Farmacia italiana online: acquisto cialis in Italia e Roma senza ricetta.

Nr.29_otola

ZASTOSOWANIE
GLIKOKORTYKOSTEROIDÓW
DONOSOWYCH W TERAPII
OSTREGO ZAPALENIA
ZATOK PRZYNOSOWYCH
dr med. Marek Postu∏a1, prof. dr hab. med. Antoni Krzeski2
APPLICATION OF INTRANASAL CORTICOSTEROIDS
IN THE TREATMENT OF ACUTE RHINOSINUSITIS
jednà z dziesi´ciu najcz´Êciej rozpoznawanych Rhinosinusitis is a heterogeneous group of diseases,
chorób w praktyce ambulatoryjnej i znajduje si´ with different underlying aetiologies and patho-
na piàtym miejscu wÊród przyczyn przepisywa- mechanisms. The pathophysiology of ARS remains
nia antybiotyków przez lekarzy rodzinnych.
underexplored because of the difficulty of obtaining
Schorzenie to jest wa˝nym zagadnieniem dla mucosal samples during the course of the disease.
lekarzy wielu specjalnoÊci, w tym lekarzy pierw- Few experimental models have been dedicated
szego kontaktu, pediatrów, internistów, otola- to bacterial infections though experimental models
ryngologów, ale tak˝e alergologów i pulmonolo- of viral rhinosinusitis in animals and man exist.
gów. Pomimo ˝e problematyka ostrych zapaleƒ Currently, treatment of acute rhinosinusitis is largely
zatok przynosowych wydaje si´ dobrze znana, directed at eliminating bacterial infection, because
w ostatnich latach zagadnienie to poddano po- this can not be ruled out of any diagnosis. However,
nownym analizom, dzi´ki którym ustalono nowà several studies suggest that intranasal corticosteroids
nomenklatur´, uzyskano nowe dane epidemiolo- in adjunct to antibiotics are effective for improving
giczne oraz opracowano zasady rozpoznawania the symptoms of acute rhinosinusitis. The introduction
i leczenia tego schorzenia. Na tej podstawie of topically administered glucocorticoids has improved
opracowano aktualne zasady post´powania, the treatment of upper (rhinitis, nasal polyps) and
które z jednej strony majà na celu zwi´kszenie lower (asthma) airway inflammatory disease.
skutecznoÊci terapii, a z drugiej strony zmniej- szenie negatywnych skutków medycznych, spo-∏ecznych i ekonomicznych tego powszechnegoproblemu. Do wi´kszych trudnoÊci zwiàzanych Key words:
z ostrym zapaleniem zatok przynosowych nale˝à acute rhinosinusitis, intranasal corticosteroids,
problemy wynikajàce m.in. z braku ujednoliconych treatment, symptoms
zasad rozpoznawania i leczenia (Radzikowski,Strzembosz, Krzeski 2008).
PRACA RECENZOWANA
Definicja
1 Katedra i Zak∏ad Farmakologii DoÊwiadczalnej
w European Position Paper on Rhinosinusitis i Klinicznej WUM
Kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Cz∏onkowski

and Nasal Polyps 2007 (EPOS 2007) (Fokkens ul. Krakowskie PrzedmieÊcie 26/28
i in. 2007) rozpoznanie ostrego zapalenia zatok 00-927 Warszawa
przynosowych opiera si´ na stwierdzeniu dwóch 2 Klinika Otolaryngologii WUM
lub wi´cej objawów, z czego jednym powinno Kierownik: prof. dr hab. med. Kazimierz Niemczyk
byç upoÊledzenie dro˝noÊci nosa/niedro˝noÊç ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa
nosa lub wyciek z nosa/sp∏ywanie wydzieliny www.magazynorl.pl
po tylnej Êcianie gard∏a – ból/rozpieranie okolicy wszechnie jako przezi´bienia. Opisano ponad twarzy – zaburzenia w´chu. Ten ostry stan za- 100 typów immunologicznych wirusów (rhino- palny b∏ony Êluzowej nosa i zatok przynosowych i orbiwirusy, wirusy RSV, grypy i paragrypy, ade- rozwija si´ nagle i trwa nie d∏u˝ej ni˝ 4 tygodnie, nowirusy, coronawirusy), z których wi´kszoÊç charakteryzujàc si´ ca∏kowitym ustàpieniem ob- nie pozostawia po zaka˝eniu odpornoÊci. Wed∏ug jawów i dolegliwoÊci po zastosowaniu w∏aÊciwe- ró˝nych danych epidemiologicznych rhinowi- go leczenia. W EPOS 2007 wyró˝niono ponadto rusy u dzieci wywo∏ujà infekcj´ nosogard∏a dwie postaci ostrego zapalenia zatok przynoso- w 40–60% przypadków, a u doros∏ych w 15%.
– ostre wirusowe zapalenie b∏ony Êluzowej u 3%, a adenowirusy u 2% badanych. Wirusy jam nosa i zatok przynosowych, okreÊlane trafiajà do jam nosa przenoszone na powierzchni powszechnie jako przezi´bienie, w którym ràk, drogà kropelkowà lub sp∏ywajà wraz ze objawy i dolegliwoÊci utrzymujà si´ nie ∏zami. Nast´pnie dzi´ki transportowi Êluzowo- -rz´skowemu sà przemieszczane do nosogard∏a – ostre niewirusowe zapalenie zatok przy- w rejon migda∏ka gard∏owego. Jest to punkt koƒ- nosowych, w którym po 5 dniach nast´puje cowy dla transportu Êluzowo-rz´skowego i rejon kolonizacji bakterii. W skupiskach obecnej tam utrzymujà si´ one powy˝ej 10 dni, ale nie tkanki limfatycznej znajduje si´ bardzo wiele ko- mórek limfoepitelialnych, zawierajàcych bia∏ka Obecnie zaleca si´ u˝ywanie okreÊlenia powierzchniowe – mi´dzykomórkowe czàsteczki adhezyjne (ang. intercellular adhesion molecule, na podobieƒstwo histologiczne i patofizjologiczne ICAM-1), które wzmacniajà przyleganie wirusa.
zmian zachodzàcych w b∏onie Êluzowej nosa i W wyniku zmiany ekspresji tych bia∏ek oraz zatok przynosowych, w których proces zapalny dzia∏ania miejscowo uwalnianych chemokin, rozwija si´ niemal równoczeÊnie (Kennedy 1999).
zwalnia si´ tempo krà˝enia neutrofilów, mono- W nast´pstwie zaka˝enia, czyli wnikni´cia i mno- cytów i limfocytów. Jest to zjawisko o podstawo- ˝enia si´ mikroorganizmów patogennych, rozwija wym znaczeniu dla reakcji zapalnej (Winther i in.
si´ zapalenie, b´dàce serià komórkowych i mole- 1997). Objawy kliniczne rozwijajà si´ po 8–10 kularnych reakcji obronnych organizmu cz∏owie- godzinach od wnikni´cia wirusa. Obecnie wia- ka, prowadzàcych do wyeliminowania czynnika domo, ˝e zmiany zapalne ju˝ we wczesnej fazie zakaênego i wspomagajàcych procesy naprawcze przezi´bienia rozwijajà si´ nie tylko w b∏onie uszkodzonych tkanek (Tab. 1.).
