PrevenÇÃo e tratamento da contratura capsular apÓs implantaÇÃo

PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA CONTRATURA CAPSULAR APÓS
IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA
Marco Aurélio Guidugli dos Santos, MD 1, 2; Ricardo Frota Boggio, Ph.D 1, 2.; Elisa Motoka 1, Adolfo Ribeiro Carlucci, MD 1, 2.
1 - Instituto Brasileiro de Pesquisa e Ensino-IBRAPE, São Paulo, Brasil.
2 - Serviço de Cirurgia Plástica Oswaldo Cruz, São Paulo, Brasil Autor: Marco Aurélio Guidugli dos Santos, MD.
Instituto Brasileiro de Pesquisa e Ensino-IBRAPE Av. Brigadeiro Luiz Antônio, 3005, casa 06 Introdução
A contratura capsular é definida como uma cicatrização esférica, secundária contração da cápsula que envolve a prótese, resultando em uma mama endurecida, distorcida e, em alguns casos, dolorosa. Muitos fatores locais estão envolvidos na sua produção, como uma resposta inflamatória exacerbada e/ou prolongada, trauma, hematoma, infecção, vazamento de silicone da prótese, entre outros fatores ainda desconhecidos (BECKER, 1999, Uma vez evidenciada a contratura capsular, a mesma é estadiada em graus, que variam de I a IV (BAKER, 1981). Seu diagnóstico é eminentemente clínico, no entanto, exames de imagem como ultra-som, tomografia computadorizada e ressonância magnética podem colaborar no diagnóstico.
Algumas medidas são consideradas importantes na prevenção da contratura capsular, como o uso de antibióticos sistêmicos peri-operatórios, a hemostasia rigorosa, a instilação na loja da prótese de esteróides ou antibióticos, uso de próteses texturizadas (TARPILA, 1997), a implantação da prótese em plano sub-peitoral, o uso de dreno de sucção, a massagem da De acordo com a gravidade da contratura e com a experiência da equipe assistente, estabelece-se o protocolo a ser utilizado no tratamento da contratura capsular, que pode ser cirúrgico (capsulotomia ou capsulectomia, com reposicionamento da prótese), farmacológico (como instilação intracapsular de esteróides), ou ainda, a partir da utilização de métodos como a ultra-sonografia e acupuntura, entre outros, todos com variadas taxas de Os antagonistas dos receptores de leucotrienos, como o zafirlucaste, são medicamentos usados para o tratamento da asma. Estudos anteriores mostraram que o zafirlucaste foi eficaz no tratamento de contratura capsular após implantação de prótese mamária (REID, 2005; SCHLESINGER, 2002). Sua eficácia foi atribuída à inibição dos leucotrienos (LTC4, LTD4 e LTE4) e provável efeito supressor nos miofibroblastos. Estas células estão, presumivelmente, relacionadas com o surgimento de contratura (BAKER, 1981), as fases de proliferação dos fibroblastos e a deposição de colágeno são exageradas nos casos de contratura capsular. O zafirlucaste é, geralmente, bem tolerado, entre seus efeitos colaterais possíveis estão dor de cabeça, náusea e, raramente, hepatopatia, inclusive insuficiência hepática O objetivo do presente trabalho foi elaborar um protocolo de prevenção e tratamento da contratura capsular, após inclusão de próteses mamárias, a partir da associação de tratamentos clínicos e cirúrgicos.
Material e Método
O presente estudo foi desenvolvido pelo Serviço de Cirurgia Plástica Oswaldo Cruz-SCPOC e pelo Instituto Brasileiro de Pesquisa e Ensino- IBRAPE, entre janeiro de 2007 e dezembro de 2008. Neste período 119 pacientes foram submetidas à mamoplastia de aumento, sendo que, em 21 casos, associou-se a mastopexia. Das pacientes operadas, 4 apresentavam contratura capsular prévia, tendo sido a inclusão primária das próteses realizada em outros serviços, e 5 evoluíram com contratura capsular após Para avaliação do grau de contratura capsular foi utilizada a classificação de Baker, a qual estadia a contratura em graus variando de I a IV: • Grau I – a mama apresenta consistência semelhante a de uma mama • Grau II – contratura mínima - a mama encontra-se um pouco mais endurecida, quando comparada a mama normal, sendo a prótese • Grau III – contratura moderada - a mama encontra-se mais endurecida, a prótese pode ser facilmente palpada e sua distorção visível; • Grau IV – contratura grave - a mama encontra-se bem endurecida, com importante distorção de sua anatomia, sendo ainda, dolorosa e fria.
As pacientes com contratura capsular Baker II foram submetidas a tratamento clínico, a partir da associação de microcorrente (MENS), ultra-som (US) e drenagem linfática manual (DLM).
A microcorrente (MENS), na função de normalização, consiste em ondas suaves, com corrente de intensidade em torno de 40 mA e freqüências que variam de 0,3 a 0,7 Hz. A microcorrente é capaz de promover a otimização da fisiologia celular, proporcionando maior oferta de ATP à mitocôndria, além de estimular o incremento da microcirculação.
