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Doi:10.1016/j.amp.2004.04.005

Annales Médico Psychologiques 162 (2004) 411–417 DOSSIER : LE TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF
Approches thérapeutiques dans le trouble
obsessionnel compulsif

a Service hospitalo-universitaire de psychiatrie adulte, université de Rennes-I, Franceb Centre hospitalier Guillaume-Régnier, 108, avenue du Général-Leclerc, BP 226, 35011 Rennes cedex, France L’estimation de la prévalence vie entière du trouble ob- Tableau 1
sessionnel compulsif (TOC) varie entre 2,5 et 4 % Il s’agit donc d’un trouble psychiatrique fréquent, souvent Activité anticholinergique périphérique : hyposialorrhée respon-
invalidant. Les patients attendent plusieurs années (en sable d’une sécheresse de la bouche, rétention urinaire, constipation, moyenne sept ans) avant de consulter un psychiatre. Ce troubles de l’accommodation, glaucome, tachycardie.
L’action adrénolytique alpha périphérique : hypotension arté-
retard s’explique, entre autres, par le sentiment de honte rielle pouvant entraîner une sédation, des lipothymies, vertiges, chutes éprouvé par des patients conscients de leur maladie, soumis à des pensées incoercibles et des comportements qu’ils ne L’action adrénomimétique : palpitation, sueurs, bouffées de cha-
peuvent pas contenir. La peur d’être considéré comme un leur, syndrome tremblement-dysarthrie secondaire.
« fou », l’absurdité perçue par les autres comme par eux- L’action histaminique : sédation, prise du poids.
mêmes constituent des caractéristiques du trouble. Le dé- Toxicité cardiaque : troubles du rythme, troubles de conduc-
but de cette pathologie est souvent progressif, des symptô- tion (allongement de l’espace PR, aplatissement de l’espace PR, ralen-tissement de l’onde T, sous-décalage de l’onde T) mes obsessionnels compulsifs (SOC) précédant l’établis- Toxicité neurologique : crise convulsive généralisée pour des
sement définitif du diagnostic. Chez les sujets à âge de début doses > 300 mg, exceptionnellement polynévrites et névrite optique.
tardif, le TOC se déclenche souvent de façon brutale à la Autres : glaucome aigu, occlusion intestinale aiguë paralytique
suite d’un traumatisme, d’un événement important, d’unedépression L’évolution est chronique dans 80 % descas.
IRS, comparés aux inhibiteurs mixtes Ces antidé- Le traitement médicamenteux, les approches psychothé- presseurs doivent être utilisés en monothérapie en pre- rapeutiques seront successivement abordées. Les stratégies mière intention dans cette pathologie La clomipra- de stimulation seront ensuite présentées en tant que pers- mine a été le premier antidépresseur à montrer une pectives d’avenir dans le traitement des formes résistantes efficacité dans cette pathologie. Son efficacité a été démon- trée par rapport au placebo et aux autres antidépres-seurs non sérotoninergiques dans le TOC. Certaines méta-analyses suggèrent même une efficacité supérieure de laclomipramine sur les inhibiteurs spécifiques de la recapture 1. TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES
de la sérotonine (ISRS) La clomipramine a une activité sérotoninergique, par le blocage du transporteurprésynaptique de la sérotonine, une activité noradrénergi- 1.1. Les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine
que, en inhibant la recapture de la norépinéphrine, et uneactivité antagoniste sur les récepteurs histaminiques, musca- L’hypothèse sérotoninergique dans le TOC s’appuie riniques, adrénergiques alpha1 et sérotoninergiques 5-HT2.
sur l’efficacité démontrée sur la symptomatologie obses- Ces dernières propriétés sont responsables des effets indé- sionnelle des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine sirables de cette molécule qui justifient deprescrire la clomipramine en seconde intention derrière lesISRS (la fluoxétine, la fluvoxamine, la paroxétine, la sertra- Adresse e-mail : b.millet@ch-guillaumeregnier.fr (B. Millet).
line et le citalopram). Certains auteurs proposent l’utilisa- 2004 Publié par Elsevier SAS.
