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O que adicionar a uma estatina quando necessário? O que adicionar a uma estatina
quando necessário?
As estatinas, por sua capacidade de melhorar o Quanto aos fibratos, o estudo ACCORD (Action to perfil lipídico e reduzir o risco cardiovascular, são os Control Cardiovascular Risk in Diabetes) avaliou a as- medicamentos mais prescritos mundialmente para di- sociação de fenofibrate com estatina e não mostrou minuir as taxas séricas de colesterol e prevenir even- significância no objetivo primário. Apenas quando se tos e mortes cardiovasculares. Entretanto, há algumas avaliaram os pacientes que apresentavam triglicérides situações em que elas não são suficientes, mesmo em aumentados (> 204 mg/dL) e HDL-colesterol baixo (< altas doses, para obtenção de uma ou mais metas do 34 mg/dL), pode-se constatar benefício significativo perfil lipídico propostas pelas diretrizes (LDL-coleste- na redução de eventos cardiovasculares. rol, triglicérides e HDL-colesterol). Outras vezes, altas Mais recentemente, a niacina foi testada em asso- doses não são toleradas, de forma que as metas não ciação com estatinas em dois estudos. O AIM-HIGH (The Atherothrombosis Intervention in Metabolic syn- Existem outros fármacos, com diferentes mecanis- drome with low HDL/high triglycerides: Impact on mos de ação, que podem ser associados às estatinas Global Health outcomes) randomizou para tratamen- na tentativa de melhorar o perfil lipídico e obter as to com estatina isoladamente ou em associação com metas desejadas. São eles: resinas, ezetimiba, fibra- niacina, portadores de doença cardiovascular com tos, niacina e ácidos graxos ômega-3 (óleos de pei- perfil lipídico com boa indicação para esse tratamen- xe). Entretanto, até o momento, os estudos não têm to: pacientes com triglicérides elevados e HDL-coles- conseguido mostrar que a adição de algum produto a terol baixo. O estudo foi interrompido precocemente uma estatina, com melhora do perfil lipídico, é capaz por falta de benefício. Algumas críticas foram lança- de reduzir o risco cardiovascular. Os estudos publica- das na tentativa de esclarecer porque o estudo não dos até o momento que testaram essas possibilida- mostrou benefício da associação com niacina: baixo des resultaram negativos e entre as várias razões para poder estatístico (a população envolvida foi pequena isso está o mau delineamento de vários deles. para a diferença encontrada no perfil lipídico com a Assim, os estudos que avaliaram a associação niacina), o grupo placebo tomou uma dose baixa de de ezetimiba com a sinvastatina, como o ENHANCE niacina, para que os efeitos colaterais desse produ- (Ezetimibe and Simvastatin in Hypercholesterole- to (particularmente o “flushing”) não denunciasse os mia Enhances Atherosclerosis Regression) e o SEAS que tomavam sua dose plena e essa baixa dosagem (Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis), não pode ter contribuído para a discreta diferença do perfil mostraram melhora do risco cardiovascular com a as- sociação, apesar da maior redução de LDL-colesterol Recentemente foi apresentado no Congresso do observada com essa terapia. Ambos os estudos sofre- American College of Cardiology, mas ainda não publi- ram importantes críticas sobre os métodos e popula- cado, o estudo HPS-2 (Heart Protection Study-2) THRI- VE. Este estudo envolveu a comparação da sinvastati- na isolada contra esta estatina em associação com lhora do perfil lipídico dos pacientes (não houve a niacina associada ao laropipranto, produto que qualquer redução do LDL-colesterol no grupo que tinha como proposta diminuir o “flushing” induzi- tomou óleo de peixe associado à estatina).
do pela niacina. Novamente os resultados foram Diante desses resultados, continuamos sem negativos e a grande crítica a este estudo foi que evidências de que a adição de algum fármaco os pacientes randomizados apresentavam-se nas a uma estatina seja capaz de levar à redução de metas do perfil lipídico: média de LDL-colesterol eventos cardiovasculares. No entanto, diante das = 63 mg/dL, média de HDL-colesterol = 44 mg/dL críticas que cada estudo trouxe consigo e sabendo e média de triglicérides = 125 mg/dL. Na prática, dos malefícios proporcionados pelo LDL-coleste- os pacientes incluídos nesse estudo não tinham rol aumentado e/ou o HDL-colesterol baixo, con- qualquer indicação de associação de fármaco sideramos que quando a estatina não é suficiente à estatina que tomavam, uma vez que seu perfil para trazer o perfil lipídico para as metas recomen- lipídico já estava nas metas preconizadas. Esse dadas, esses outros produtos podem ser adiciona- estudo, além de não constatar benefício da asso- dos a ela na tentativa de melhorar o perfil lipídico e ciação, mostrou efeitos colaterais até então nunca proporcionar maior proteção cardiovascular. descritos para a niacina, como eventos hemorrági-cos (mais AVCs hemorrágicos) e maior número de Leitura Recomendada
infecções. Passou-se a discutir se o laropipranto, tido até então como desprovido de efeitos colate- 1. Boden WE; AIM-HIGH Investigators. Niacin in patients rais, apenas capaz de reduzir o “flushing” induzido with low HDL cholesterol levels receiving intensive sta- pela niacina, não teria sido responsável por esse tin therapy. N Engl J Med. 2011; 365(24):2255-67.
2. Ginsberg HN; ACCORD Study Group. Effects of combi- pior perfil de efeitos colaterais observado no gru- nation lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl po que tomou a associação. Diante desse resulta- do, a associação da niacina com o laropipranto foi 3. Kastelein JJ; ENHANCE Investigators. Simvastatin with or without ezetimibe in familial hypercholesterol- Quanto aos ácidos graxos ômega-3, existe ape- emia. N Engl J Med. 2008; 358(14):1431-43.
4. Rossebo AB; SEAS Investigators. Intensive lipid lower- nas um estudo realizado no Japão, o JELIS (Japan ing with simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis. N EPA Lipid Intervention Study) com pacientes de alto risco cardiovascular, nos quais, a associação 5. Yokoyama M; JELIS Investigators. Effects of eicos- de óleo de peixe a uma estatina reduziu de forma apentaenoic acid on major coronary events in hy- discreta, mas significativa os eventos cardiovas- percholesterolaemic patients (JELIS): a randomised open-label, blinded endpoint analysis. Lancet. 2007; culares, apesar de não ter levado a qualquer me- Este material é complementar ao Manual de Cardiologia, dos autores Ari Timerman, Marcelo Bertolami e João Fernando Monteiro Ferreira, e não pode ser reproduzido, distribuído ou comercializado. Direitos reservados à Editora Atheneu - São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, 2013.

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