Êluzowej nosa. Badania zatok przynosowychprzeprowadzone metodà tomografii komputero-wej u chorych z przezi´bieniem wykaza∏y nie- Etiologia i mikrobiologia
dro˝noÊç kompleksów ujÊciowo-przewodowych ostrego zapalenia zatok przynosowych
w 70%, zmiany w zatoce szcz´kowej w 87%, Zasadniczà rol´ w ostrym zapaleniu zatok a w sitowiu w 68% (Gwaltney i in. 1994). Uwa˝a przynosowych odgrywajà wirusy. Sà one domi- si´, ˝e wirusy, bakterie i czynniki reakcji zapal- nujàcym czynnikiem wywo∏ujàcym zaka˝enia nej sà wt∏aczane do Êwiat∏a zatok przynosowych górnych dróg oddechowych okreÊlane po- w czasie oczyszczania jam nosa przez wydmuchi- Tabela 1. Objawy g∏ówne i dodatkowe wyst´pujàce w ostrym zapaleniu zatok przynosowych wg
The Task Force on Rhinosinusitis Outcome Research of the American Academy of Otolaryngology,
Head and Neck Surgery (2004)

Objawy g∏ówne
Objawy dodatkowe
UpoÊledzenie dro˝noÊci/niedro˝noÊç nosa Ból, uczucie zatkania i pe∏noÊci w uchu Sp∏ywanie wydzieliny po tylnej Êcianie gard∏a wanie wydzieliny. Rozwój zaka˝enia i zapalenia cych procesowi zapalnemu. Na tym etapie stosuje powoduje obrz´k b∏ony Êluzowej, naciek komó- si´ leki przeciwbólowe, przeciwgoràczkowe, prze- rek zapalnych i gromadzenie g´stej wydzieliny ciwzapalne, obkurczajàce naczynia oraz zmniej- Z kolei w drugiej fazie, nazywanej komórkowà jest procesem samoograniczajàcym si´ u wi´k- lub g´stà, dominuje wydzielanie g´stej wydzieliny szoÊci chorych, a dolegliwoÊci i objawy przezi´- Êluzowej, dlatego wa˝ne jest odpowiednie nawod- bienia oraz zmiany w zatokach ust´pujà w ciàgu nienie organizmu. W tym okresie podaje si´ leki ok. 2 tygodni. W warunkach prawid∏owych zatoki mukolityczne i mukokinetyczne, a tak˝e wykrztu- przynosowe pozostajà ja∏owe, w odró˝nieniu Êne. W trzeciej fazie zapalenia, czyli wtórnego od jam nosa i nosogard∏a, kolonizowanych przez zaka˝enia bakteryjnego, wprowadza si´ antybio- liczne bakterie. Wirusy (z wyjàtkiem Herpes tykoterapi´ empirycznà, stanowiàcà terapi´ simplex) nie nale˝à do fizjologicznej flory noso- przyczynowà (Radzikowski, Strzembosz, Krzeski gard∏a. Natomiast w sk∏ad fizjologicznej flory bakteryjnej nosa zarówno u dzieci, jak i doro- Uwa˝a si´, ˝e stosowanie glikokortykostero- s∏ych wchodzà koagulazoujemne gronkowce, idów donosowych w leczeniu ostrego zapalenia gatunki Corynebacterium i gronkowca z∏ocistego.
zatok przynosowych przez zmniejszenie lokalnej Nosicielstwo w obr´bie nosogard∏a dotyczy po- odpowiedzi zapalnej i obrz´ku b∏ony Êluzowej tencjalnie drobnoustrojów chorobotwórczych.
poprawia upowietrzenie i drena˝ zatok. Dzi´ki Wed∏ug danych epidemiologicznych u doros∏ych temu efektowi nast´puje przyspieszenie elimi- w 0,2–2% wirusowych zaka˝eƒ zatok przynoso- nacji mikroorganizmów w nich bytujàcych oraz wych wyst´pujà wtórne zaka˝enia bakteryjne, zmniejsza si´ cz´stoÊç oraz ci´˝koÊç zaostrzeƒ natomiast w przypadku ma∏ych dzieci odsetek schorzenia (Mygind i in. 1976). DoÊwiadczenia ten wzrasta do 5–10 (Aitken i Taylor 1998). Cha- dotyczàce zastosowania glikokortykosteroidów rakteryzujà si´ one obecnoÊcià jednego lub wielu dzia∏ajàcych miejscowo w leczeniu sezonowego rodzajów bakterii (w st´˝eniu co najmniej 1000 oraz ca∏orocznego alergicznego nie˝ytu nosa, kolonii/ml). WÊród g∏ównych czynników pato- które mogà predysponowaç do rozwoju ostrego gennych wymienia si´ w kolejnoÊci: Streptococ- zapalenia zatok, przemawiajà za korzystnym cus pneumoniae, Moraxella catarrhalis i Hemo- wp∏ywem leczenia przeciwzapalnego i zmniej- philus influenzae, choç cz´stoÊç wykrywania szenia cz´stoÊci wtórnych infekcji wirusowych tych drobnoustrojów ró˝ni si´ u poszczególnych autorów. Wyniki badaƒ pochodzà z aspiratówpobranych z zatoki szcz´kowej i uwa˝a si´ je Mechanizm dzia∏ania
za reprezentatywne dla zaka˝eƒ pozosta∏ych glikokortykosteroidów
zatok przynosowych. W 25% ocenianych prepa- Dzia∏anie przeciwzapalne steroidów jest za- ratów sà one wywo∏ane przez dwa gatunki bak- le˝ne od ich reakcji ze swoistymi, wyst´pujàcymi terii charakteryzujàcych si´ obfitym wzrostem powszechnie w komórkach receptorami. Recep- kolonii: S. pneumoniae i H. influenzae. Wydaje tory steroidowe (ang. glucocorticoids receptor, si´, ˝e rola bakterii beztlenowych odgrywa GR) znajdujà si´ w cytoplazmie komórek w po- mniejsze znaczenie. Stanowià one 2–6% za- staci nieaktywnej. W pojedynczej komórce znaj- ka˝eƒ i sà zwykle powik∏aniem po zabiegach duje si´ przeci´tnie od 6000 do 12 000 GR. Pro- stomatologicznych (Winther i Gwaltney 2001, ces aktywacji GR rozpoczyna si´ od po∏àczenia Radzikowski, Strzembosz, Krzeski 2008).
czàsteczki glikokortykosteroidu ze specyficznymreceptorem i powstania kompleksu receptor-gli- Leczenie ostrego zapalenia
kokortykosteroid. Efektem jest stworzenie formy zatok przynosowych
homodimerycznej GR oraz jej po∏àczenie z se- Post´powanie w ostrym zapaleniu zatok przy- kwencjami palindromowymi DNA. Receptor ten nosowych, niepowik∏anym wtórnym zaka˝eniem jest zbudowany z cz´Êci rdzeniowej i zmiennych bakteryjnym, polega na leczeniu objawowym, któ- domen, pe∏niàcych ró˝ne funkcje (Wallberg i in.