O US, na potência de 0,8 a 1,2 W/cm2, em modo pulsado (50%), quando utilizado durante 20 minutos, sendo 10 minutos em cada mama (5 minutos em cada quadrante), exerce importante efeito fibrinolítico, colaborando para o relaxamento da cápsula em formação.
Após a aplicação da MENS e do US, as pacientes foram submetidas a drenagem linfática manual (DLM) com a intenção de se promover a mobilização de líquidos e conseqüente redução do edema, além de contribuir na melhoria da circulação local. Na DLM, todo o contingente linfático deve ser direcionado para os linfonodos axilares e supra-claviculares de forma lenta e rítmica. Pode-se realizar as manobras simultaneamente em ambas as mamas, evitando manipulação da prótese nos primeiros dias de pós-operatório. Deve- se utilizar um creme ou óleo mineral para melhor deslizamento das manobras, evitando assim, tracionar a pele, principalmente próximo às suturas. A DLM, além de aumentar a reabsorção do edema, é um método relaxante e Este protocolo foi realizado 2 vezes por semana até a redução da contratura de Baker II para I, sendo então, iniciado programa de manutenção, com repetições do protocolo a cada 15 dias, por até 3 meses após a redução Nos casos de contratura grau III e IV de Baker, optou-se pela troca da prótese mamária, com reposicionamento da mesma no plano sub-muscular, associada à capsulotomia ou a capsulectomia, quando necessário. No 3º. dia de pós-operatório, estas pacientes iniciaram o tratamento clínico, com a associação da MENS/US/DLM ao uso via oral do Zafirlucaste (Accolate, AstraZeneca), na dose de 20 mg, de 12/12 horas, por um período de 90 dias. A MENS/US/DLM foi realizada 2 vezes por semana nos primeiros 30 dias, sendo após isso, iniciado protocolo de manutenção, com sessões a cada 15 dias até o Resultados
No período de janeiro de 2007 a dezembro de 2008, 119 pacientes foram submetidas a mamoplastia de aumento no Serviço de Cirurgia Plástica Oswaldo Cruz-SCPOC / Instituto Brasileiro de Pesquisa e Ensino-IBRAPE. Em 21 dos 119 casos operados, o que equivale a 18% das cirurgias realizadas, associou-se à inclusão da prótese mamária a mastopexia. As cicatrizes resultantes da mastopexia foram em 7 casos (6%) periareolar, em 4 (3%) periareolar + vertical e em 10 (8%) em “T” ou mini “T” invertido.
A via de acesso preferencial para inclusão da prótese foi o sulco inframamário (80% casos). A via periareolar foi utilizada em 17% dos casos e a axilar em 3% das pacientes operadas.
Em 76% das pacientes submetidas a cirurgia (91 casos), a prótese mamária foi implantada no plano subglandular e em 24% dos casos no plano As próteses utilizadas, na sua totalidade, foram próteses de gel coesivo, redondas, de perfil alto, texturizadas, com volume médio de 280cc (220-375).
As cirurgias foram todas realizadas em ambiente hospitalar, sendo utilizada como técnica anestésica sedação associada à peridural.
Das 119 pacientes operadas, 4 (3%) apresentavam contratura capsular prévia, tendo sido a prótese primária implantada em outros serviços, e 5 (4%) evoluíram com contratura capsular após terem prótese mamária implantada pelo Serviço de Cirurgia Plástica Oswaldo Cruz. Dos 9 casos de contratura capsular 3 foram classificados como Baker II, 5 como Baker III e 1 como Baker Figura 1 – Contratura capsular Baker IV As pacientes com contratura Baker II foram submetidas apenas ao tratamento clínico, sem o uso do zafirlucaste, e as pacientes com contratura Baker III (Fig. 2) e IV tiveram suas próteses substituídas, sendo posteriormente submetidas ao tratamento clínico associado o uso do zafirlucaste. Oito (89%) das pacientes tratadas evoluíram com resolução completa da contratura, retornando a Baker I e 1 (11%) paciente apresentou redução do grau de contratura passando de Baker III para Baker II, mesmo após ter sido submetida Figura 2 – Paciente no pré-operatório com contratura Baker III e após tratamento (cirurgia + tratamento clínico), retornando a Baker I As pacientes foram seguidas em média durante 11,2 meses (3 a 18 meses). Nenhuma paciente apresentou efeitos colaterais ao tratamento clínico ou complicações após o procedimento cirúrgico.
Discussão
A contratura capsular é a complicação mais comum da mamoplastia de aumento, sendo que, sua incidência varia entre 0,5 e 30% (MATHES, 2006). No presente trabalho encontramos uma incidência de contratura capsular de 4%, a qual está em concordância com a literatura.
