Farmacia italiana online: acquisto cialis in Italia e Roma senza ricetta.

Questionnaire médical

Nom :…………………………………….
Tel : ……/……/……/……/.
Prénom :…………………………………
Mail : …………………………….………….
Date de naissance : ……/……/……….
Numéro de Sécurité sociale : ……………………….
Adresse postale :.
….
Nom du médecin traitant :……………….
Profession………………………………….
Avez-vous été adressé par un parent, un ami, un médecin, autre? : ……………………………….
Avez-vous ou avez-vous eu une ou plusieurs
□ Autre :…………………………………….
affections ou traitements suivants ? :
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………… Etes-vous porteur d’une prothèse de hanche, de genou, … ?
□ Antécédent d’endocardite infectieuse …………………………………………………………………………… □ Prothèse valvulaire□ Cardiopathie congénitale cyanogène Etes-vous fumeur ?.
□ Autre :………………………………….
Si oui combien de cigarettes fumez-vous par jour ?.
Depuis quand ?.
Madame, êtes-vous enceinte ? ……………………………………
□ Antécédent de Rhumatisme Articulaire Aigu Avez-vous eu des complications à la suite d’anesthésies
locales ou au cours de soins dentaires
? De quel
Avez-vous subi des interventions chirurgicales ? :………….
Si oui, Hémoglobine glyquée > 6 ,5 ?.oui / non …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
□ Troubles circulatoires (phlébite, thrombose,…) Avez-vous déjà eu des allergies ?
□ Aux antibiotiques (pénicillines, autre)
□ A d’autres produits ? Si oui, lesquels ………….………………… Prenez vous actuellement des médicaments ?
Si oui, lesquels et depuis quand? ……….………………………….
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Plus particulièrement, prenez vous des médicaments pour fluidifier □ Cancer, si oui de quel type:………………….
le sang ? (Aspirine, Kardégic, Plavix, Ticlid, Agrastat, Sintrom, Préviscan, Coumadine, …) ……………………………….
Prenez-vous des biphosphonates ? (Didronel®, Actonel®, Fosamax®, Lytos®, Aredia®, Skelid®, Zometa®…).
.………………………………………….
J’atteste l’exactitude de ce document. Je m'engage à signaler toute modification concernant mon état de santé et mes
prescriptions médicales.
Ce questionnaire médical est confidentiel. Fait le .…. /……. /………. Signature :

Source: http://www.dr-siffert-julia.chirurgiens-dentistes.fr/wp-content/uploads/2013/08/questionnaire_m%C3%A9dical_dentistes_siffert_woelffel.pdf

cromatest.mx

HUMAN MULTISERA NORMAL - ABNORMAL PRESENTACION 1985005 HUMAN MULTISERA Abnormal 5 x 5 mL HUMAN MULTISERA ABNORMAL Sólo para uso diagnóstico in vitro FUNDAMENTO PREPARACION LINEAR Human Multisera Control es un suero estabilizado y Abrir el tapón del vial, tirar cuidadosamente del obturador sin liofilizado de origen humano y para uso en diagnóstico in vitro. s

Confectionery candy instant beverages news and innovation f. hunziker + co ag

Newsletter 01 / 2011  Finally you can fight bad breath at its roots  Editorial  We have developed a completely new range of anti-halitosis-candies against bad breath. Most ex-isting products on the markets just mask oral malodor. In contrast, our drops focus on inhibiting the enzymes responsible for bad breath, which are generated by bacteria in the m

Copyright © 2010-2014 Pdf Pills Composition