rego celem jest wspomaganie odpowiedzi zapalnej organizmu. Uwzgl´dnia ono patofizjologi´ ostrego Receptory glikokortykosteroidowe sà kodo- zapalenia zatok przynosowych, poniewa˝ w pierw- wane przez gen zlokalizowany na chromosomie szej fazie reakcji zapalnej, zwanej naczyniowà lub 5 i zawierajà 10 egzonów. Do tej pory zidentyfi- obrz´kowo-wysi´kowà, zadaniem leczenia jest kowano dwie izoformy tego receptora, aktywnà ▲ zmniejszenie przekrwienia i obrz´ku b∏ony Êluzo- alfa oraz nieaktywnà beta. Niepobudzony re- wej nosa, jak równie˝ goràczki i bólu, towarzyszà- ceptor wchodzi w sk∏ad kompleksu bia∏kowego, www.magazynorl.pl
który tworzà dwie czàsteczki hsp90 (ang. heat Il-1, Il-2, receptora dla Il-2, czynnika martwicy shock protein – bia∏ko szoku termicznego) i inne nowotworów (ang. tumor necrosis factor, TNF) bia∏ka nale˝àce do grupy bia∏ek szoku termiczne- oraz wielu innych czynników stymulujàcych go. Po zwiàzaniu hormonu w receptorze zachodzà wzrost kolonii komórkowych, jak na przyk∏ad zmiany konformacji umo˝liwiajàce od∏àczenie cz´- Il-3 (Reed i in. 1986, Umland i in. 1997).
Êci hsp od reszty kompleksu. W konsekwencji na- Efektem zablokowania syntezy cytokin jest st´puje hiperfosforylacja i translokacja izoformy zahamowanie nap∏ywu komórek zapalnych do alfa receptora do jàdra. W jàdrze komórkowym miejsc docelowych oraz ich aktywacji, jak rów- kompleks glikokortykosteroid-receptor w postaci nie˝ supresja fazy biochemicznej reakcji zapal- homodimeru pe∏ni funkcj´ czynnika transkrypcyj- nej zale˝nej od mediatorów tej reakcji. Nawet nego, wià˝àcego specyficzne sekwencje DNA, w niewielkich st´˝eniach glikokortykosteroidy zwane elementami odpowiedzi na glikokortyko- blokujà syntez´ wielu enzymów bioràcych udzia∏ steroidy (ang. glucocorticoid response elements, w reakcji zapalnej. Nale˝à do nich wytwarzane GREs). Receptor mo˝e równie˝ wiàzaç sekwencje przez makrofagi elastaza, kolagenaza oraz akty- zwane negatywnymi GRE (nGRE) lub te˝ inne wator plazminogenu. Oddzia∏ujà one bezpoÊrednio czynniki regulujàce transkrypcje. Zarówno GREs, na wiele komórek bioràcych udzia∏ w procesach jak i nGRE sà przewa˝nie zlokalizowane w obr´bie zapalnych. W drogach oddechowych g∏ównym ich promotora docelowego genu, aczkolwiek czasami celem sà makrofagi, limfocyty T, eozynofile oraz znajdujà si´ one bezpoÊrednio w tym genie. Liczba komórki nab∏onkowe. W rejonie nab∏onka b∏ony GRE i ich pozycja w stosunku do tzw. miejsca star- Êluzowej oraz warstwy podÊluzówkowej nast´- terowego jest wa˝nym czynnikiem warunkujàcym puje redukcja liczby mastocytów, makrofagów, odpowiedê ró˝nych komórek na dzia∏anie stero- limfocytów T i eozynofilów. Ponadto hamujà idów (Mygind i Lund 1996). Glikokortykosteroidy proliferacj´ limfocytów oraz opóênionà reakcj´ wywierajà poÊredni lub bezpoÊredni wp∏yw alergicznà, w której limfocyty odgrywajà kluczowà na transkrypcj´ docelowych genów. Liczba genów, rol´. Glikokortykosteroidoterapia skutecznie ogra- których transkrypcja jest bezpoÊrednio regulowa- nicza eozynofilowy odczyn zapalny, który ma za- na przez glikokortykosteroidy, waha si´ pomi´dzy sadnicze znaczenie w wielu chorobach o pod∏o˝u 10 a 100 w pojedynczej komórce. Glikokortykoste- alergicznym. U podstaw tego zjawiska le˝y ha- roidy mogà hamowaç proces syntezy bia∏ek, de- mowanie syntezy GM-CSF, Il-5, RANTES. Zada- stabilizujàc mRNA przez zwi´kszenie transkrypcji nie tych cytokin polega m.in. na inicjowaniu, specyficznej rybonukleazy, która rozk∏ada mRNA podtrzymywaniu aktywacji eozynofilów oraz hamowaniu ich apoptozy. (Oddera i in. 1995, Wa˝nà rol´ w przeciwzapalnym dzia∏aniu glikokortykosteroidów odgrywa wp∏yw na inneczynniki transkrypcyjne, które pe∏nià istotnà Ocena przydatnoÊci glikokortykosteroidów
funkcj´ w regulacji ekspresji genów. Zalicza w leczeniu ostrego zapalenia
si´ do nich czynniki transkrypcyjne AP-1 (ang.
zatok przynosowych
activator protein) oraz NF-kappa beta. AP-1 wy- st´puje w formie kompleksu bia∏kowego sk∏ada- prac potwierdzajàcych skutecznoÊç glikokorty- jàcego si´ z dimerów utworzonych przez bia∏ka kosteroidów w leczeniu ostrego zapalenia zatok z rodziny bia∏ek Fos i Jun. NF-kappa beta jest czynnikiem transkrypcyjnym o budowie podob- wyniki badaƒ przemawiajà na korzyÊç takiego nej do AP-1, który w komórce wià˝e si´ ze specy- ficznym inhibitorem, tj. bia∏kiem I-kappa beta.
Pierwsze doniesienia, które dosyç niejedno- Czynniki te sà odpowiedzialne za antagonizowa- znacznie wykazywa∏y skutecznoÊç antybiotyko- nie dzia∏ania steroidów na poziomie transkrypcji terapii w po∏àczeniu z glikokortykosteroidami donosowymi, pochodzà z trzech badaƒ przepro- wadzonych na relatywnie ma∏o liczebnych i nie- od bezpoÊredniej interakcji GR z nGRE znajdu- jednorodnych populacjach pacjentów. W jednej jàcym si´ w regionie promotorowym genów.