doi:10.1016/S0003-4487(04)00083-6 B. Millet, N. Jaafari / Annales Médico Psychologiques 162 (2004) 411–417 Tableau 2
Les différents IRS ayant prouvé leur efficacité dans les TOC
Type de produit Clomipramine
Citalopram
Fluoxétine
Fluvoxamine
Paroxetine
Sertraline Zoloft
Anafranil
Seropram
Floxyfral
tion de la clomipramine en l’absence d’efficacité de deux ou taux de 5HT plaquettaire qui seraient prédictives d’une Les TOC ont une évolution chronique. Ils nécessitent donc l’utilisation de traitements avec peu d’effets secondai- 1.2. Les anxiolytiques
L’action de la clomipramine en administration intravei- L’étude de Hewlett et al. menée en double insu sur neuse chez les patients non répondeurs ou intolérants à la six semaines, a rapporté l’efficacité du clonazépam, comparé forme orale a été étudiée. Il semble que l’action de cette à la clonidine et à la clomipramine chez 28 patients. Cette molécule sous forme intraveineuse soit plus rapide, plus efficacité ne semble pas se maintenir sur dix semaines efficace et mieux tolérée que la forme orale Pato et al. ont souligné l’efficacité de la buspirone en L’efficacité anti-obsessionnelle des IRS existe, indépen- association avec un IRS dans un essai réalisé en double insu.
damment de leur effet antidépresseur. Ces molécules agis- Ce résultat n’a pas été répliqué dans d’autres études sent en effet sur des patients souffrant de TOC, non dépri- Il apparaît ainsi que les anxiolytiques ne doivent pas être més, avec un délai d’action sur les symptômes obsessionnels utilisés seuls en monothérapie. Toutefois, l’utilisation des plus long (8–12 semaines) que celui habituellement requis benzodiazépines (notamment le clonazépam) sur une durée pour agir sur les symptômes dépressifs (3–6 semaines).
clairement limitée peut apporter des bénéfices nets chez La durée initiale du traitement est de 12 à 24 mois. Au long cours, il est souvent possible de réduire la posologieinitiale de 30 à 50 %. Cette réduction de la posologie doit se 1.3. Les thymorégulateurs
faire de 10 à 20 % tous les deux mois, ceci afin de trouverune posologie minimale efficace. Il ne faut pas hésiter à Le lithium, qui favorise la libération de sérotonine au augmenter les doses ou à changer de molécule en cas niveau synaptique, représente un traitement potentielle- d’aggravation de la symptomatologie. La récurrence des ment intéressant dans le TOC. McDougle et al., dans une troubles dans le TOC après un arrêt brutal de la clomipra- étude randomisée en double insu chez 30 patients compa- mine est de 90 % d’où la nécessité d’un traitement à rant l’adjonction du lithium à la fluvoxamine vs fluvoxamine + long terme avec un arrêt progressif. Une amélioration clini- placebo, ne retrouvent pas d’efficacité supérieure dans le que est constatée chez 50 à 60 % des patients traités par un IRS. Le pourcentage d’efficacité à un second IRS semblemoindre lorsqu’une première molécule s’est avérée ineffi-cace 1.4. Les antipsychotiques
Certains facteurs sont considérés comme prédictifs Peu d’études témoins se sont intéressées à l’usage des • l’âge de début précoce, les antécédents familiaux de antipsychotiques dans les TOC. Toutefois, chez les patients TOC et le délai plus long entre le début des troubles et présentant des tics chroniques ou, comme dans la maladie l’utilisation d’un traitement adéquat ; de Gilles de la Tourette, des tics vocaux et des tics moteurs complexes, il est classique d’ajouter des petites doses d’an- • la sévérité et la complexité syndromique du TOC ; tagonistes dopaminergiques tels la pimozide (Orap®) et • la présence du syndrome de lenteur obsessionnel (pri- l’halopéridol qui se sont avérées efficaces sur les symptômes obsessionnels compulsifs à proprement parler Plus • la prédominance des rituels de lavage, la présence des récemment, différentes études rapportent l’efficacité de mo- compulsions et des traits d’une personnalité schizotypi- lécules dites « atypiques » en association avec un IRS Certains profils biologiques auraient un taux de réponse Pour la rispéridone, on trouve dans la littérature deux plus élevé aux antidépresseurs Ces profils montrent la présence d’un taux élevé de 5HIAA et une élévation du et une étude contrôlée en double insu qui B. Millet, N. Jaafari / Annales Médico Psychologiques 162 (2004) 411–417 Tableau 3
situation qu’il redoute, tout en l’encourageant à différer Comorbidités vie entière selon l’axe I du DSM des TOC primaires voire à supprimer la réponse ritualisée. Elle est efficace dans 50 à 70 % des cas chez les patients qui suivent cette thérapie.