A causa da contratura parece ser multifatorial, no entanto, acredita-se que os principais fatores envolvidos sejam o incremento do processo inflamatório, infecções sub-clínicas e a proliferação celular aumentada, associada a presença de miofibroblastos (BECKER, 1999, BASTOS 2007).
Os miofibroblastos são células especializadas, derivadas dos fibroblastos, pericitos, células musculares lisas e de algumas células do estroma, que apresentam características contráteis. Os três elementos essenciais que definem o miofibroblasto são: a presença de fibras de estresse (α-actina), sítio de ligação estroma-célula bem desenvolvidos (fibronexus) e junções comunicantes e intercelulares bem definidas (DARBY, 1990, ALBERTS, 2004). Acredita-se que, na contratura capsular, ocorra um aumento na atividade dos miofibroblastos, presentes nas paredes da cápsula, favorecendo, desta maneira, a instalação e progressão da contratura.
Tendo-se o conhecimento das principais causas envolvidas na patogênese da contratura capsular, a elaboração de protocolos que possam prevenir e tratar a contratura capsular são de grande importância.
A microcorrente, consiste em um estímulo elétrico subsensorial, capaz de promover a otimização da fisiologia celular, proporcionando maior oferta de ATP (adenosina trifosfato) à mitocôndria, além de estimular o incremento da microcirculação (neoangiogenese), a redução do edema e o equilíbrio na produção da matriz extracelular. É possível que, sua aplicação junto à cápsula, proporcione condições para a formação de um tecido de granulação mais eutrófico, com menor tendência de hipertrofia (espessamento) e contração. O ultra-som, utilizado no modo pulsado, atua reduzindo o nível de células inflamatórias e a proliferação de fibroblastos, além de exercer importante efeito fibrinolítico. Sua aplicação, desta maneira, acaba por proporcionar condições para a formação de uma cápsula mais relaxada, de menor espessura e capacidade de contração.
A drenagem linfática manual promove o descongestionamento dos gânglios da cadeia axilar central e peitoral, que se encontram no cavo axilar e bordo lateral do músculo peitoral maior, do grupo de gânglios que se encontram medialmente, seguindo a cadeia mamária interna, e dos gânglios subclaviculares, que recolhem a linfa dos vasos peitorais anteriores. A DLM, além de reduzir o edema, aumenta a circulação arterial e, conseqüentemente, a pressão parcial de oxigênio, proporcionando, desta maneira, condições para a ocorrência de uma cicatrização não patológica.
O real mecanismo de ação dos antagonistas dos receptores de leucotrienos (Zafirlucaste) na redução e prevenção da contratura capsular ainda não está totalmente estabelecido, porém, existem evidências clínicas da melhora da contratura capsular com o seu uso. Muitos autores têm descrito menores incidências de contratura capsular após a implantação da prótese em plano sub-muscular. Nos casos de contratura, o reposicionamento da prótese para o plano sub-peitoral, associado a capsulotomia e, nos casos em que a cápsula se encontra muito espessada, deformando de maneira significativa a anatomia mamária, associado a capsulectomia, tem colaborado na redução das recidivas. A associação da microcorrente com o ultra-som e a drenagem linfática manual, como proposta no presente trabalho, tem-se mostrado eficaz no tratamento da contratura Baker II. Nos casos de contratura Baker III e IV, a opção tem sido a troca da prótese, com reposicionamento para o plano submuscular, com posterior realização da microcorrente, do ultra-som e da drenagem linfática manual, iniciados no 3º. dia de pós-operatório. A estes casos, a associação do uso via oral do zafirlucaste tem proporcionado Os bons resultados obtidos com o protocolo proposto, encorajou-nos a realizar a execução da microcorrente, do ultra-som e da DLM, de maneira preventiva, em todas pacientes submetidas a implantação de prótese de silicone, a partir do 3º. dia de pós-operatório. Após o início do protocolo preventivo, há cerca de 6 meses, não observamos mais nenhum caso de contratura, o que em muito, tem estimulado a continuação do trabalho.
Conclusão
Por ser a complicação mais freqüente, após a implantação de próteses mamárias, gerando importante grau de insatisfação ao paciente e ao médico assistente, a prevenção e tratamento da contratura capsular tem sido motivo de freqüentes discussões e pesquisas.
A associação da microcorrente ao ultra-som e a drenagem linfática manual tem se mostrado como importante ferramenta na prevenção da contratura capsular, após a implantação de prótese mamária. Esta associação, complementada pelo reposicionamento da prótese no plano submuscular e pela utilização do zafirlucaste, nos casos de contratura capsular Baker III e IV, tem sido determinante no tratamento da contratura.
É extremamente importante, em uma programação cirúrgica, a participação ativa de uma equipe multidisciplinar formada por esteticistas, fisioterapeutas e médicos especializados, no pré e pós-operatório das pacientes a serem submetidas a implantação de próteses de silicone, favorecendo assim, a obtenção de melhores resultados, livres de Referências
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Source: http://www.ibrape.com.br/site/artigos/contratura_capsular.pdf