z prac Quarnberg i in. (1992) porównywali sku- Sekwencje nGRE nie wyst´pujà we wszystkich tecznoÊç terapii skojarzonej budezonidem w regionach promotorowych, co Êwiadczy o tym, dawce 400 µg na dob´ oraz erytromycyny do ˝e istnieje równie˝ poÊredni sposób hamowania terapii tym antybiotykiem oraz placebo w popu- transkrypcji tych genów. Glikokortykosteroidy lacji 40 pacjentów z przewlek∏ym i nawroto- dzia∏ajà przeciwzapalnie przez hamowanie wym zapaleniem zatok szcz´kowych. W grupie wytwarzania takich cytokin prozapalnych, jak otrzymujàcej budezonid przez trzy miesiàce stwierdzono istotnà popraw´ w ograniczeniu score, TSS), obejmujàcej nast´pujàc objawy: dolegliwoÊci ze strony nosa, bólu oraz przeczu- ropny wyciek z nosa, zmniejszenie dro˝noÊci nosa wywo∏ane obrz´kiem b∏ony Êluzowej, ból g∏owy pochodzenia zatokowego, ból/przeczulica przez Meltzera i in. (1993) w populacji pacjen- twarzy, kaszel i sp∏ywanie wydzieliny przez noz- tów z przewlek∏ym oraz ostrym zapaleniem za- drza tylne. W trakcie pierwszych pi´tnastu dni tok przynosowych. W podzielonym na dwie fazy leczenia dolegliwoÊci zwiàzane z ostrym zapale- badaniu wzi´∏o udzia∏ 180 pacjentów, którzy niem zatok ustàpi∏y w wi´kszym stopniu w gru- poczàtkowo przez trzy tygodnie otrzymywali pie otrzymujàcej mometazon (p=0,01). Podobne obserwacje dotyczy∏y kolejnego okresu obser- flunizolid w dawce 300 µg w trzech dawkach po- wacji pomi´dzy 16. a 21. dniem. W grupie otrzy- dzielonych, a nast´pnie przez kolejne 4 tygodnie mujàcej mometazon nasilenie objawów ocenia- wy∏àcznie flunizolid. SkutecznoÊç terapii skoja- ne na podstawie TSS zmniejszy∏o si´ o 68,1%, rzonej we wst´pnej fazie porównywano z lecze- natomiast w grupie placebo o 56,5% (p<0,01).
niem tym samym antybiotykiem oraz placebo, Ocena nasilenia poszczególnych objawów rów- a nast´pnie wy∏àcznie z placebo. Zarówno nie˝ wykaza∏a korzyÊci p∏ynàce ze stosowania w trakcie pierwszej, jak i drugiej fazy badania w grupie otrzymujàcej flunizolid stwierdzono (do 15. dnia) pozwoli∏a stwierdziç istotnà popra- istotne zmniejszenie nasilenia objawów w po- w´ pod wzgl´dem nasilenia upoÊledzonej dro˝- równaniu z placebo (odpowiednio dla fazy noÊci nosa (p<0,01) i bólu/przeczulicy twarzy pierwszej p=0,007, dla fazy drugiej p=0,08).
(p<0,01), a w kolejnym okresie leczenia (16-21 Ocena radiologiczna wykaza∏a regresj´ zmian dzieƒ) w grupie otrzymujàcej mometazon nastà- po pierwszych trzech tygodniach leczenia w pi∏a poprawa w ograniczeniu wszystkich obja- obydwu grupach (p<0,004), natomiast w ko- wów zapalenia wynikajàcych z obrz´ku (ból lejnej fazie stwierdzono przewag´ flunizolidu twarzy, upoÊledzenie dro˝noÊci i ból g∏owy) (p=0,066). Nale˝y zaznaczyç, ˝e pomimo zmniej- (p<0,01). SpoÊród pozosta∏ych objawów zapale- szenia nasilenia dolegliwoÊci obraz radiolo- nia zwiàzanych z procesem wydzielniczym (rop- giczny nadal pozostawa∏ nieprawid∏owy u ok.
ny wyciek z nosa, sp∏ywanie wydzieliny przez 80% pacjentów po zakoƒczeniu wst´pnej fazy nozdrza tylne i kaszel) zmniejszenie nasilenia nastàpi∏o wy∏àcznie w przypadku ropnej wydzie- W badaniu Barlana i in. (1997), które zosta- liny z nosa od 16. dnia leczenia (p<0,05).
∏o przeprowadzone w grupie 89 dzieci z ostrym zapaleniem zatok, istotne zmniejszenie nasile- i placebo wykazano, ˝e istotne zmniejszenie ob- nia kaszlu oraz iloÊci wydzieliny z nosa wykaza- jawów klinicznych nastàpi∏o od 6. dnia leczenia no wy∏àcznie po dwóch tygodniach leczenia (p<0,05), a przewaga terapii mometazonem w grupie otrzymujàcej terapi´ skojarzonà amo- zwi´ksza∏a si´ w czasie. Po 3 tygodniach leczenia ksycylinà z kwasem klawulanowym oraz bude- istotne zmniejszenie niedro˝noÊci nosa, bólu zonidem w porównaniu z grupà otrzymujàcà twarzy i bólu g∏owy obserwowano w grupie antybiotyk i placebo (p<0,05). Ró˝nic takich nie mometazonu w porównaniu z grupà placebo stwierdzono natomiast po zakoƒczeniu leczenia, (p<0,05). Kliniczna ocena stanu pacjentów po trzech tygodniach wykaza∏a zmniejszenie ob- jawów o 68% w grupie przyjmujàcej mometazon na wi´kszej i jednorodnej grupie obejmujàcej oraz o 61% w grupie przyjmujàcej placebo wy∏àcznie pacjentów z rozpoznanym ostrym (p<0,01). Subiektywna ocena stanu zdrowia zapaleniem zatok by∏o badanie Melztera i in., przez pacjentów ujawni∏a jeszcze wi´ksze ró˝- opublikowane w roku 2000. Jego celem by∏o po- nice, gdy˝ 62% pacjentów leczonych mometa- równanie korzyÊci wynikajàcych z dodatkowego zonem stwierdzi∏o ca∏kowite lub znaczne ustà- przyjmowania mometazonu w populacji pacjen- pienie dolegliwoÊci w porównaniu z 49% w grupie tów otrzymujàcych amoksycylin´ z kwasem kla- placebo (p<0,05). Nale˝y podkreÊliç, ˝e w obydwu wulanowym w dawce 875 mg dwa razy na dob´.
grupach badanie tomograficzne zatok po zakoƒ- Leki stosowano przez 3 tygodnie; do grupy czeniu leczenia nie wykaza∏o istotnych zmian otrzymujàcej mometazon w dawce 400 µg/dob´ w obrazie w porównaniu z badaniem wyjÊciowym.
w∏àczono 200 pacjentów, a w grupie otrzymu- jàcej placebo znalaz∏o si´ 207 uczestników.
podkreÊliç, ˝e glikokortykosteroidy donosowe SkutecznoÊç leczenia oceniono na podstawie w po∏àczeniu z antybiotykoterapià skuteczniej ▲ ca∏kowitej skali objawów (ang. total symptom zmniejszy∏y nasilenie objawów wynikajàcych ze www.magazynorl.pl
stanu zapalnego zatok przynosowych. Szczególnie nawroty objawów (odpowiednio n=7 vs n=10 pts) wyraênà popraw´ stwierdzono od 6. dnia leczenia.