Troubles associés au TOC
Elle semble complémentaire du traitement médicamenteux entière
puisque la recrudescence des symptômes est moins fré- quente après l’interruption du médicament chez les patients entraînés à la technique de l’EPR La durée du traite- ment est de 6 à 12 mois, à raison de deux séances par semaine. Un des obstacles de la thérapie réside dans l’effort que doivent fournir les patients pour s’exposer. Il s’agitprobablement d’un traitement moins efficace sur les TOC ont montré l’efficacité de la rispéridone (dose moyenne de avec obsessions pures ou bien chez les patients TOC pré- 2,2 mg/jour) en association avec un IRS chez les patients sentant des rituels mentaux. Enfin en France, et malgré les progrès effectués dans ce domaine, les thérapeutes compor-tementalistes aguerris manquent encore dans de nombreu- Pour l’olanzapine, on trouve dans la littérature deux ses régions En terme de résultats, l’EPR a clairement rapports de cas et cinq études en ouvert montré son efficacité par rapport au placebo ou à la relaxa- qui rapportent l’efficacité de cette molécule tion. Cottraux propose de résumer les limites de la TCC en association avec un IRS dans les TOC résistants. Dans ce dans le TOC de la façon suivante : arrêt de la thérapie ou dernier cas, la posologie utilisée est de 5 mg en moyenne et refus (25 %), absence ou peu d’effet (25 %), et rechute entre une amélioration de plus de 50 % a été rapportée. Cepen- dant, il s’agit d’études en ouvert avec peu de patients.
Les thérapies cognitives introduites dans le TOC par Salkovskis sont destinées à agir sur les distorsions cognitives 1.5. Traitement des troubles associés
telles que les pensées intrusives et automatiques, et lescroyances irrationnelles. Les techniques de la thérapie cogni- La coexistence avec le TOC d’autres troubles psychiatri- tive aident le patient à repérer dans son monologue intérieur ques est fréquente : c’est le cas particulièrement des autres les pensées intrusives et les rituels cognitifs neutralisants, troubles anxieux (phobies et attaques de panique), mais l’on puis tentent de modifier sa stratégie de pensée retrouve également une comorbidité des troubles addictifs Certains résultats semblent montrer une efficacité de la et des troubles schizophréniques Mais une thérapie cognitive dans le TOC comparable à l’EPR et supé- attention toute particulière doit être attachée à la coexis- rieure à des groupes « placebo » témoins (par exemple : un tence de troubles affectifs : ainsi Perugi et al. trouvent groupe de patients mis sur une liste d’attente). Des études une comorbidité entre le TOC et le trouble bipolaire de témoins supplémentaires sont encore nécessaires 15,7 %, et avec le trouble dépressif unipolaire de 34,8 % surune cohorte de 345 patients suivie pendant dix ans, tandisque Hantouche et al., dans une enquête réalisée sur 345 pa-tients souffrant d’un TOC, montrent que 78 % ont présenté 3. LES TECHNIQUES DE STIMULATION
une dépression majeure, 11 % un trouble BP-II, 30 % unépisode hypomaniaque et 50 % une cyclothymie Danscette dernière étude, 33,4 % des patients ont signalé la 3.1. Électroconvulsivothérapie (ECT)
survenue d’un virage thymique avec les traitements à viséeanti-TOC. Cela conduit les auteurs à conseiller, dans le cas La sismothérapie ne semble pas être efficace dans le TOC d’un diagnostic de TOC-Bipolaire, d’éviter un traitement Cependant, certains auteurs ont rapporté l’effica- antidépresseur seul, pouvant être à l’origine d’un virage cité de l’ECT chez un petit nombre de patients résistant maniaque et favoriser le passage en cycle rapide ultérieure- à la clomipramine après 12 semaines de traitement. Son utilisation peut être utile chez des patients ayant un TOCassocié à une dépression sévère. Dubois a rapporté chez43 patients ayant un TOC souffrant également d’un état 2. THÉRAPIES
dépressif, traités par ECT et un antidépresseur (clomipra- COGNITIVO-COMPORTEMENTALES
mine, amitriptyline), une rémission clinique dans 75 % descas.
La méthode psychothérapeutique comportementale de En somme, la sismothérapie ne devrait pas être utilisée choix à utiliser dans le TOC est la technique dite d’Exposi- chez les patients souffrant d’un TOC isolé. Cependant, elle tion avec Prévention de la Réponse (EPR). Cette technique reste une indication intéressante pour les patients souffrant consiste à exposer le patient au stimulus ou bien à la d’un TOC résistant associé à une dépression sévère.
