Questionnaire médical

Nom :…………………………………….
Tel : ……/……/……/……/.
Prénom :…………………………………
Mail : …………………………….………….
Date de naissance : ……/……/……….
Numéro de Sécurité sociale : ……………………….
Adresse postale :.
….
Nom du médecin traitant :……………….
Profession………………………………….
Avez-vous été adressé par un parent, un ami, un médecin, autre? : ……………………………….
Avez-vous ou avez-vous eu une ou plusieurs
□ Autre :…………………………………….
affections ou traitements suivants ? :
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………… Etes-vous porteur d’une prothèse de hanche, de genou, … ?
□ Antécédent d’endocardite infectieuse …………………………………………………………………………… □ Prothèse valvulaire□ Cardiopathie congénitale cyanogène Etes-vous fumeur ?.
□ Autre :………………………………….
Si oui combien de cigarettes fumez-vous par jour ?.
Depuis quand ?.
Madame, êtes-vous enceinte ? ……………………………………
□ Antécédent de Rhumatisme Articulaire Aigu Avez-vous eu des complications à la suite d’anesthésies
locales ou au cours de soins dentaires ? De quel
Avez-vous subi des interventions chirurgicales ? :………….
Si oui, Hémoglobine glyquée > 6 ,5 ?.oui / non …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
□ Troubles circulatoires (phlébite, thrombose,…) Avez-vous déjà eu des allergies ?
□ Aux antibiotiques (pénicillines, autre)
□ A d’autres produits ? Si oui, lesquels ………….………………… Prenez vous actuellement des médicaments ?
Si oui, lesquels et depuis quand? ……….………………………….
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Plus particulièrement, prenez vous des médicaments pour fluidifier □ Cancer, si oui de quel type:………………….
le sang ? (Aspirine, Kardégic, Plavix, Ticlid, Agrastat, Sintrom, Préviscan, Coumadine, …) ……………………………….
Prenez-vous des biphosphonates ? (Didronel®, Actonel®, Fosamax®, Lytos®, Aredia®, Skelid®, Zometa®…).
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J’atteste l’exactitude de ce document. Je m'engage à signaler toute modification concernant mon état de santé et mes
prescriptions médicales.
Ce questionnaire médical est confidentiel. Fait le .…. /……. /………. Signature :

Source: http://www.dr-siffert-julia.chirurgiens-dentistes.fr/wp-content/uploads/2013/08/questionnaire_m%C3%A9dical_dentistes_siffert_woelffel.pdf