W wielooÊrodkowym, z podwójnà Êlepà pró- w zwalczaniu objawów wynikajàcych z obrz´ku bà i kontrolowanym placebo badaniu przeprowa- b∏ony Êluzowej, co mo˝na cz´Êciowo t∏umaczyç dzonym przez Nayaka i in. (2002) porównywano dzia∏aniem naczynioskurczowym mometazonu. skutecznoÊç terapii mometazonem podawanym w dwóch ró˝nych dawkach wynoszàcych 200 w grupie 95 pacjentów z nawrotowym i przewle- i 400 µg dwa razy na dob´ w grupie 967 pacjen- k∏ym zapaleniem zatok przynosowych w wywia- tów z rozpoznanym ostrym zapaleniem zatok dzie, u których na podstawie rentgenowskich przynosowych, którzy byli jednoczeÊnie leczeni badaƒ obrazowych i/lub wyniku badania endo- amoksycylinà z kwasem klawulanowym w dawce skopowego stwierdzono ostrà infekcj´ w rejonie 875 mg dwa razy na dob´. Nale˝y zaznaczyç, ˝e zatok. Celem tego wielooÊrodkowego badania, u wszystkich uczestników badania w momencie z podwójnà Êlepà próbà i kontrolowanego placebo, w∏àczenia wykluczono nawrotowà postaç ostrego by∏a ocena wp∏ywu terapii cefuroksymem i fluti- zapalenia zatok. Kryteria w∏àczajàce oparto na kazonem na szybkoÊç oraz stopieƒ zmniejszenia obecnoÊci typowych objawów klinicznych (ropny dolegliwoÊci ostrego zapalenia zatok. W trakcie wyciek z nosa, zmniejszenie dro˝noÊci nosa wy- jego trwania ka˝dy pacjent przyjmowa∏ przez wo∏ane obrz´kiem b∏ony Êluzowej, ból g∏owy 10 dni cefuroksym (250 mg dwa razy na dob´) pochodzenia zatokowego, ból twarzy, kaszel oraz i przez 3 dni ksymetazolin´. Warto zaznaczyç, sp∏ywanie wydzieliny przez nozdrza tylne), któ- ˝e w porównaniu z poprzednimi badaniami le- rych nat´˝enie opisywano wed∏ug ca∏kowitej czenie antybiotykiem by∏o krótsze, gdy˝ w po- skali objawów (TSS) oraz na podstawie obrazu przednich pracach Êredni czas antybiotykotera- tomografii komputerowej zatok przynosowych pii wynosi∏ 3 tygodnie. Dodatkowo ka˝dy pacjent (gruboÊç b∏ony Êluzowej, stopieƒ zacienienia, otrzymywa∏ flutikazon w dawce 200 µg/dob´ poziom p∏ynu/upowietrznienia zatok).
(n=47 pts) lub placebo (n=48 pts) przez trzy Pacjentów spe∏niajàcych przyj´te kryteria tygodnie. W omawianej pracy stan kliniczny (TSS≥6) randomizowano nast´pnie do jednej i wp∏yw leczenia by∏ oceniany na podstawie z trzech grup w zbli˝onych proporcjach (mome- subiektywnych odczuç pacjentów bioràcych tazon 2 razy 200 µg oraz 2 razy 400 µg lub udzia∏ w badaniu. JednoczeÊnie, na podstawie placebo) na okres 21 dni. Po tym czasie oceniano kwestionariusza SNOT-20 (ang. 20-item sino- -nasal outcome test), ocenie poddano wp∏yw wykonywano tomografi´ komputerowà zatok.
stosowanego leczenia na jakoÊç ˝ycia w badanej populacji. W grupie otrzymujàcej flutikazon 200 µg w okresie pierwszych 15 dni nastàpi∏o po zakoƒczeniu leczenia popraw´ stwierdzono a w grupie placebo o 44% (p=0,014). W tym sa- w grupie otrzymujàcej placebo (p=0,009). Czas mym okresie terapia mometazonem w dwukrot- potrzebny do uzyskania zauwa˝alnej poprawy nie wi´kszej dawce wiàza∏a si´ z poprawà o 51% stanu klinicznego by∏ istotnie krótszy w grupie (p=0,017). Podobne wyniki otrzymano po 21 przyjmujàcej flutikazon i wynosi∏ 6 dni, nato- dniach badania: zmniejszenie nat´˝enia obja- miast w grupie placebo popraw´ obserwowano wów wynosi∏o dla dawki 200 oraz 400 µg odpo- wiednio 54 i 56%, natomiast w grupie otrzy- W obydwu grupach najwi´kszy stopieƒ po- mujàcej placebo 50% (odpowiednio p=0,031 prawy zanotowano w okresie pierwszych pi´ciu i p=0,016). Dok∏adniejsza analiza wykaza∏a dni leczenia. Wydaje si´, ˝e jednà z przyczyn takie- korzystny wp∏yw obydwu stosowanych dawek go stanu by∏a poczàtkowa terapia ksymetazolinà.
Pacjenci przyjmujàcy flutikazon mieli 1,7-krotnie zmniejszonej z powodu obrz´ku b∏ony Êluzowej, wi´ksze prawdopodobieƒstwo uzyskania poprawy w 15. dniu leczenia w porównaniu z placebo (od- stanu w porównaniu z grupà placebo. W obydwu powiednio p=0,01 i p=0,025). Ponadto po tym grupach na podstawie oceny nasilenia objawów oraz jakoÊci ˝ycia wed∏ug kwestionariusza SNOT- w dawce 400 µg dwa razy na dob´ w porównaniu -20 wykazano podobny stopieƒ uzyskanej popra- z grupà placebo stwierdzono istotne zmniejsze- wy po 10, 21 oraz 56 dniach badania w porówna- nie nasilenia bólu twarzy (p=0,0008) i wycieku niu z wyjÊciowym stanem klinicznym. W grupie z nosa (p=0,045). Z kolei w grupie otrzymujàcej otrzymujàcej flutikazon w porównaniu z grupà mniejsze dawki mometazonu (2 razy 200 µg/dob´) placebo u mniejszej liczby pacjentów wystàpi∏y zaobserwowano zmniejszenie iloÊci wydzieliny sp∏ywajàcej po tylnej Êcianie gard∏a (p=0,038).
pacjentów, u których ustàpi∏y objawy kliniczne, by∏ identyczny i wynosi∏ 31,4% (odpowiednio ostrego zapalenia zatok po 21 dniach wykaza∏a 32/102 vs 33/105 pts) (OR 0,93; 95% CI 0,54-1,62).
popraw´ dro˝noÊci nosa dla dawki 200 oraz Ponowna analiza wykaza∏a wi´kszà skutecznoÊç 400 µg odpowiednio o 62 i 64%, natomiast glikokortykosteroidów podawanych miejscowo w grupie otrzymujàcej placebo o 50% (odpo- w przypadku wyjÊciowo mniej nasilonych obja- W kolejnej pracy, opublikowanej przez Melt- istotnie skuteczniejsza w porównaniu z placebo zera i in. (2005), celem by∏a ocena skutecznoÊci w ustàpieniu ropnego wycieku z nosa (81% vs oraz bezpieczeƒstwa stosowania glikokortyko- 72%, p=0,015) oraz zmniejszaniu nasilenia bo- steroidów w postaci donosowej w leczeniu ostre- lesnoÊci oraz przeczulicy twarzy (74% vs 68%, go zapalenia w porównaniu z amoksycylinà i pla- p=0,039). Ca∏kowita ocena skutecznoÊci terapii cebo. Nale˝y podkreÊliç, ˝e jest to pierwsze tego antybiotykiem oraz mometazonem w porówna- typu badanie oceniajàce wp∏yw terapii wy∏àcz- niu z leczeniem antybiotykiem oraz placebo wy- nie glikokortykosteroidami stosowanymi miej- kaza∏a wi´kszà skutecznoÊç terapii skojarzonej scowo, a nie, jak mia∏o to miejsce w poprzednio (p≤0,005). Ca∏kowite lub znaczne ustàpienie omówionych badaniach, wp∏yw do∏àczenia ich objawów stwierdzono u 63% pacjentów przyj- do antybiotykoterapii. W badaniu z podwójnie mujàcych mometazon w dawce 200 µg i u 66% Êlepà próbà przeprowadzonym na grupie 981 w dawce 400 µg w porównaniu z 55% w grupie pacjentów porównywano stosowanie mometa- placebo. Niewàtpliwie ciekawe dane uzyskano, zonu w dawce 200 µg stosowanej raz lub dwa obserwujàc poczàtek poprawy stanu klinicznego.