B. Millet, N. Jaafari / Annales Médico Psychologiques 162 (2004) 411–417 3.2. Stimulation magnétique transcranienne
Les deux techniques chirurgicales les plus utilisées sont la capsulotomie et la cingulotomie. La capsulotomie auraitmontré des résultats probants dans 46 à 61 % des cas avec Il s’agit d’une technique nouvelle, qui consiste en une un effet organique postopératoire transitoire. La cinguloto- application non invasive d’un champ magnétique pulsé, répé- mie, où le cortex cingulaire est thermolésé, apporte des titif, localisé à la surface de la tête pour induire la dépolari- résultats moins satisfaisants avec 23 à 56 % de résultats sation des neurones corticaux. Dans le traitement du TOC, positifs mais des effets post-opératoires qui seraient moins deux études contradictoires existent dans la littérature.
marqués En France, le Comité national d’éthique a L’une, réalisée par Greenberg et al. rapporte une donné un avis défavorable à toute reprise de psychochirurgie diminution des compulsions huit heures après une courte lésionnelle, y compris chez les sujets souffrant de TOC série de stimulations à haute fréquence (20 HZ) en préfron- tale droite. L’autre, réalisée par Alonso et al. est uneétude double insu, comparant des patients recevant des 4.2. Neurochirurgie fonctionnelle
stimulations à basse fréquence (1 HZ) en préfrontal droit àun groupe témoin. Ils concluent à l’inefficacité de la rTMS à Les techniques de stimulation cérébrale profonde (SCP) basse fréquence chez les patients souffrant d’un TOC. Ce- développées depuis environ dix ans dans la maladie de pendant, on sait que la constitution d’un groupe de témoins Parkinson sont depuis quelques années explorées dans dans la rTMS est un problème réel, car le patient participe de d’autres pathologies entraînant des mouvements anormaux.
façon active au cours de la séance, et quelle que soit la Depuis deux ans, certaines équipes s’intéressent à cette position de la bobine, le patient reçoit une quantité plus ou approche dans le domaine des TOC sévères ou résistants.
moins grande de charge On ne peut donc pas parler Des données préliminaires ont été présentées : des résultats d’un groupe de témoins ne recevant pas de traitement.
favorables ont été rapportés par Gabriels et al. qui ontstimulé à haute fréquence de façon bilatérale le bras anté-rieur de la capsule interne. Sur trois patients opérés, deuxrapportaient un bénéfice, avec chez une patiente la sensation 4. LES TECHNIQUES CHIRURGICALES
d’être délivrée des obsessions et de l’anxiété au moment dela mise en route de la stimulation. Cette amélioration per- 4.1. Psychochirurgie lésionnelle
sistait dans le temps avec un recul de plus de 32 mois pourles trois cas. Sturm et al. (données non publiées) ont rap- Certains patients ne répondent pas aux thérapeutiques porté l’effet bénéfique de la stimulation électrique à haute classiques utilisées seules ou en association. Dans ce cas, on fréquence du noyau accumbens à droite chez quatre patients est face à des TOC graves nommés « TOC malins » par TOC. Enfin, deux patients opérés par stimulation bilatérale Mindus, qui a été un des premiers au Karolinska Hospital à du noyau sous-thalamique pour une maladie de Parkinson développer cette approche thérapeutique dans le TOC. Les ont noté une amélioration notable d’un TOC qui préexistait indications de neurochirurgie sont rappelés dans le Les contre-indications de la neurochirurgie com- En France, la SCP dans le TOC fait l’objet d’une approche prennent un syndrome organique, un trouble délirant, l’abus méthodologique très minutieuse, regroupant plusieurs équi- d’alcool ou de drogue, une personnalité pathologique du pes françaises (consortium STOC) cherchant à trouver la groupe A selon le DSM-IV, notamment une personnalité de meilleure cible, les meilleures techniques opératoires, ainsi que les patients les plus susceptibles de bénéficier de cette Tableau 4
technique. Aucun résultat n’a jusqu’à maintenant été publié.
Indications de psychochirurgie dans le TOC • Critères diagnostiques du TOC existant depuis au moins cinq ans.
Souffrance suffisante attestée par scores cliniques et scores de fonc- 5. ÉVALUATION DU TOC, DE SA SÉVÉRITÉ
tionnement social (Y-BOCS > 25 ; EGF < 50) ; ET DE L’EFFICACITÉ THÉRAPEUTIQUE
• Les traitements utilisés habituellement seuls ou en association pen-dant au moins cinq ans sont restés sans effet ou bien ont été arrêtés enraison de leurs effets indésirables intolérables ; Les progrès récents réalisés dans le domaine de la com- • Dans le cas d’un trouble comorbide associé, ce trouble doit avoir été préhension du TOC, sur le plan clinique thérapeutique et même physiopathologique, conduisent les cliniciens à affiner • Le pronostic de l’évolution du trouble doit être considéré comme leur évaluation clinique par des outils appropriés, permet- tant de quantifier l’intensité du TOC mais aussi son reten- tissement sur le plan social, scolaire, professionnel ou fami- • Accord et information du patient reçus pour l’évaluation pré- opératoire et la réhabilitation postopératoire.
