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Tuberculosis farmaco 2014 (29690 - draft, versiform)

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
Tuberculosis fármacorresistente código INS: 825
La ficha de notificación es para fines de Vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09
RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS
FOR-R02.0000-052 V:00 AÑO 2014
A. Nombres y apellidos del paciente
B. Tipo de ID* C. N°. de identificación
* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID 5. TIPO DE TUBERCULOSIS
5.1. Tipo de tuberculosis
5.2. Localización de la tuberculosis
5.2.1 Cuál otra localización
6.CLASIFICACIÓN DEL CASO
6.1 Según antecedente de tratamiento 6.2 Según tipo de medicamentos recibidos
3. No ha recibido medicamentos de primera y segunda línea 4. Tratado con medicamentos de primera y segunda línea 6.3 Según condición de ingreso
6. Reingreso después de abandonado Cat I 7. CONFIGURACIÓN DEL CASO
7.1.2 Fecha de confirmación del caso (dd/mm/aa)
7.1 Criterios diagnósticos utilizados para la configuración del caso de TB Farmacorresistente
7.2 Configuración bacteriologica del caso
7.2.1 Realiza baciloscopia
7.2.2 Resultado Bk
7.2.3 Fecha de resultado(dd/mm/aaaa) 7.2.4 Laboratorio que realiza la baciloscopia
7.3 Cultivo
7.3.1 Realiza cultivo
7.3.2 Fecha de siembra (ddmm/aaaa)
7.3.3 Fecha de resultado (dd-mm-aa)
7.3.4 Resultado de cultivo
7.4 Realizó prueba de sensibilidad a fármacos (PSF)
7.4.1 Laboratorio que realiza la PSF
7.4.2 Fecha de resultado (dd-mm-aa)
7.4.3 Resultado prueba de sensiblidad a fármacos - PSF
1.Resistencia a uno o varios fármaco (s) 7.4.3.1 Realiza PSF de Primera 7.4.3.1.1 Resultado PSF primera línea: Registre en el cuadro contiguo al medicamento según corresponda 1:Sensible - 2:Resistente - 3. No realizado
7.4.3.2 Realiza PSF 7.4.3.2.1 Resultado PSF segunda línea:
de Segunda línea

Registre en el cuadro contiguo al medicamento según corresponda 1. Sensible- 2.Resistente - 3. No realizado 7.4.4 Clasificación de caso según tipo de resistencia
7.4.5 Metodología utilizada: Seleccione las metodologías utilizadas para la confirmación del caso.
7.4.5.1 Nombre de la prueba molecular
2. Amplificación e hibridación de sondas en línea 8. INFORMACIÓN ADICIONAL
8.1 Factores de riesgo
8.2 Coomorbilidades - condiciones especiales para el manejo
8.1.1 Selecciones cuáles?
1. Contacto con paciente farmacorresistente 8.2.1 Selecciones coomorbilidades - condiciones especiales para el
manejo

2. Farmacodependencia (alcohol, tabaco y/o drogas) 5. Tratamiento irregular por más de un mes 6. Ha vivido en áreas de alta carga de TB Farmacorresistente 7. Tratamiento con menos de tres medicamentos 8.2.1.1 Cuál ?
8.1.2 Cuál otro factor de riesgo?
correos: sivigila@ins.gov.co/ins.sivigila@gmail.com Continuación 8. INFORMACIÓN ADICIONAL
8.3 Se realizó prueba voluntaria para VIH?
8.4 Hay coinfección TB - VIH/SIDA (Dx
8.2 ¿Realiza asesoría para la prueba voluntaria de VIH?
8.5 Terapia preventiva con Trimetropin
8.6 Recibe tratamiento antriretroviral
8.7 Semanas de gestación
sulfa/cotrimoxazol
8.8 Peso actual (Kg)
8.9 Tal a actual (Mts)
8.10. IMC (indice masa corporal)
9. INVESTIGACIÓN DE CAMPO
9.1 ¿Investigación de campo?
9.1.1 Fecha de realización de investigaciòn de campo (dd/mm/aaaa)
9.2 Número de contactos inscritos
9.2.1. Número de sintomáticos respiratorios identificados entre
los contactos

9.3 Número de contactos sintomáticos respiratorios
9.3.1Número de contactos sintomáticos respiratorios
examimados con Bk y cultivo
positivos
9.4 Número de contactos sintomáticos respiratorios
9.4.1Número de contactos sintomáticos respiratorios positivos
positivos los que se les realizo PSF
a los que se les confirma TB farmacorresistente
10. SEGUIMIENTO DEL CASO
10.1 Inicio de tratamiento
10.2 Tipo de esquema
10.3 Fecha de inicio (dd/mm/aaaa)
10.4 ¿Hospitalización para el inicio de tratamiento? 10.4.1 Fecha de ingreso (dd/mm/m/aaaa)
10.4.2 Fecha de egreso (dd/mm/m/aaaa)
10.5 Seleccione los medicamentos incluidos en el esquema
10.5.1 ¿Cuál otro medicamento del
esquema?
11. OBSERVACIONES Y SEGUIMIENTO
correos: sivigila@ins.gov.co/ins.sivigila@gmail.com

Source: http://www.ins.gov.co:81/lineas-de-accion/Subdireccion-Vigilancia/sivigila/Fichas%20de%20Notificacin%20SIVIGILA/TB%20FARMACORRESISTENTE%20F825.pdf

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