razy na dob´ z amoksycylinà w dawce 500 mg trzy razy na dob´ oraz z placebo. Pacjentów ran- w porównaniu z grupà placebo istotne zmniej- domizowano do poszczególnych ramion badania szenie nasilenia dolegliwoÊci ocenianych w identycznym stosunku liczbowym, z zastoso- na podstawie TSS wystàpi∏o od 4. dnia leczenia, waniem zasady double-dummy. Oznacza to, ˝e co wskazuje na szybkà popraw´ stanu klinicz- ka˝dy pacjent otrzymywa∏ spray donosowy przez nego w przypadku stosowania jednoczeÊnie pierwsze 15 dni i kapsu∏ki przez 10 dni, które antybiotyku i leczenia wspomagajàcego gliko- zawiera∏y lek lub placebo w zale˝noÊci od rando- mizacji. Do oceny skutecznoÊci u˝yto wspomnia- w poprzednim badaniu, równie˝ w tej pracy nie nej ju˝ skali TSS oraz skali MSS (ang. major wykazano istotnych ró˝nic dotyczàcych wyniku symptom score), która obejmuje identyczne pa- rametry jak skala TSS z wyjàtkiem oceny obec- Z kolei Williamson i in. (2007) przeprowa- noÊci i nasilenia kaszlu. Pierwszorz´dowy punkt dzili badanie z podwójnie Êlepà próbà, randomi- koƒcowy obejmowa∏ skutecznoÊç leczenia oce- zowane i kontrolowane placebo, którego celem nianà na podstawie nasilenia objawów wed∏ug by∏a ocena skutecznoÊci amoksycyliny oraz skali MSS rano i wieczorem od 2. do 15. dnia budezonidu u pacjentów ze zdiagnozowanym badania. Z kolei drugorz´dowy punkt koƒcowy na podstawie objawów klinicznych ostrym zapa- zdefiniowano jako Êrednià wartoÊç punktów uzy- leniem zatok szcz´kowych. 240 uczestników ba- skanych na podstawie skal TSS, MSS oraz nasile- dania randomizowano do jednej z czterech grup: nia poszczególnych objawów w kolejnych tygo- do grupy otrzymujàcej antybiotyk oraz budezo- dniach trwania badania, w okresie od 2. do 15.
nid, placebo i budezonid, antybiotyk i placebo dnia (faza leczenia) oraz od 16. do 29. dnia (faza lub podwójne placebo. Amoksycylin´ stosowano obserwacji). Ocena pierwszorz´dowego punktu przez 7 dni w dawce 500 mg trzy razy na dob´, koƒcowego wykaza∏a przewag´ terapii mometa- a budezonid podawano do ka˝dego otworu noso- zonem stosowanym w dawce 200 µg dwa razy wego w dawce 200 µg przez 10 dni. SkutecznoÊç na dob´ w pierwszym okresie leczenia w porów- leczenia oceniono na podstawie utrzymywania naniu z placebo (p<0,001) oraz w porównaniu si´ objawów klinicznych przez 10 dni lub d∏u˝ej.
z amoksycylinà (p<0,002). Wzgl´dna poprawa W grupie otrzymujàcej amoksycylin´ popraw´ w stosunku do placebo wynosi∏a 9% i podobnie stanu klinicznego po tym okresie stwierdzono jak w porównaniu z amoksycylinà stwierdzono u 29% pacjentów (29/100 pts) w porównaniu przewag´ takiego post´powania w poszczegól- z 33,6% w grupie nie otrzymujàcej antybiotyku (36/107 pts) (OR 0,99; 95% CI 0,57-1,73). Z kolei Ocena zmniejszenia nasilenia poszczegól- ▲ w grupie otrzymujàcej budezonid w porównaniu nych objawów w fazie leczenia wykaza∏a prze- z grupà nie otrzymujàcà takiego leczenia odsetek wag´ terapii mometazonem w dawce 200 µg www.magazynorl.pl
dwa razy na dob´ w porównaniu z placebo uczestników badania za kluczowe dla poprawy jakoÊci ˝ycia (ból twarzy, sp∏ywanie wydzieliny (p≤0,001), upoÊledzenia dro˝noÊci nosa ze z tylnych nozdrzy, koniecznoÊç oczyszczania wzgl´du na obrz´k b∏ony Êluzowej (p≤0,001), nosa, wydzielina z nosa oraz upoÊledzona jakoÊç bólu zatok (p≤0,01), bólu i przeczulicy twarzy snu). Terapia mometazonem dwa razy na dob´ (p≤0,05). Stosowanie mometazonu w pojedyn- w porównaniu z placebo korzystnie wp∏ywa∏a czej dawce dobowej spowodowa∏o zmniejszenie równie˝ na aktywnoÊç w ciàgu dnia w okresie 15 nasilenia wycieku z nosa oraz bólu twarzy dni leczenia (p<0,001). Podobnà zale˝noÊç wy∏àcznie w porównaniu z placebo, natomiast stwierdzono równie˝ w grupie otrzymujàcej mo- w porównaniu z terapià amoksycylinà nie stwier- dzono ˝adnych istotnych ró˝nic. Ostatecznie ca∏- Dotychczas wiele uwagi poÊwi´cano ocenie kowità odpowiedê na zastosowane leczenie oce- jakoÊci ˝ycia pacjentów z przewlek∏ym zapale- niano w 15. dniu trwania badania. Wykazano, niem zatok przynosowych oraz polipami nosa, ˝e stosowanie mometazonu w dawce 200 µg dwa natomiast wp∏yw efektów leczenia w ostrej po- razy na dob´ skuteczniej zmniejsza∏o nasilenie staci zapalenia na ten parametr jest mniej udo- objawów ostrego zapalenia zatok w porównaniu kumentowany. Obecnie obowiàzujàce zalecenia z mometazonem stosowanym w identycznej po- podkreÊlajà znaczenie tej oceny, szczególnie do- jedynczej dawce raz na dob´ (p=0,002), amok- tyczy to prowadzonych badaƒ klinicznych (Melt- sycylinà (p=0,013) oraz placebo (p=0,001).