L’échelle la plus utilisée est l’échelle d’obsession compul- EGF, Échelle de fonctionnement général ; YBOCS, Yale Brown ObsessiveCompulsive Scale) sion de la YBOCS (Yale Brown Obsessive Compulsive Scale) B. Millet, N. Jaafari / Annales Médico Psychologiques 162 (2004) 411–417 Cette échelle a été traduite et adaptée en français Tableau 5b
par Mollard et al. et revalidée par Bouvard et al. Elle Les différents stades de TOC selon le degré de non-réponse aux traite-ments (d’après Pallanti et al.) permet d’évaluer les différents caractères de la symptoma-tologie obsessionnelle et compulsive. Cette échelle étudie la de Description
durée des obsessions, l’effort que fournit le patient pour non-réponse
I
IRSS ou la thérapie cognitivocomportementale lutter contre ses idées obsédantes, le contrôle qu’il a sur IRSS et la thérapie cognitivocomportementale elles, la gêne sociale et l’anxiété qu’il éprouve en présence de Deux IRSS et la thérapie cognitivocomporte- ses idées obsédantes ou de ses compulsions. On considère qu’une réduction de 30 % à la YBOCS est un critère d’effi- Trois IRSS et la thérapie cognitivocomporte- cacité suffisant pour parler d’effet thérapeutique dans le Trois IRSS (incluant la clomipramine) et la théra-pie cognitivocomportementale Comme pour la dépression, ces dernières années ont vu Trois IRSS (incluant une augmentation de la clo- s’affiner les notions de réponses thérapeutiques, de rechute, de rémission ou de TOC résistant. Cette question dans le TOC est d’autant plus importante que le retour à un état Trois IRSS (incluant la clomipramine) et la théra- clinique de base normale comme avant le TOC reste un pie cognitivocomportementale, psychoéduca-tion et autres médicaments (benzodiazépine, événement rare. Pallanti et al. ont proposé récemment thymorégulateur, neuroleptique, psychostimu- certaines définitions afin de distinguer différents stades de la maladie s’étendant de la guérison jusqu’au TOC résistant Trois IRSS (incluant la clomipramine IV) et la thérapie cognitivocomportementale et la psy-choéducation Trois IRSS (incluant la clomipramine) et la théra-pie cognitivocomportementale et la psychoédu- 6. CONCLUSION
cation et d’autres classes d’antidépresseurs(IMAO, NSRI) Même si les stratégies thérapeutiques dans le TOC ont beaucoup progressé, de nombreux patients ne s’avèrent que être pris en compte. Ce n’est qu’alors que des stratégies partiellement répondeurs. Pour des auteurs comme Insel, thérapeutiques appropriées aux formes sévères doivent être un TOC résistant est retrouvé dans 30 à 40 % des cas utilisées, en informant de façon claire le patient et en obte- Avant de porter ce diagnostic de « résistance », quelques nant son accord pour la prise en charge envisagée.
éléments méritent d’être recherchés comme une pathologiesomatique sous-jacente, une mauvaise observance théra-peutique (que l’on recherchera à l’aide de dosages plasmati- RÉFÉRENCES
ques), des posologies ou des durées de traitements prescritsinsuffisantes, l’absence d’adhésion à la thérapie comporte- Alonso P, Pujol J, Cardoner N, Benlloch L, Deus J, Menchon JM, et al.
mentale, une comorbidité associée (dépression, trouble de Right prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in la personnalité, phobie sociale, tics, etc.) et devront obsessive-compulsive disorder: a double-blind, placebo-controlledstudy. Am J Psychiatry 2001;158:1143–5.
Tableau 5a
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Prognostic significance of ischemicelectrocardiographic changes during vasodilatorstress testing in patients with normal SPECT imagesElizabeth Klodas, MD,a Todd D. Miller, MD,a Timothy F. Christian, MD,a David O. Hodge, MS,b and Raymond J. Gibbons, MDa Background. Patients with ischemic electrocardiographic (ECG) findings during exercise stress testing but normal perfusion images generall

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