative Zusammensetzung 1 Flasche zu 75 ml enthält 1,6 – 2,3 g Extractum Fructus Sennae acutifoliae sicc. standardisiert auf 150 mg Hydroxyanthracen-Glycoside (berechnet als Sennosid B). Sonstige Bestandteile 142,5 mg Kaliumsorbat, 49,5 g Saccharose, 1,75 g Ethanol Eine vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile finden Sie unter Abschnitt Sonstige Bestandteile. Darreichungsform Klare, braune, sirupähnliche, nach süßer Schokolade riechende und schmeckende Lösung zum Einnehmen. KLINISCHE ANGABEN Anwendungsgebiete Zur vollständigen Darmreinigung vor Röntgen- und anderen Untersuchungen im Abdominal- und Urogenitalbereich (wie zum Beispiel Doppelkontrastuntersuchungen, Koloskopien, Rektoskopien, Sonographien) und Operationen. Dosierung, Art und Dauer der Anwendung Art der Anwendung X-Prep wird am Tag vor der Untersuchung zwischen 14.00 und 16.00 Uhr eingenommen. Ein großes Glas Wasser (kohlensäurefrei) nachtrinken. Danach bis zum Schlafengehen stündlich ein großes Glas Wasser (insgesamt 2 – 3 Liter) trinken. Der Einnahme sollte eine leichte, fettfreie Mahlzeit vorausgehen. X-Prep soll nicht gemeinsam mit Milch und Fruchtsäften eingenommen werden. Nach der Einnahme sollte bis zur Untersuchung nichts mehr gegessen werden. Dosierung Erwachsene nehmen den Inhalt eines Fläschchens auf 1mal, Kinder ab dem 7. Lebensmonat und unterge- wichtige Patienten nehmen mittels beigepackten Messbechers 1 ml pro kg Körpergewicht. Bei älteren und/oder kreislauflabilen Patienten ist die Dosis entsprechend dem Allgemeinzustand zu verringern. Gegenanzeigen • Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile • Ileus • akutes Abdomen Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung Bei Säuglingen bis zu 6 Monaten liegen keine Erfahrungen vor. Dieses Arzneimittel enthält 2,33% Ethanol. Es besteht ein gesundheitliches Risiko für Patienten, die unter Alkoholismus leiden. Der Ethanolgehalt ist bei Schwangeren beziehungsweise Stillenden sowie bei Kindern und Patienten mit einer Lebererkrankung oder Epilepsie aufgrund des erhöhten Risikos zu berücksichtigen. Bei Diabetikern ist der Zuckergehalt von 49,5 g/Flasche, das entspricht 4,16 BE, zu berücksichtigen. Patienten mit der seltenen hereditären Fructose-/Galactose-Intoleranz, einer Glucose-Galactose- Malabsorption oder einer Sucrase-Isomaltase-Insuffizienz sollten X-Prep nicht anwenden. X-Prep enthält 142,5 mg Kaliumsorbat pro Dosis. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder einer kontrollierten Kalium-Diät (Diät mit niedrigem Kaliumgehalt), sollte dies berücksichtigt werden. Bei älteren, geschwächten sowie untergewichtigen und kreislauflabilen Patienten ist eine Kollapsgefahr durch Wasserverlust nicht auszuschließen (vorsichtig dosieren, reichlich Wasser nachtrinken!). Ein bestehender Elektrolytmangel kann verstärkt werden. Bei Säuglingen sind zur Verhinderung einer Windeldermatitis mindestens zweistündlich die Windeln zu wechseln. Wechselwirkungen mit anderen Mitteln Bei gleichzeitiger Therapie mit Herzglycosiden (zum Beispiel Digoxin) kann deren Wirkung durch Kaliummangel verstärkt werden. Schwangerschaft und Stillzeit Schwangerschaft Es liegen keine Hinweise auf unerwünschte oder schädigende Effekte während der Schwangerschaft auf den Fötus vor. Eine Anwendung während der Schwangerschaft sollte nur nach strenger Nutzen- Risiko-Abwägung erfolgen. Stillzeit Sennosid-Abbauprodukte können in die Muttermilch übergehen, Änderungen der Stuhlbeschaffenheit sind davon nicht zu erwarten. Die einmalige Anwendung von X-Prep ist unbedenklich. Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen X-Prep hat keinen Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen. Es ist zu berücksichtigen, dass die abführende Wirkung nach 5 – 8 Stunden eintritt. Nebenwirkungen Die folgende Einteilung wurde für die Häufigkeitsbeschreibungen der Nebenwirkungen verwendet: Sehr häufig (>1/10), Häufig (≥1/100, <1/10), Gelegentlich (≥1/1 000, <1/100), Selten (≥1/10 000, <1/1 000), Sehr selten (≤1/10 000), nicht bekannt (auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar). Erkrankungen des Nervensystems Bei Anthrachinon-Laxantien wurden selten zentral bedingte Nausea und Emesis beschrieben. Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts Aufgrund der hohen Einmaldosierung können in Einzelfällen Darmspasmen auftreten. Erkrankungen der Nieren und Harnwege Eine schwache Rotfärbung des Harns kann gelegentlich bei dessen alkalischer Reaktion beobachtet werden und ist ohne klinische Relevanz. Gefäßerkrankungen Es kann selten Hypotonie (bis hin zum Kreislaufkollaps) beobachtet werden. Überdosierung Diarrhoe, Elektrolyt- und Wasserverlust, Kollapsgefahr sind Anzeichen einer Überdosierung. Gegenmaßnahmen: symptomatisch, Giftelimination, Ausgleich des Wasser/Elektrolyt-Haushalts. PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN Pharmakodynamische Eigenschaften Pharmakotherapeutische Gruppe: Kontaktlaxantien, Sennaglycoside ATC-Code: A06AB06 X-Prep ist ein rein pflanzliches Darmreinigungsmittel, dessen wirksame Bestandteile aus der Fruchtwand der Alexandriner-Sennaschote gewonnen werden. Ein spezielles Standardisierungsverfahren garantiert einen gleich bleibenden Gehalt an Sennosiden und damit die bestmögliche Wirksamkeit bei weitestgehender Ausschaltung von Nebenwirkungen. Der Wirkungsmechanismus der Hydroxyanthracen-Glycoside ist auf zellulärer Ebene noch nicht geklärt. Entscheidend ist die Erhöhung der Nettosekretion von Flüssigkeit und Elektrolyten durch die aktiven Metaboliten Rheinanthron und Rhein. Einerseits wird die Resorption durch Hemmung der Na-K-ATPase u.a. Mechanismen blockiert und andererseits die Sekretion über vermehrte PGE2 (u.a.)-Ausschüttung erhöht. Ferner wird, vermutlich durch direkte Stimulierung des Auerbachschen Plexus, die Kolonmotilität verstärkt. X-Prep führt 5 – 8 Stunden nach der Einnahme zur sicheren und gründlichen Reinigung des Kolons. Pharmakokinetische Eigenschaften Die Sennoside werden erst während der Darmpassage unter Einwirkung der Darmflora in Rheinanthron und Rhein übergeführt. X-Prep wirkt daher rein kolonspezifisch. Magen- und Dünndarm bleiben unbeeinflusst. Die hydrophilen Senna-Glycoside werden nicht im Magen und Dünndarm resorbiert. Präklinische Daten zur Sicherheit Standarduntersuchungen zur Toxizität von Senna-Extrakten ließen bei bestimmungsgemäßer Anwendung kein erhöhtes Risiko für den Menschen erkennen. PHARMAZEUTISCHE ANGABEN Sonstige Bestandteile Kaliumsorbat, Saccharose, Ethanol, Maltodextrin, Kakao-Aroma, gereinigtes Wasser. Inkompatibilitäten Nicht zutreffend. Dauer der Haltbarkeit 18 Monate. Besondere Lagerungshinweise Im Kühlschrank lagern (2 – 8° C). Der Transport kann bei Raumtemperatur erfolgen. Art und Inhalt des Behältnisses Polypropylen-Flasche zu 75 ml mit Aluminium-Anrollverschluss. Der Messbecher (Polypropylen) ist ein geprüftes Medizinprodukt: CE 0197 Hinweise für die Handhabung Keine besonderen Anforderungen. Zulassungsinhaber: Mundipharma, Wien. Zulassungsnummer: 14.756 Zulassung / Verlängerung 16. Juli 1969 / 16. September 2005. Stand der Information Juli 2007. Abgabe Rezept- und apothekenpflichtig. PKZ: 75 ML (EKO: G) [4.65]
FARLEY COMMUNITY CHURCH YOUTH MINISTRY, HUNTSVILLE, ALABAMA 2013 HEALTH AND LIABILITY RELEASE FORM – FOR YOUTH AND YOUNG ADULTS (This form is for youth and young adults, up through age of 20. If your parents insure you, you should use this form.) Name_____________________________Birthdate________________Age_______Home Phone_______________ Address, C-S-Z__________________________