zer 2004). Wydaje si´, ˝e poza samym efektem Ocena cz´stoÊci wyst´powania dzia∏aƒ niepo˝à- terapeutycznym poprawa jakoÊci ˝ycia w grupie danych nie wykaza∏a istotnych ró˝nic pomi´dzy pacjentów z ostrym zapaleniem zatok przynoso- poszczególnymi grupami (najwy˝sza cz´stoÊç wym powinna byç równorz´dnym celem lecze- w grupie placebo – 38,1%; najni˝sza w grupie nia. Nale˝y podkreÊliç, ˝e niejednokrotnie dla amoksycyliny – 33,5%); najcz´Êciej obserwowa- pacjenta w∏aÊnie ten parametr przesàdza o pozy- no bóle g∏owy oraz krwawienia z nosa. tywnej ocenie zastosowanej terapii i jednocze- Ênie poprawia compliance, czyli stosowanie si´ Meltzera i in. (2005), nasuwa si´ pytanie doty- do zaleceƒ lekarskich dotyczàcych regularnego czàce ró˝nic w jakoÊci ˝ycia pacjentów w zale˝- przyjmowania leku. Jak do tej pory jest to jedyne noÊci od stosowanego leczenia. Prób´ odpowie- badanie tak szeroko oceniajàce wp∏yw terapii dzi mo˝na znaleêç w kolejnej pracy, której celem glikokortykosteroidów w postaci donosowej na by∏o wyjaÊnienie tej kwestii w populacji pacjen- jakoÊç ˝ycia pacjentów z ostrym zapaleniem za- tów z ostrym nie˝ytem nosa. Analiza Bacherta tok przynosowych, stàd te˝ z ostatecznymi wnio- i in. (2007) zosta∏a przeprowadzona na tej samej skami nale˝y zaczekaç do ukazania si´ kolejnych populacji chorych, stàd te˝ stosowane leczenie w poszczególnych grupach by∏o identyczne jak w poprzednio omówionej publikacji (mometazon badaƒ jest opublikowana ostatnio w bazie Cochrane 2x200 µg vs mometazon 1x200 µg vs amoksycy- metaanaliza Zalmanovicia i Yaphe’a (2007) doty- lina vs placebo). JakoÊç ˝ycia oceniano na podsta- czàca stosowania glikokortykosteroidów dono- wie wspomnianego kwestionariusza SNOT-20, sowych w terapii ostrego zapalenia zatok.
którego przydatnoÊç wykazano wczeÊniej u pa- Metaanaliza ta obj´∏a cztery opisane wczeÊniej cjentów z przewlek∏ym zapaleniem zatok (Picci- badania, w których wzi´∏o udzia∏ ∏àcznie 1788 rillo i in. 2002). Kwestionariusz, który zawiera chorych, z czego 1220 otrzymywa∏o donosowo 20 pytaƒ odnoszàcych si´ do objawów zapalenia glikokortykosteroidy, a 568 – placebo. Okres ob- zatok i ich wp∏ywu na emocjonalne i spo∏eczne serwacji wynosi∏ 15–21 dni. Pierwszorz´dowy konsekwencje choroby, wype∏ni∏o 340 pacjen- punkt koƒcowy definiowany jako ustàpienie lub tów. Na tej podstawie popraw´ jakoÊci ˝ycia zmniejszenie nasilenia objawów obserwowano stwierdzono we wszystkich czterech grupach, cz´Êciej w grupie otrzymujàcej glikokortykoste- natomiast istotnie najwi´kszà popraw´ w sto- roidy donosowe bez wzgl´du na dawk´ w porów- sunku do placebo stwierdzono w grupie pacjen- naniu z placebo (73% vs 66%; RR 1,11; 95% tów przyjmujàcych mometazon w dawce 200 µg CI 1,04–1,18). Wykazano równie˝ wi´kszà dwa razy na dob´ (p=0,047). W grupie otrzymu- skutecznoÊç dawki 400 µg w porównaniu z jàcej mometazon w porównaniu z placebo naj- wi´ksza ró˝nica dotyczy∏a spadku liczby wybu- CI 1,02–1,18 vs RR 1,04; 95% CI 0,98–1,11).
dzeƒ w ciàgu nocy. Ponadto szczegó∏owa analiza Wyliczony procent ryzyka zwiàzanego (AR%) wykaza∏a u tych pacjentów zmniejszenie nasile- wykaza∏, ˝e u 8% wszystkich pacjentów leczonych nia pi´ciu objawów, które zosta∏y uznane przez i u 9% otrzymujàcych dawk´ 400 µg (jeden na jedenastu) uzyskana poprawa wiàza∏a si´ ze stosowanym leczeniem. Omawiana metaana- liza wykaza∏a ponadto, ˝e odsetek nawrotów mendacje EPOS (European Position Paper on dolegliwoÊci by∏ podobny w obydwu grupach Rhinosinusitis and Nasal Polyps) zalecajà stoso- i wynosi∏ w grupie otrzymujàcej glikokortykoste- wanie glikokortykosteroidów donosowych w te- roidy 6,3%, a w grupie placebo 10% (RR 0,71; rapii ostrego zapalenia zatok przynosowych i zapobieganiu ostrym nawracajàcym zapaleniom Potwierdzenie przytoczonych wyników mo˝- zatok przynosowych. Zalecenia odnoÊnie stoso- na znaleêç w najnowszym badaniu dotyczàcym wania glikokortykosteroidów donosowych w zastosowania glikokortykosteroidów w postaci monoterapii lub w terapii skojarzonej z antybio- donosowej w leczeniu ostrego zapalenia zatok, tykami majà wysoki stopieƒ wiarygodnoÊci Ib które zosta∏o przedstawione w marcu 2008 r.
i najwy˝szy stopieƒ zaleceƒ A, co stawia to po- podczas dorocznego Zjazdu Amerykaƒskiej Aka- st´powanie praktycznie na równi ze stosowa- demii Alergii, Astmy i Immunologii (American Academy of Allergy, Asthma & Immunology).
Wyniki opublikowanego doniesienia wskazujà,˝e stosowanie mometazonu w dawce 200 µg po- Komentarz
dawanej dwa razy na dob´ przyspiesza zmniej- Ostre zapalenie zatok przynosowych (OZZP) szenia nat´˝enia dolegliwoÊci. Podobnie jak mimo ˝e w nazwie opisuje proces zapalny, w prezentowanych ju˝ badaniach, badanie to w aspekcie terapeutycznym niejednokrotnie jest by∏o przeprowadzone z podwójnà Êlepà próbà pojmowane jako zaka˝enie bakteryjne. Nie dzie- i kontrolowane placebo. W porównaniu z po- je si´ tak przypadkowo, albowiem wi´kszoÊç przednio omawianymi pracami pacjentów ran- opublikowanych prac badawczych dotyczàcych domizowano do jednej z trzech grup, mianowicie tego schorzenia zajmowa∏a si´ florà bakteryjnà, otrzymujàcej mometazon w dawce 200 µg dwa która w OZZP wspó∏wyst´puje, ale z regu∏y razy na dob´ (n=234 pts), amoksycylin´ trzy nie jest czynnikiem etiologicznym. Zwyczajowo razy na dob´ w dawce 500 mg (n=248 pts) lub przyj´te jest równie˝, ˝e podstawowym post´po- placebo (n=246 pts). Podawanie mometazonu waniem leczniczym jest antybiotykoterapia, zwi´ksza∏o liczb´ dni z minimalnymi objawami mimo ˝e istniejà jasno okreÊlone wskazania zarówno w porównaniu z placebo (63,2% vs do jej zastosowania. Wspó∏czesne opracowania 50,4%; p<0,001), jak równie˝ w porównaniu metod leczenia zapalenia zatok przynosowych, z amoksycylinà (63,2% vs 53,6%; p=0,001).
zarówno ostrego, jak i przewlek∏ego, jedno- znacznie wskazujà na koniecznoÊç dzia∏ania przeprowadzona przez pacjenta i lekarza wyka- przeciwzapalnego i w∏aÊnie z tego powodu gliko- za∏a zmniejszenie nasilenia objawów u 75,7% kortykosteroidy powinny odgrywaç pierwszo- chorych przyjmujàcych mometazon w porówna- Komentarz do tego artyku∏u mo˝esz przedstawiç na stronie
w w w. m a g a z y n o r l . p l
PIÂMIENNICTWO
– Aitken M., Taylor J.A. (1998) Prevalence of clinical sinusitis in – Danzig M. i in. (2008) Furoate nasal spray increases the number young children followed up by primary care pediatricians. Arch.
of days with minimal symptoms in patients with acute Pediatr. Adolesc. Med. 152(3), 244-248.
rhinosinusitis. J. Allergy Clin. Immunol. 121 (2), Suppl. 1, 52 – Auphan N. i in. (1995) Immunosuppresion by glucocorticoids: – Dolor R.J. i in. (2001) Comparison of cefuroxime with or without inhibition of NF-kB in mediation of immunosuppresion by intranasal fluticasone for the treatment of rhinosinusitis. The CAFFS Trial: a randomized controlled trial. JAMA 286 (24), – Bachert C., Meltzer E.O. (2007) Effect of mometasone furoate nasal spray on quality of life of patients with acute rhinosinusitis. – Fokkens W., Lund V. Mullol J. (2007) European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007. Rhinology Suppl. 20.
– Barlan I.B. i in. (1997) Intranasal budesonide spray as an adjunct – Gawchik S.M., Saccar C.L. (2000) A risk-benefit assessment of to oral antibiotic therapy for acute sinusitis in children. Ann. intranasal triamcinolone acetonide in allergic rhinitis. Drug Allergy Asthma Immunol. 78 (6), 598-601. – Barnes P.J. (1996) Molecular mechanisms of steroid action in – Gwaltney J.M. i in. (1994) Computerized tomography study of asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 26, Suppl. 3, 18.
the common cold. N. Engl. J. Med. 330, 25-30.
www.magazynorl.pl
– Kennedy D.W. (1999) „Sinusitis” or „Rhinosinusitis”? Say the – Oddera S. i in. (1995) Evaluation of the inhibitory effects of experts: „That is good question”. Symposia Monitor Daroien, budesonide on the mitogen-induced or the allergen-induced Conn., Health Communication. 1993 AH CPR Diagnosis and activation of blood mononuclear cells isolated from asthmatic treatment of acute bacterial rhinosinusitis. Agency for Health patients. Ann. Allergy Asthma Immunol. 75(1), 33.
Care Policy and Research, Rockville.
– Piccirillo J.F. i in. (2002) Psychometric and clinimetric validity of – Krzeski A. (2007) komentarz do artyku∏u: SkutecznoÊç gliko- the 20-Item Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-20). Otolaryngol. przynosowych – przeglàd systematyczny. Medycyna Praktyczna – Postu∏a M., Tarchalska-Kryƒska B. (2008) Bezpieczeƒstwo gliko- kortykosteroidów donosowych. Magazyn Otolaryngologiczny, – Meltzer E.O. i in. (1993) Intranasal flunisolide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for sinusitis. J. Allergy Clin. – Qvarnberg Y. in. (1992) Influence of topical steroid treatment on maxillary sinusitis. Rhinology 30 (2), 103-112. – Meltzer E.O. i in. (2000) Added relief in the treatment of acute – Radzikowski P., Strzembosz A., Krzeski A. (2008) Ostre zapalenie recurrent sinusitis with adjunctive mometasone furoate nasal zatok przynosowych. W: Zapalenie zatok przynosowych. Red.: spray. The Nasonex Sinusitis Group. J. Allergy Clin. Immunol.
Krzeski A., Gromek I. Via Medica, Gdaƒsk. – Reed J.C. i in. (1986) Effect of cyclosporine A and dexamethasone – Meltzer E.O. i in. (2004) Rhinosinusitis: establishing definitions on interleukin-2 receptor gene expression. J. Immunol. 137, 150.
for clinical research and patient care. Otolaryngol. Head Neck – Umland S.P. i in. (1997) The inhibitory effects of topically active glucocorticoids on IL-4, IL-5, and interferon-gamma production – Meltzer E.O. i in. (2005) Treating acute rhinosinusitis: Comparing by cultured primary CD4 cells. J. Allergy Clin. Immunol. 100, 511.
efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray, amoxicillin, – Wallberg A.E. i in. (1999) Histone acetyltransferase compelxes and placebo. Journal of Allergy & Clinical Immunology 116 (6), can mediate transcriptional activation by the major glucocorticoid receptor activation domain. Mol. Cell Biol. 37, 9586.
– Mygind N. i in. (1976) Long term treatment of nasal polyps with – Winther B. i in. (1997) Surface expression of intercellular beclomethasone dipropionate aerosol. Treatment and rationale. adhesion molecule 1 on epithelial cells in the human adenoid. Acta Otolaryngology (Stockholm) 82, 252-255.
– Muller M., Renkawitz R. (1991) The glucocorticoid receptor. – Winther B., Gwaltney J.M. (2000) Microbiology of sinusitis. W: Diseases of the sinuses. Diagnosis and management. Red.: – Mygind, N., Lund V. (1996) Topical corticosteroid therapy for Kennedy D.W., Decker B.C. Inc. Hamilton, London, 77-84.
rhinitis. A review. Clin. Immunother. 2, 122.
– Zalmanovici A., Yaphe J. (2007) Steroids for acute sinusitis. – Nayak A.S. i in. (2002) Effective dose range of mometasone Cochrane Database of Systemic Reviews. Issue 2. Art. No.: furoate nasal spray in the treatment of acute rhinosinusitis.
CD005149.DOI:10.1002/14651858.CD005149. pub. 2.
Ann. Allergy Asthma Immunol. 89 (3), 271-278.

Source: http://laryngologwarszawa.pl/wp-content/uploads/2013/01/ORL29_2009_Zastosow.Gliko_.pdf

fccei.it

AMBASCIATA DELLA REPUBBLICA DI CIPRO Ufficio Stampa Via Ludovisi 35, 00187, Roma, tel. 068088365, fax 068088338, info@ambasciatacipro.it Erdogan getta la maschera “Le arroganti dichiarazioni di Erdogan rivelano le vere intenzioni della Turchia. Fino a ieri la propaganda turca sosteneva che voleva risolvere la questione di Cipro il più presto possibile. Ora il premier turco si è con

Doi:10.1016/j.gie.2006.06.03

Randomized controlled study of 3 different types of hemoclipsfor hemostasis of bleeding canine acute gastric ulcersDennis M. Jensen, MD, Gustavo A. Machicado, MD, Ken Hirabayashi, BABackground: Mechanical closure of bleeding vessels is clinically appealing, and several types of hemoclips arenow marketed for endoscopic hemostasis of nonvariceal lesions. No comparative data have been reported onea

Copyright © 2010-2014 Pdf Pills Composition